结缔组织病相关间质性肺病诊疗专家共识（2025年版）

结缔组织病相关间质性肺病诊疗专家共识（2025年版）前言结缔组织病相关间质性肺病（connectivetissuedisease‑associatedinterstitiallungdisease，CTD‑ILD）是各类系统性结缔组织病累及肺间质、肺泡、肺血管及细支气管引发的炎症性、纤维化性肺疾病，是风湿免疫病最常见、最凶险的内脏并发症，也是结缔组织病患者首位死亡原因。本病涵盖系统性硬化症、类风湿关节炎、特发性炎症性肌病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等多种基础疾病继发的肺间质损害，具有异质性强、隐匿起病、进展多变、急性加重致死率高、个体预后差异大的核心临床特征。国内既往CTD‑ILD诊疗存在多学科协同不足、筛查时机滞后、影像分型不规范、炎症与纤维化分层干预模糊、抗纤维化与免疫抑制方案混用混乱、急性加重识别滞后、随访体系缺失等突出问题。多数患者早期无明显呼吸道症状，仅表现为基础结缔组织病活动征象，极易漏诊早期间质损伤；部分患者过度依赖单纯免疫抑制治疗，忽视不可逆肺纤维化进程，导致肺功能持续衰退、反复急性加重，远期预后极差。2020—2024年国内外相继发布多部CTD‑ILD相关指南与研究成果，2025年欧洲呼吸学会（ERS）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布首部跨学科CTD‑ILD循证指南，更新了筛查、分型、分层治疗、抗纤维化用药、生物制剂应用及全程管理标准。结合我国风湿免疫、呼吸、影像、重症、康复多学科临床实践现状，中华医学会风湿病学分会、中华医学会呼吸病学分会、中国间质性肺疾病联盟联合组织全国多学科专家，基于GRADE证据分级体系，整合最新循证医学证据与国内真实世界诊疗经验，修订完善形成《结缔组织病相关间质性肺病诊疗专家共识（2025年版）》。本共识重点优化高危人群规范化筛查、影像‑病理临床分型、病情活动与进展风险分层、免疫抑制与抗纤维化联合策略、急性加重救治流程、生物制剂精准应用、多学科协同机制、长期随访与康复管理八大核心模块，构建“早筛查、精分型、分层治、控炎症、抗纤维化、防加重、全程管”的全链条规范化诊疗体系，适配各级医院风湿免疫科、呼吸科、重症医学科、康复科临床实操需求，与国内呼吸疾病、风湿疾病指南体例统一、成套配套，旨在全面提升我国CTD‑ILD同质化、精准化、个体化诊疗水平，降低急性加重发生率与病死率，延缓肺功能衰退，改善患者远期生存质量。1疾病定义、病因机制与流行病学特征1.1核心定义CTD‑ILD是由系统性自身免疫性结缔组织病引发的继发性间质性肺疾病，以肺间质慢性炎症浸润、肺泡结构破坏、细胞外基质异常沉积、肺纤维化重塑为核心病理改变，可伴随小气道病变、肺血管病变、胸膜病变。区别于特发性间质性肺病，本病存在明确自身免疫病因，病情进展与基础结缔组织病活动度、免疫紊乱程度、纤维化进展速度密切相关，兼具自身免疫炎症损伤与肺间质纤维化双重病理特征。1.2病因与发病机制CTD‑ILD发病是遗传易感、自身免疫紊乱、环境诱因、炎症级联反应、纤维化重塑多因素共同作用的结果。基础结缔组织病引发全身自身免疫异常，自身抗体、炎症细胞、细胞因子浸润肺间质与肺泡壁，诱发急性、亚急性炎症损伤；持续慢性炎症刺激激活肺成纤维细胞，导致胶原大量沉积、肺泡结构破坏、肺间质纤维化，逐步形成不可逆肺结构损伤。疾病进程分为两大阶段：早期以可逆性免疫炎症损伤为主，及时干预可完全控制、逆转病变；中晚期以不可逆纤维化重塑为主，单纯免疫抑制疗效有限，需联合抗纤维化治疗延缓进展。部分患者可在稳定期突发免疫激活或诱因刺激，引发急性加重，出现快速肺功能恶化、呼吸衰竭，短期病死率极高。