2026年慢性病健康管理工作计划

2026年慢性病健康管理工作计划一、工作目标（一）核心量化指标1.高血压、糖尿病患者管理人数分别达到1.2亿人和3800万人，管理率稳定在70%以上，规范管理率提升至65%，血压、血糖控制率分别达到50%、45%。2.40岁以上人群慢阻肺筛查覆盖率达到40%，确诊患者规范管理率不低于60%，肺功能检测率达到80%。3.高危人群脑卒中、冠心病风险评估覆盖率达到50%，干预依从性提升至70%，发病率较2023年下降3%。4.癌症早诊早治项目覆盖全国80%以上县（市、区），重点癌种（肺癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌）早诊率达到60%以上。5.居民慢性病核心知识知晓率达到70%，18岁以上居民经常参加体育锻炼人数比例达到38.5%，成人吸烟率下降至23.3%，人均每日食盐摄入量降至4.7克以下。6.基层医疗机构慢性病相关诊疗量占比提升至65%，每万常住人口配备至少2.5名公共卫生医师、1.2名慢性病管理专职人员。（二）体系建设目标1.构建“国家级-省级-市级-县级-基层”五级慢性病防控协同网络，县域内形成“疾控机构统筹指导、医院专科技术支撑、基层机构落地管理”的分工协作机制，跨部门信息互通率达到90%以上。2.建成全国统一的慢性病健康管理信息平台，实现患者健康档案、诊疗记录、用药信息、随访数据跨机构、跨区域实时共享，数据准确率不低于98%。3.完善慢性病医防融合服务标准，至少推出20项慢性病居家管理适宜技术，覆盖80%以上常见慢性病的全周期管理场景。二、重点工作任务（一）慢性病风险人群早筛与干预1.扩大重点人群筛查覆盖范围以35岁以上常住人口为核心筛查群体，由基层医疗机构结合国家基本公共卫生服务项目，每年为辖区内居民提供1次免费慢性病风险初筛，内容包括身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂、肺功能检测、肿瘤标志物筛查等。针对40岁以上吸烟人群、有慢阻肺家族史人群每年开展1次慢阻肺专项筛查；针对有高血压、糖尿病、心脑血管疾病家族史人群每半年开展1次风险指标复测；针对35-64岁女性每2年开展1次免费乳腺癌、宫颈癌筛查。2026年计划投入筛查专项经费28亿元，优先向中西部欠发达地区、革命老区、边疆民族地区倾斜，确保上述地区筛查覆盖率不低于全国平均水平的85%。建立筛查质量控制体系，每个地级市设置至少1个筛查质量控制中心，每季度对辖区内筛查机构的采样、检测、报告出具全流程进行抽查，筛查结果准确率需达到95%以上，对不合格筛查机构责令限期整改，整改后仍不达标者取消筛查资质。2.高危人群精准分类干预依托国家慢性病风险评估模型，对筛查发现的高血压前期、空腹血糖受损、血脂异常、超重肥胖、吸烟酗酒等高危人群，按照风险等级分为红、黄、蓝三类管理：红色风险（10年内心脑血管疾病发病风险≥10%、合并3项及以上危险因素）由县级医疗机构专科医生制定个性化干预方案，基层慢性病管理团队每月随访1次；黄色风险（合并2项危险因素）由基层医生制定干预计划，每2个月随访1次；蓝色风险（合并1项危险因素）通过健康管理APP推送个性化健康指导，每季度开展1次线上随访。2026年计划完成至少2000万高危人群的分类干预，为每位高危人群建立电子风险档案，动态记录干预措施落实情况、指标变化情况，干预有效率（危险因素至少1项得到改善且无新增危险因素）不低于75%。针对肥胖高危人群推广体医融合干预服务，联合体育部门在全国1000个县（市、区）设立体医融合指导站，为肥胖人群提供免费运动处方制定、健身指导服务，2026年计划覆盖至少500万肥胖人群，体重控制达标率达到40%以上。（二）慢性病患者规范化全周期管理1.常见慢性病标准化管理修订《国家高血压、糖尿病分级诊疗服务技术方案》《慢阻肺患者基层管理规范》《脑卒中后遗症家庭康复指南》等12项慢性病管理标准，统一不同级别医疗机构的管理流程、随访内容、考核指标。针对确诊的高血压、糖尿病患者，基层医疗机构严格按照“每季度至少1次面对面随访、每年1次免费健康体检”的要求开展管理，对血压、血糖连续2次随访不达标的患者，及时转诊至上级医院调整治疗方案，病情稳定后转回基层持续管理。推进“三高共管”（高血压、高血糖、高血脂）服务模式，2026年在全国所有县域实现“三高共管”服务覆盖，为合并多种代谢类疾病的患者提供“一次就诊、多项评估、统一处方、联合管理”的一体化服务，“三高”患者综合管理率达到60%以上，综合控制率达到35%以上。