2022更新-2019+NICE指南：大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理NG.1

2022更新—2019NICE指南：大于16岁人群卒中和短暂性脑缺血发作的诊断和初期管理（NG.128）目录02临床特征与风险评估01指南概述与更新背景03诊断流程与标准04急性期管理策略05初期管理与二级预防06实施与资源支持指南概述与更新背景01NICE指南核心内容简介超急性期管理重点指南强调卒中/TIA症状出现48小时内的快速识别与分诊，核心目标是实现再灌注治疗（如溶栓或血栓切除术），并标准化评估流程以缩短救治时间。影像学规范明确非增强CT用于疑似卒中患者的初步评估，而MRI（含扩散加权序列）优先用于TIA患者以检测缺血或出血病灶。二级预防前置确诊TIA后需在24小时内启动二级预防措施（如抗血小板治疗、血压控制），而非依赖传统ABCD2评分决定转诊优先级。2022年更新关键变化4影像学选择优化3抗血小板治疗强化2颈动脉狭窄标准细化1TIA评估流程简化调整TIA患者影像学路径，避免常规CT检查，仅在临床怀疑其他疾病时使用，MRI成为首选以明确缺血范围。补充说明颈动脉成像报告需明确采用NASCET或ECST标准测量狭窄程度，并区分50%-99%（NASCET）与<70%（ECST）的手术适应症差异。新增对疑似TIA患者立即给予阿司匹林300mg/d的推荐（除非禁忌），并强调二级预防需同步启动。删除ABCD2评分系统对TIA紧急转诊的指导作用，改为所有疑似TIA患者均需24小时内接受专科评估。适用人群与范围界定目标人群明确适用于≥16岁的急性缺血性/出血性卒中及TIA患者，覆盖急诊、卒中单元、神经科等多场景管理。不涉及慢性期康复或终末期姑息治疗，聚焦超急性期（48小时内）至急性初期的干预。强调急诊科、卒中专科病房及全科医生的协同作用，确保患者直接转入卒中单元接受多学科团队评估。排除范围多学科协作临床特征与风险评估02卒中典型症状识别非典型症状的鉴别挑战部分患者可能仅表现为意识障碍、癫痫发作或头痛，需通过影像学排除其他病因（如代谢性脑病、颅内感染等）。神经系统定位症状突发单侧面部或肢体无力/麻木提示大脑半球缺血；言语障碍（失语或构音障碍）常见于左侧大脑中动脉供血区受累；视野缺损或眩晕可能反映后循环缺血，需结合其他体征综合判断。FAST评估工具的核心价值采用面部（Face）、手臂（Arm）、言语（Speech）和时间（Time）四要素快速筛查卒中，敏感性高达82%-89%，是院前识别卒中的黄金标准，尤其适用于非专业人员的初步判断。时间窗的临床意义与卒中的关键区别症状持续>1小时但<24小时且影像学无梗死灶者仍属TIA范畴，但此类患者后续卒中风险显著升高，需更积极干预。TIA症状完全可逆，但两者病因相似（如动脉粥样硬化、心源性栓塞），因此TIA是卒中预警信号，需同等重视二级预防。TIA是由局灶性脑缺血导致的短暂性神经功能缺损，症状持续通常<1小时，且无急性梗死证据。其本质是“未造成梗死的卒中”，需视为紧急医疗事件处理。短暂性脑缺血发作（TIA）定义NICE指南明确反对使用ABCD2评分（基于年龄、血压、临床特征、症状持续时间及糖尿病）作为TIA患者转诊或治疗优先级依据，因其对高危患者（如大动脉狭窄）的预测价值不足。研究显示，即使ABCD2评分低（0-3分），仍有约5%患者在7天内发生卒中，故所有疑似TIA患者均需24小时内接受专科评估。ABCD2评分的局限性MRI-DWI的核心作用：专科评估中，弥散加权成像（DWI）可检出约30%临床诊断TIA患者的急性缺血灶，此类患者90天内卒中风险高达7%-10%，需强化抗栓治疗。血管评估的必要性：颈动脉超声/CTA/MRA发现大动脉狭窄≥50%的患者，需在2周内评估血运重建（如颈动脉内膜切除术）以降低卒中风险。影像学驱动的风险分层急性期风险分层工具诊断流程与标准03初步评估与鉴别诊断非卒中症状排除需与低血糖、偏头痛、癫痫发作、功能性神经障碍等非卒中病因进行鉴别，通过病史采集和神经系统检查排除类似表现的其他疾病。临床分型判断根据症状特点和持续时间区分缺血性卒中、出血性卒中和TIA，特别注意TIA患者需在24小时内接受专科评估以启动二级预防。FAST工具应用使用FAST（面部下垂、手臂无力、言语障碍、时间紧迫）等标准化工具进行快速筛查，立即启动卒中路径，优先转运至具备溶栓/取栓能力的卒中中心，避免延误再灌注治疗时间窗。030201影像学检查规范平扫CT优先急诊首选头颅平扫CT以快速鉴别缺血性与出血性卒中，必须在患者到达后立即完成，确保不延误溶栓或取栓决策。血管评估必要性对疑似大血管闭塞的缺血性卒中患者，需紧急进行CTA或MRA检查，明确血管病变位置和程度，为血管内治疗提供依据。多模态MRI限制虽然MRI弥散加权成像（DWI）对早期缺血改变敏感，但不应因等待MRI结果而延迟再灌注治疗，仅在临床不确定时作为辅助手段。影像随访策略对出血性卒中患者需在发病后24-48小时复查CT监测血肿扩大，缺血性卒中患者在血管内治疗后需评估再通情况。