1.3不同CTD亚型ILD发病特征系统性硬化症（SSc）‑ILD：ILD发生率最高、纤维化进展最快，是SSc首要致死并发症，以非特异性间质性肺炎（NSIP）为主要影像分型，隐匿起病、持续进展。特发性炎症性肌病（IIM）‑ILD：尤其是抗合成酶综合征，ILD发生率高、急性加重风险大，病情凶险，可快速进展为呼吸衰竭。类风湿关节炎（RA）‑ILD：多见于长期吸烟、高龄、病程长患者，寻常型间质性肺炎（UIP）占比偏高，纤维化顽固、预后较差。干燥综合征（SjD）‑ILD：起病隐匿、症状轻微，多为亚临床间质损伤，进展缓慢，易长期漏诊。系统性红斑狼疮（SLE）‑ILD：发生率相对偏低，多合并胸腔积液、肺泡出血，急性炎症表现突出，纤维化进展相对缓慢。混合性结缔组织病（MCTD）‑ILD：发生率高，影像表型多样，兼具炎症与纤维化特征，病情波动较大。1.4流行病学特征我国CTD‑ILD整体患病率逐年升高，约30%～40%的系统性硬化症、25%～35%的炎症性肌病、15%～25%的类风湿关节炎患者会继发不同程度ILD。本病中青年、中老年多发，无明显性别偏向，男性吸烟患者纤维化进展风险显著升高。未经规范治疗患者5年生存率显著下降，急性加重期病死率超50%，是目前风湿免疫病领域重点防控的重症并发症。2临床表现、高危人群与早期预警指征2.1典型临床表现CTD‑ILD临床表现呈渐进性、隐匿性发展，早期可无任何呼吸道症状，仅在影像学筛查时发现间质异常。随病情进展逐步出现核心症状：慢性持续性干咳、活动后气短、胸闷乏力、运动耐量进行性下降；晚期出现静息呼吸困难、发绀、杵状指、低氧血症，最终进展为呼吸衰竭、肺源性心脏病。肺部体征以双肺底吸气末爆裂音（Velcro啰音）为特征性表现，是早期体格检查核心识别要点。同时可伴随基础结缔组织病的皮肤、关节、肌肉、黏膜、肾脏、血液系统受累表现，全身症状可见低热、乏力、体重下降、夜间盗汗等。2.2不典型临床表现老年患者、长期激素维持治疗患者可无明显咳嗽、气短，仅表现为活动耐量轻微下降、精神乏力；干燥综合征相关ILD多为亚临床病变，症状极轻微；部分患者以急性加重为首发表现，无慢性病程，直接出现快速呼吸衰竭，临床误诊、漏诊风险极高。2.32025版高危筛查人群（强推荐）所有确诊结缔组织病患者，符合以下任一条件需终身定期开展ILD专项筛查（1A）：1.系统性硬化症、抗合成酶综合征、炎症性肌病、混合性结缔组织病所有确诊患者；2.类风湿关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮病程≥2年、病情反复活动患者；3.长期吸烟、高龄、男性、合并肺部基础疾病的CTD患者；4.不明原因活动耐量下降、慢性干咳、反复胸闷、低氧血症患者；5.炎症指标持续升高、自身抗体高滴度阳性、病情控制不佳的CTD患者。2.4病情进展与急性加重预警指征出现以下任一表现提示病情进展或急性加重高危，需立即住院评估干预：1.1～3个月内活动耐量显著下降、气短干咳加重；2.近6个月肺功能FVC、DLCO下降≥10%；3.胸部HRCT提示间质浸润、纤维化范围较前明显扩大；4.不明原因发热、低氧血症进行性加重；5.排除感染后炎症指标持续升高。3标准化诊断体系与分型规范（2025核心优化）本共识建立临床基础评估+影像学分型+肺功能评估+血清学指标+病理补充的多维度精准诊断体系，统一CTD‑ILD分型标准、进展性纤维化判定标准，杜绝既往诊断模糊、分型混乱、评估不规范的临床问题。3.1基础临床评估全面评估基础结缔组织病类型、病程、活动度、治疗史、吸烟史、环境暴露史、合并症；完善体格检查，重点识别双肺爆裂音、杵状指、发绀等体征；动态监测呼吸道症状变化，为分层诊断、分层治疗提供基础依据。