针对冠心病、脑卒中后遗症患者，建立“医院-社区-家庭”康复衔接机制，三级医院专科医生为出院患者制定个性化康复方案，基层康复医师每周上门开展1次康复指导，2026年计划覆盖至少800万心脑血管疾病后遗症患者，生活自理能力提升率达到55%以上。2.特殊慢性病群体精细化服务针对65岁以上老年慢性病患者，结合老年健康服务项目，每年开展1次综合功能评估，重点评估认知功能、运动能力、营养状态、用药安全等内容，为合并多种疾病、多重用药的老年人开展用药精简服务，减少不合理用药风险，2026年老年慢性病患者规范管理率达到70%以上，多重用药不合理比例下降至10%以下。针对农村地区、易地搬迁安置区慢性病患者，组织二级以上医院医务人员定期下沉巡诊，每两个月至少开展1次上门送医送药服务，打通慢性病取药“最后一公里”，确保农村地区慢性病患者常用药物可及率达到95%以上。针对残疾人、失能半失能慢性病患者，将慢性病随访、用药指导、康复护理纳入长期护理保险服务范围，提供每月不少于4次的上门护理服务，2026年覆盖至少300万失能慢性病患者。3.慢性病用药保障优化扩大慢性病门诊保障范围，将至少20种新增慢性病常用药物纳入医保门诊慢特病报销目录，统一全国门诊慢特病病种认定标准，实现至少30个慢特病病种的门诊费用跨省直接结算。基层医疗机构可配备使用省级集中采购中选的慢性病药物，慢性病患者最长可开具12周的长期处方，减少患者取药频次。建立慢性病药物短缺预警机制，对临床常用、替代性低的慢性病药物实施动态监测，出现短缺时及时启动应急储备供应，2026年慢性病常用药物供应充足率达到99%以上。推动“互联网+慢性病药品配送”服务，支持患者通过线上问诊开具处方，由药品配送企业配送到家，2026年实现所有县域至少有1家机构提供慢性病药品配送服务。（三）慢性病健康科普与危险因素源头防控1.全人群健康科普精准传播组建国家级慢性病健康科普专家库，吸纳至少500名副高以上职称的慢性病防控、临床、营养、运动等领域专家，每年开发至少50套标准化科普课件、100条科普短视频、20种科普宣传材料，内容涵盖慢性病预防、合理用药、康复护理等多个维度，所有科普内容经专家委员会审核后通过官方渠道统一发布，确保科普内容科学性、权威性。开展“慢性病科普进万家”系列活动，结合世界高血压日、世界糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周等节点，组织专家进社区、进学校、进企业、进乡村开展科普讲座，2026年计划开展线下科普活动不少于10万场次，覆盖人群不少于1亿人次。针对青少年、上班族、老年人等不同群体的认知特点，开发差异化科普内容：面向青少年重点传播健康饮食、科学运动、控烟限酒知识，面向上班族重点传播压力管理、久坐危害、定期体检知识，面向老年人重点传播慢性病识别、合理用药、防跌倒知识。推动科普内容融入短视频平台、社交平台、广播电视等传播渠道，2026年官方科普内容全网播放量不低于50亿次，居民慢性病核心知识知晓率较2023年提升10个百分点。2.重点危险因素综合防控深入推进控烟行动，加大公共场所控烟执法力度，2026年实现所有室内公共场所、公共交通工具、室内工作场所全面无烟，无烟党政机关、无烟学校、无烟医疗机构覆盖率达到100%。在全国所有地级市开设戒烟门诊，为吸烟者提供免费戒烟咨询、尼古丁替代治疗指导，2026年计划完成至少100万吸烟者的戒烟干预，戒烟成功率达到30%以上。持续推进减盐、减油、减糖“三减”行动，督促食品生产企业落实预包装食品营养标签标识要求，2026年实现所有预包装食品醒目标注盐、油、糖含量。在学校、企业、养老院等集体供餐单位配备营养指导员，推广健康餐谱，集体供餐单位人均盐、油、糖摄入量较2023年下降10%。推进全民健身场地设施建设，2026年实现社区15分钟健身圈全覆盖，每个社区至少配备1名社会体育指导员，为居民提供免费健身指导服务。加强环境危险因素防控，推进大气污染、饮用水污染、土壤污染治理，降低环境污染导致的慢性病发病风险。2026年全国PM2.5平均浓度较2023年下降5%，饮用水水质达标率保持在98%以上，居民住宅室内甲醛等污染物检测合格率达到90%以上。（四）慢性病防控体系与能力建设1.