实验室检测要求特殊检测指征对年轻卒中患者或不明原因卒中需考虑血栓形成倾向筛查、自身免疫抗体检测等，但不应延误再灌注治疗实施。心脏评估相关所有患者需完成心电图和肌钙蛋白检测，筛查房颤或心肌梗死等心源性栓塞危险因素。基础血液检测必须包括全血细胞计数、凝血功能、电解质、肾功能和血糖检测，排除代谢异常或血液系统疾病导致的类似症状。急性期管理策略04使用FAST等工具筛查疑似卒中/TIA患者，立即启动卒中路径，优先转运至具备溶栓/取栓能力的卒中中心，避免延误再灌注治疗时间窗。快速识别与分诊符合条件者需在时间窗内（如缺血性卒中4.5小时内）启动静脉溶栓（阿替普酶），大血管闭塞者考虑机械取栓，需多学科团队协作评估禁忌证与获益风险。再灌注治疗急诊首选头颅平扫CT以鉴别缺血性与出血性卒中；缺血性卒中需同步完成CTA/MRA评估大血管闭塞，MRIDWI可辅助诊断但不可延迟再灌注治疗决策。影像学评估疑似TIA患者需在症状出现24小时内完成专科评估（包括MRI扩散加权成像），无需依赖ABCD2评分决定转诊优先级，直接启动二级预防。TIA专科评估紧急干预措施01020304抗血小板与抗凝治疗急性期抗血小板抗凝禁忌处理疑似TIA患者立即给予阿替匹林300mg/日（无禁忌证时），确诊后过渡至长期二级预防方案（如氯吡格雷联合阿司匹林短期双抗）。心源性卒中抗凝房颤相关卒中患者需在急性期后（通常2周）启动抗凝治疗（如DOACs或华法林），平衡出血与再栓塞风险。对出血风险高的患者，需个体化评估抗凝时机，必要时采用左心耳封堵等替代方案。症状发作6小时内且收缩压150-220mmHg者考虑快速降压（目标收缩压<140mmHg），超过6小时或收缩压>220mmHg者需逐案评估。避免急性期过度降压，除非合并高血压急症（如收缩压>220mmHg），需缓慢调控至基线水平。维持血糖4-11mmol/L，1型糖尿病患者需静脉胰岛素治疗，避免高血糖加重脑损伤或低血糖诱发缺血。仅当血氧饱和度<95%时给予辅助氧疗，深色皮肤患者需注意血氧监测误差风险，避免非缺氧患者常规吸氧。血压与血糖控制脑出血降压策略缺血性卒中血压管理血糖调控目标氧疗指征初期管理与二级预防05在卒中或TIA发生后48小时内启动个体化康复计划，包括肢体功能训练、吞咽评估及语言治疗，以最大限度减少残疾并促进神经功能恢复。重点针对运动障碍、平衡失调及日常生活活动能力进行干预。短期康复计划早期康复介入由神经科医生、康复师、护士和社会工作者组成团队，定期评估患者功能状态并调整康复目标。需特别关注抑郁和认知障碍的筛查与心理支持。多学科团队协作出院前制定过渡计划，提供家庭康复指导（如居家安全改造建议）和社区康复资源转介，确保康复连续性。家庭与社区衔接长期药物治疗方案抗血小板治疗缺血性卒中/TIA患者若无禁忌证，首选阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗（短期），后转为单药长期维持；心源性栓塞患者需抗凝（如DOACs或华法林）。01血脂控制高强度他汀类药物（如阿托伐他汀40-80mg）用于降低LDL-C至<1.8mmol/L，若耐受性差可阶梯式调整剂量。血压管理所有患者需定期监测血压，目标值通常为<140/90mmHg（脑出血患者个体化调整）。ACEI/ARB类降压药优先考虑，兼顾肾脏保护。02糖尿病患者需强化血糖管理（HbA1c目标≤7%），避免低血糖事件，胰岛素治疗需个体化方案。0403血糖调控生活方式调整建议戒烟干预提供结构化戒烟计划（如尼古丁替代疗法+行为辅导），强调戒烟可降低50%以上卒中复发风险。推荐地中海饮食模式，增加蔬果、全谷物及鱼类摄入，限制盐（<6g/日）、饱和脂肪及加工食品。根据功能状态制定渐进式运动方案（如每周150分钟中等强度有氧运动），瘫痪患者需辅助器械训练。饮食优化体力活动实施与资源支持06将NICE指南推荐的快速识别、影像学评估及再灌注治疗流程整合至急诊和卒中单元的标准化操作协议中，确保各环节无缝衔接，减少决策延迟。标准化流程嵌入临床路径整合方法多学科协作强化信息化工具支持建立神经科、放射科、急诊科和康复团队的实时沟通机制，通过定期联合培训和模拟演练提升团队对时间窗敏感治疗的执行效率。开发电子化卒中管理模板，集成FAST评分工具、影像学检查优先级提示和溶栓/取栓适应症自动筛查功能，辅助临床决策。设计图文并茂的快速参考卡，重点突出FAST（面瘫、手臂无力、言语障碍、时间）症状和“时间就是大脑”的急救理念。提供生活方式调整（如戒烟、控血压）和抗血小板/抗凝药物使用的详细说明，附带用药记录表和复诊提醒工具。为患者及家属提供易懂、多语言的宣教资料，涵盖卒中/TIA的早期症状识别、紧急处理步骤及二级预防措施，以提升治疗依从性和自我管理能力。症状识别手册通过动画或短视频展示溶栓/取栓治疗过程，解释时间窗的重要性，减轻患者对侵入性操作的恐惧感。治疗流程可视化长期预防指南患者教育材料推荐关键绩效指标（KPI）跟踪设立溶栓DNT（入院至给药时间）≤60分钟、取栓DPT（入院至穿刺时间）≤90分钟的核心指标，通