3.2血清学与实验室评估常规完善血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、肌酶、自身抗体谱、抗合成酶抗体、抗拓扑异构酶抗体等专项抗体检测，明确基础CTD类型与活动度；监测乳酸脱氢酶、涎液化糖链抗原（KL‑6）、基质金属蛋白酶等肺损伤纤维化标志物，辅助判断间质炎症活动与纤维化进展程度。3.3胸部高分辨率CT（HRCT）分型规范（核心诊断依据）HRCT是CTD‑ILD分型、病情评估、随访监测的金标准，2025版统一四大影像分型标准：3.3.1非特异性间质性肺炎（NSIP）最常见分型，以双肺对称性、中下肺野为主的磨玻璃影、网格影，病变均匀、牵拉支气管扩张少见，蜂窝肺改变轻微，炎症可逆性相对较好，多见于SSc、MCTD、IIM相关ILD。3.3.2寻常型间质性肺炎（UIP）以双肺基底段、胸膜下为主的网格影、蜂窝肺、牵拉性支扩，结构破坏不可逆，纤维化顽固、进展快、预后差，多见于类风湿关节炎相关ILD。3.3.3机化性肺炎（OP）以斑片状实变影、游走性浸润影为特征，对激素治疗敏感，可逆性强，预后相对良好。3.3.4弥漫性肺泡损伤（DAD）多见于急性加重期，双肺弥漫磨玻璃影、实变影，快速进展为呼吸衰竭，病情危重、病死率高。3.4肺功能评估规范所有确诊及疑似患者常规完善肺通气+弥散功能检查，典型表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低。核心监测指标：用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLCO）。明确进展性纤维化判定标准：12个月内FVC相对下降≥10%，或FVC下降5%～10%伴随DLCO显著下降、影像纤维化进展，即可判定为进展性纤维化性CTD‑ILD。3.5病理评估适用范围经临床、影像、肺功能评估仍无法明确分型、疑似合并其他肺部疾病、治疗效果不佳的疑难病例，可在充分评估风险后行支气管镜肺活检或经皮肺穿刺活检，明确病理类型，指导个体化方案制定，不推荐所有患者常规穿刺活检。3.6分层诊断标准3.6.1确诊病例明确结缔组织病病史，结合典型呼吸道症状、双肺特征性HRCT间质改变、肺功能限制性通气/弥散障碍，排除感染、药物、环境、肿瘤等继发性间质损伤，可确诊。3.6.2亚临床病例无任何呼吸道症状，体格检查无异常，仅HRCT提示轻微间质改变，肺功能正常或仅轻度弥散下降，为早期亚临床ILD，需密切随访干预。3.6.3进展性纤维化病例符合进展性纤维化判定标准，影像提示纤维化持续加重、肺功能进行性下降，无论症状轻重，均按重症高危病例管理。3.7鉴别诊断重点鉴别病毒性肺炎、真菌性肺炎、药物性肺损伤、放射性肺炎、特发性间质性肺病、肺泡蛋白沉积症、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。结合基础病史、血清学抗体、影像特征、病原学检测、治疗反应可精准区分。4总体治疗原则与分层干预策略（2025重点更新）2025版共识明确CTD‑ILD核心治疗原则：控免疫炎症、阻纤维化进展、防急性加重、保肺功能、治基础病、管合并症，摒弃单一激素免疫抑制模式，根据炎症活动度、纤维化程度、进展风险分层施治，实现“炎症期重免疫、纤维化期重抗纤、进展期联合干预”的精准治疗。4.1分层治疗总体框架亚临床轻症：无需强化免疫抑制，定期随访、生活干预、基础病管控，高危患者预防性抗纤干预。炎症活动期：以糖皮质激素+免疫抑制剂为核心，快速控制自身免疫炎症，逆转可逆性间质损伤。纤维化稳定期：以抗纤维化药物为主，小剂量激素维持，严控炎症复发，延缓肺功能衰退。进展性纤维化期：免疫抑制联合抗纤维化药物双通道治疗，必要时加用生物制剂，阻断纤维化持续进展。急性加重期：强化激素冲击、呼吸支持、抗感染、器官保护、对症救治，降低短期病死率。