医防融合服务体系完善明确各级机构慢性病防控职责：国家级疾控机构负责制定全国慢性病防控政策、标准、技术方案，开展国家级监测和质量控制；省级疾控机构负责落实国家政策，制定本地区防控方案，开展省级培训和质量控制；市级、县级疾控机构负责辖区内慢性病防控工作的统筹协调、技术指导、数据汇总分析；二级以上医疗机构负责慢性病患者的诊疗、疑难病例救治，为基层提供技术支持，落实慢性病患者报告制度；基层医疗机构负责辖区内慢性病筛查、随访管理、健康科普等落地服务。建立医防融合绩效考核机制，将二级以上医疗机构对基层的技术指导人次、下转患者人数、慢性病患者报告率纳入医院绩效考核，将基层慢性病管理率、规范管理率、控制率纳入基层医疗机构绩效考核，考核结果与财政补助、医务人员薪酬挂钩。2026年县域内慢性病患者双向转诊通道覆盖率达到100%，上转、下转患者人次较2023年增长50%。2.专业队伍能力提升实施慢性病管理人才培养计划，2026年计划开展国家级慢性病防控培训不少于20场次，培训省级、市级骨干人员不少于2000人；省级开展培训不少于100场次，培训县级、基层骨干人员不少于2万人次；县级开展培训不少于500场次，实现所有基层慢性病管理工作人员每年培训时长不少于40学时。推广慢性病管理师职业资格认证制度，2026年计划完成至少10万名基层慢性病管理工作人员的资格认证，认证合格人员方可独立开展慢性病随访管理服务。落实基层医务人员薪酬待遇倾斜政策，慢性病管理工作人员的薪酬水平不低于基层医疗机构同等条件临床医务人员薪酬水平的1.1倍，对考核优秀的慢性病管理团队给予额外绩效奖励，充分调动人员积极性。3.信息化支撑体系建设升级全国慢性病健康管理信息平台，对接国家基本公共卫生服务系统、医疗机构电子病历系统、医保结算系统，实现慢性病患者筛查、诊断、治疗、随访、报销全流程数据自动采集、互联互通，减少基层人员手工填报工作量。2026年平台覆盖所有县级疾控机构、二级以上医疗机构、90%以上基层医疗机构，患者数据更新延迟不超过24小时。推广“互联网+慢性病管理”服务，支持医疗机构通过互联网平台为慢性病患者提供在线复诊、线上随访、健康咨询、用药指导等服务，服务费用纳入医保报销范围。为60%以上的慢性病患者配备可穿戴健康监测设备，设备自动采集的血压、血糖、心率等数据同步上传至信息平台，基层医生可实时查看患者指标变化，出现异常及时干预。2026年互联网慢性病管理服务覆盖至少5000万患者，患者管理依从性较传统管理模式提升20%。（五）慢性病监测与评估体系优化1.监测网络扩面提质完善慢性病及危险因素监测体系，在原有31个国家级监测点的基础上，新增200个省级监测点，覆盖全国所有地级市，每年开展1次人群慢性病危险因素、慢性病发病、死亡情况抽样调查，样本量不少于100万人，监测数据代表性达到95%以上。建立慢性病发病报告制度，要求所有医疗机构确诊的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢阻肺等慢性病患者，需在确诊后7个工作日内通过信息平台上报至属地疾控机构，2026年慢性病患者报告率达到90%以上，漏报率控制在5%以下。完善死因监测网络，实现所有县级及以上医疗机构死亡病例网络直报，2026年死因监测数据准确率达到98%以上，慢性病死因占比统计误差不超过1%。2.动态评估与政策调整建立慢性病防控工作季度评估、年度考核机制，每季度对各地慢性病管理率、规范管理率、控制率等核心指标进行监测预警，对指标低于全国平均水平的地区进行通报，督促及时整改。每年组织国家级专家组对各地慢性病防控工作开展现场考核，考核结果作为国家慢性病防控相关经费分配、省级卫生健康工作考核的重要依据。每年开展全国慢性病防控效果评估，分析发病趋势、危险因素变化、政策落实效果，动态调整下一年度慢性病防控政策、工作重点、指标要求，确保防控措施精准适配慢性病流行形势变化。2026年完成第五次全国慢性病流行病学调查，形成《中国慢性病流行状况与防控白皮书》，为后续五年慢性病防控工作提供数据支撑。三、保障措施（一）组织保障各级卫生健康部门牵头成立慢性病防控工作领导小组，将慢性病健康管理工作纳入政府民生实事项目，建立卫生健康、发改、财政、医保、体育、教育、宣传等多部门协作机制，每季度召开1次部门联席会议，协调解决慢性病防控工作中的难点问题。明确各部门职责：卫生健康部门负责统筹推进各项工作任务落实，财政部门负责经费保障，医保部门负责落实慢性病医保报销政策，体育部门负责全民健身场地建设和运动指导，教育部门负责学生群体慢性病防控知识普及，宣传部门负责协调媒体开展健康科普。（二）经费保障20