医学经验录·医案

医学经验录·医案一例慢性胃脘痛（肝胃不和，兼有脾虚）诊疗纪实与反思病例资料患者基本情况：张某，女，年近五旬，职员。初诊日期：某年秋。主诉：胃脘部胀痛反复发作三载有余，近月因情绪波动及饮食不慎加重。现病史：患者素有胃脘不适，每于情绪不畅或饮食稍有不当便发胃脘胀痛，曾于西医检查，诊断为“慢性胃炎”，服用胃黏膜保护剂及促动力药后症状可暂时缓解，但易反复。近月因工作压力较大，情志不遂，加之进食生冷油腻后，胃脘胀痛加剧，呈持续性，伴胁肋胀闷，嗳气频作，嘈杂泛酸，纳食减少，食后胀甚，神疲乏力，大便时而溏薄，小便调。既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术、外伤史。四诊资料：*望诊：面色略萎黄，精神尚可。舌质淡红，苔薄白略腻。*闻诊：语声如常，时有嗳气之声。*问诊：胃脘胀痛，胁肋胀闷，嗳气，泛酸，纳差，神疲，便溏。口不渴，或有口淡。*切诊：脉弦细，胃脘部按之柔软，稍有不适，但无明显压痛。辨证分析与诊断辨证思路：患者以胃脘胀痛为主症，病位在胃。胀痛连及胁肋，嗳气频作，情绪波动诱发加重，此乃肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降之象，故见脉弦。纳食减少，食后胀甚，神疲乏力，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉细，此为脾气虚弱，运化失健之征。综合脉证，病属本虚标实，本为脾气虚弱，标为肝气犯胃，胃失和降。中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，兼有脾虚）西医诊断：慢性胃炎（复发期）治法与处方治则：疏肝理气，健脾和胃。方药：柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减。处方：柴胡一钱半白芍三钱枳壳二钱香附二钱川芎一钱党参三钱白术三钱茯苓三钱陈皮二钱半夏二钱砂仁一钱（后下）炙甘草一钱生姜三片大枣三枚（擘）用法：每日一剂，水煎两次，早晚分服，温服。七剂。医嘱：1.调畅情志，避免忧思恼怒。2.饮食宜清淡、易消化，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品，规律进食，勿过饱过饥。3.注意腹部保暖。复诊经过与病情变化二诊（七日后）：患者胃脘胀痛明显减轻，胁肋胀闷及嗳气亦缓，纳食稍有增加。仍感神疲乏力，大便偶溏。舌质淡红，苔白略腻，脉弦细较前和缓。分析：肝气渐舒，胃气得和，故胀痛嗳气减轻。然脾气虚弱未复，运化仍弱。调整：守前方，去川芎（恐其辛散耗气），加炒扁豆三钱、炒薏苡仁四钱，以增强健脾渗湿止泻之力。续服七剂，用法同前。三诊（又七日后）：胃脘胀痛基本消失，偶有轻微不适，食后已无明显胀感，精神转佳，大便趋于正常。舌淡红，苔薄白，脉细缓。分析：肝气得疏，脾胃功能渐复。调整：上方去枳壳，减柴胡为一钱，加炒谷芽、炒麦芽各三钱，以健脾开胃，巩固疗效。再服七剂。四诊（半月后随访）：诸症悉平，纳眠俱佳，二便调畅。嘱其注意饮食情志调摄，可间断服用香砂养胃丸或参苓白术散以善其后，防止复发。按语与体会本例患者病程较长，反复发作，其核心病机在于肝胃不和与脾气虚弱并存。初诊时，肝气郁结为主要矛盾，故以柴胡疏肝散疏肝理气为主，辅以香砂六君子汤健脾和胃。方中柴胡、白芍、枳壳、香附疏肝解郁，行气止痛；党参、白术、茯苓、甘草健脾益气；陈皮、半夏、砂仁理气和胃，化湿止泻；生姜、大枣调和脾胃。二诊时，肝气郁结之标证缓解，脾气虚弱之本证仍在，故调整方药，加强健脾渗湿之品。三诊时，病情已基本稳定，则进一步减少疏肝之品，增加健脾开胃、顾护正气之药，以图巩固。体会：1.审证求因，标本兼顾：胃脘痛病因多端，本案抓住“肝”、“脾”、“胃”三脏功能失调之关键，既有肝气犯胃之标实，又有脾气虚弱之本虚，故治疗需疏肝与健脾并举，标本兼顾，方能取效。2.动态观察，随证加减：疾病是动态变化的过程，治疗亦当随之调整。初则重疏肝，继则增健脾，终则以巩固脾胃功能为主，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。3.重视调护，防治复发：脾胃病“三分治，七分养”。除药物治疗外，对患者进行情志疏导和饮食生活指导，对预防复发至关重要。此案虽为常见