4.2基础治疗与通用管理所有患者终身严格戒烟，规避粉尘、刺激性气体、雾霾暴露，预防呼吸道感染；规范接种流感、肺炎疫苗（活动期、免疫抑制冲击期暂缓）；均衡营养、适度肺康复训练、避免劳累；全程管控高血压、糖尿病、骨质疏松等激素相关并发症；动态监测血氧、肺功能、影像变化。5药物规范化治疗方案5.1糖皮质激素治疗规范激素是控制CTD‑ILD免疫炎症的基础药物，适用于炎症活动、磨玻璃浸润为主、病变可逆的患者，不适用于单纯晚期蜂窝肺、静止纤维化病灶。遵循早期足量、快速控制、缓慢减量、长期维持原则，杜绝大剂量长期滥用、快速骤停。轻症活动期予中小剂量激素；中重度活动期予足量激素；急性加重期可酌情激素冲击治疗；纤维化稳定期逐步减量至最小维持剂量，同时全程防控感染、骨质疏松、血糖异常、胃肠道损伤等不良反应。5.2传统免疫抑制剂应用指征用于激素依赖、激素无效、病情反复活动、需激素减量维持的患者，联合激素协同控制自身免疫炎症，减少激素用量。吗替麦考酚酯：一线优选，安全性高、耐受性好，适用于多数CTD‑ILD维持治疗，有效抑制间质炎症、延缓病情进展。环磷酰胺：用于中重度活动、急性加重高危、难治性病例，短期冲击治疗，严格把控疗程与剂量，监测骨髓、肝肾功能。钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）：优先用于抗合成酶综合征、肌病相关ILD，抗炎效果确切。甲氨蝶呤、来氟米特：主要用于类风湿关节炎合并ILD患者，兼顾关节与肺部病变管控。5.3抗纤维化药物规范应用（2025重点扩容）针对进展性纤维化、网格影、蜂窝肺、肺功能持续下降患者，尽早启动抗纤维化治疗，无论基础CTD类型，只要符合进展性纤维化标准，均推荐长期规范用药（1B）。5.3.1尼达尼布多靶点酪氨酸激酶抑制剂，广谱抗纤维化、抗炎，可显著延缓各类CTD‑ILD患者肺功能下降速度，降低急性加重风险，适用于所有进展性纤维化性CTD‑ILD，为2025版一线首选抗纤药物。5.3.2吡非尼酮抑制成纤维细胞增殖、减少胶原沉积，抗炎抗纤效果明确，优先用于类风湿关节炎UIP型ILD、轻中度纤维化患者，耐受性良好。抗纤维化药物可与激素、免疫抑制剂安全联用，实现“抗炎+抗纤”双通道干预，是目前中晚期CTD‑ILD标准化治疗方案。5.4生物制剂精准应用规范（2025更新）对于传统免疫抑制剂联合激素治疗效果不佳、病情反复、进展性纤维化高危患者，尽早启动生物制剂治疗，实现精准靶向免疫调控。利妥昔单抗：推荐用于炎症性肌病、抗合成酶综合征、难治性SSc‑ILD，可有效控制难治性免疫炎症、减少急性加重频次（1B）。托珠单抗：IL‑6受体拮抗剂，适用于全身炎症活动明显、血沉、CRP持续升高的活动性CTD‑ILD。严格把控生物制剂用药指征，用药前筛查感染、结核、病毒，用药期间监测血常规、炎症指标、肺部影像，严控感染风险。5.5抗感染治疗原则CTD‑ILD患者长期使用激素、免疫抑制剂，免疫力低下，极易合并细菌、真菌、病毒感染，而感染是急性加重的首要诱因。稳定期不推荐预防性使用抗生素；出现发热、咳痰增多、影像新发浸润影时，优先完善病原学检测，精准抗感染治疗，杜绝经验性滥用广谱抗生素；高度警惕肺孢子菌、真菌等机会性感染，高危患者可规范预防性抗真菌干预。6急性加重期救治规范CTD‑ILD急性加重定义为：短期内呼吸道症状快速恶化、低氧血症加重，影像出现新发弥漫性肺泡损伤，排除感染、心衰、肺栓塞等诱因，是临床最危重的急症，需立即启动重症救治流程。6.1核心救治原则快速控制免疫风暴、纠正低氧血症、阻断肺泡损伤、防控继发感染、维持内环境稳定、保护多器官功能。6.2具体救治方案1.强化糖皮质激素冲击治疗，快速抑制急性免疫炎症与肺损伤；2.重症患者联合环磷酰胺、利妥昔单抗强化免疫抑制；3.尽早启动抗纤维化药物，阻断急性纤维化重塑；4.阶梯式呼吸支持：鼻导管吸氧、高流量氧疗、无创通气、有创通气，必要时联合俯卧位通气；5.全覆盖精准抗感染，预防机会性感染；6.液体管理、营养支持、脏器保护、血栓预防，维持内环境稳定；7.极危重患者可评估体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。7中医辨证论治（2025优化版）CTD‑ILD属中医“肺痹”“肺痿”范畴，核心病机为正气亏虚、痹阻肺络、痰瘀互结、日久成痿，本虚标实、虚实夹杂。早期以邪实为主，痰浊、瘀血、痹阻肺络；中晚期以本虚为主，肺脾肾气虚、阴虚，络脉瘀阻、纤维化固结。遵循“祛邪通络、益气养阴、化痰逐瘀、扶正固本”的原则分期论治。7.1早期活动期（痰瘀痹肺证）主症：咳嗽、胸闷、活动后气短、乏力，舌暗苔腻。治法：宣肺化痰、活血通络、祛邪开痹。推荐对应中成药及汤剂辨证干预，辅助控制炎症、改善症状。7.2中期迁延期（气阴两虚、痰瘀互结证）主症：干咳少痰、气短乏力、口干盗汗、活动耐量下降。治法：益气养阴、化痰逐瘀、标本兼顾。中西医联合干预，减少西药不良反应，稳定病情。7.3晚期纤维化期（肺肾亏虚、络脉瘀阻证）主症：静息气短、喘息、神疲乏力、反复外感。治法：补肺益肾、活血通络、固本培元。重点改善体能、提升免疫力、减少急性加重，改善生活质量。8多学科协同、随访与康复管理8.1多学科诊疗模式CTD‑ILD为跨学科疾病，需建立风湿免疫科、呼吸与危重症医学科、影像科、检验科、重症医学科、康复科、中医科多学科协同机制，实现精准诊断、分层治疗、急性加重救治、长期康复、并发症管控一体化管理。8.2分层随访周期（2025规范）亚临床、稳定轻症患者：每6～12个月随访1次，复查肺功能、胸部HRCT、炎症指标。中重度、常规治疗患者：每3个月随访1次，动态监测肺功能、影像、药物不良反应。进展性纤维化、急性加重恢复期：每1～2个月密集随访，及时调整治疗方案，严控复发。8.3肺康复与长期管理所有稳定期患者需长期坚持个体化肺康复训练，包括呼吸训练、耐力训练、氧疗、营养干预、心理疏导；规避一切感染诱因，规范基础结缔组织病全程管控，杜绝病情反复活动，最大限度保护残余肺功能。8.4预后评估预后核心影响因素为影像分型、纤维化进展速度、肺功能损伤程度、急性加重频次、基础CTD控制水平。UIP型、反复急性加重、基线肺功能极差患者预后较差；早期筛查、规范分层治疗、全程管控的患者可长期稳定，生存期显著提升。92025版核心专家推荐意见（20条）推荐1（1A）：所有系统性硬化症、炎症性肌病、混合性结缔组织病患者需常规开展ILD基线筛查与年度随访，实现早期亚临床病变识别。推荐2（1A）：类风湿关节炎、干燥综合征、狼疮高危患者定期行胸部HRCT及肺功能筛查，杜绝漏诊早期间质损伤。推荐3（1B）：以HRCT影像分型、肺功能变化、炎症活动度作为CTD‑ILD分层治疗的核心依据。推荐4（1B）：12个月内FVC下降≥10%即可判定为进展性纤维化，需立即启动抗纤维化治疗。推荐5（1A）：活动性炎症为主的CTD‑ILD，首选糖皮质激素联合吗替麦考酚酯一线治疗。推荐6（1B）：抗合成酶综合征、肌病相关ILD优先选用钙调磷酸酶抑制剂或利妥昔单抗干预。推荐7（1A）：所有进展性纤维化CTD‑ILD，无论基础病种，均推荐尼达尼布或吡非尼酮规范抗纤维化治疗。推荐8（1B）：炎症合并纤维化混合病变患者，采用“免疫抑制+抗纤维化”双通道联合治疗。推荐9（1B）：传统方案难治、反复活动的CTD‑ILD，尽早启用利妥昔单抗、托珠单抗等生物制剂。推荐10（1A）：严格管控激素与免疫抑制剂用药疗程，全程防控感染、骨质疏松、血糖异常等并发症。推荐11（1B）：CTD‑ILD急性加重需立即启动重症救治流程，强化免疫抑制+呼吸支持+抗感染综合干预。推荐12（1A）：感染是急