2026年医保保障基金使用监督管理条例知识标准培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识标准培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》（2026修订版）的适用范围不包含下列哪类基金？（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险基金2.根据2026修订版条例要求，医疗保障行政部门应当每年至少组织（）次定点医药机构的全覆盖现场监督检查？A.1B.2C.3D.43.定点医药机构存在骗取医疗保障基金行为的，医疗保障行政部门应当责令退回骗取的基金，并处（）的罚款？A.骗取金额1倍以上3倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.骗取金额3倍以上6倍以下D.骗取金额5倍以上10倍以下4.参保人员首次将本人的医保凭证交由他人冒名使用骗取医保待遇，未造成重大基金损失的，医疗保障行政部门可暂停其（）医疗费用联网结算？A.1个月至3个月B.3个月至12个月C.6个月至18个月D.12个月至24个月5.定点零售药店存在串换药品、耗材骗取医保基金的一般违规行为，首要处罚措施不包含（）？A.责令改正B.退回骗取的医保基金C.吊销相关执业许可证D.约谈法定代表人6.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医保基金收支、结余、收益等运行情况，法定公示周期为（）？A.每月B.每季度C.每半年D.每年7.任何单位和个人有权举报医保基金违法违规行为，经查实符合奖励条件的，单次奖励金额最高不超过（）？A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元8.下列哪种情形下，医疗保障行政部门不会直接解除定点医药机构的定点服务协议？（）A.连续2年定点服务绩效考核不合格B.虚构医药服务累计骗取基金超过10万元C.为非定点医药机构提供医保费用结算通道D.内部医保管理制度混乱未按要求完成首次整改9.医疗保障基金使用监督管理的第一责任人为（）？A.属地医疗保障行政部门主要负责人B.定点医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人C.属地医疗保障经办机构主要负责人D.参保人员本人10.2026修订版条例新增智能监控强制对接要求，定点医药机构应当在纳入定点后（）内完成医保智能监控系统的对接改造，实现诊疗、结算数据实时上传？A.30日B.60日C.90日D.180日11.参保人员利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益骗取基金的，医疗保障行政部门责令改正，并处（）的罚款？A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额1倍以上3倍以下C.骗取金额2倍以上5倍以下D.骗取金额3倍以上6倍以下12.医疗保障行政部门开展监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当主动出示行政执法证件？A.1B.2C.3D.413.定点医药机构应当按照规定妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、耗材出入库记录等与基金使用相关的资料，法定保存期限不得少于（）？A.10年B.15年C.20年D.30年14.下列主体中不属于医保基金社会监督法定主体的是（）？A.新闻媒体B.医药卫生行业协会C.参保人员D.定点医药机构采购部门15.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的定点服务协议法定有效期一般为（），减少机构续签行政成本？A.1年B.2年C.3年D.5年16.定点医疗机构开展诊疗服务过程中，不得串换的医保支付项目不包含（）？A.医保目录内药品B.医保目录内诊疗项目C.医保目录内医用耗材D.普通病房床位费17.跨省异地就医骗取医保基金的案件，原则上由（）的医疗保障行政部门负责牵头查处？A.参保地B.就医地C.两地协商确定D.国家医疗保障局指定18.医疗保障行政部门作出的监督检查结果公示期不得少于（）个工作日，接受社会监督？A.3B.5C.7D.1019.定点医药机构拒不配合医疗保障行政部门开展监督检查的，由医疗保障行政部门责令改正，处（）的罚款？A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下20.下列行为中不属于医疗保障经办机构违法违规行为的是（）？A.未按照规定及时拨付医保基金B.克扣或者拒不支付符合条件的医保基金C.未按照规定与定点医药机构结算费用D.对查实的举报骗取基金人员发放奖励二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026修订版《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监管范畴内的医疗保障基金包含（）？A.基本医疗保险基金B.医疗救助基金C.生育保险基金D.公务员医疗补助资金E.大病保险资金2.定点医药机构及其工作人员提供医药服务过程中不得实施下列哪些违规行为？（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施E.为参保人员转卖药品、接受返现等非法利益提供便利3.参保人员实施下列哪些行为属于骗取医保待遇的违法违规行为？（）A.将本人的医保凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用待遇享受机会转卖药品、接受返现或者其他非法利益D.委托近亲属持本人医保凭证代配慢性病药品E.伪造、变造医学文书、会计凭证等资料骗取基金4.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以依法采取的措施包含（）？A.进入定点医药机构、涉嫌违法违规场所开展现场检查B.询问有关单位和个人，要求其对调查事项作出说明、提供证明材料C.查阅、复制与医保基金使用相关的医疗服务、财务、数据等资料D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存E.查询涉嫌骗取基金单位和个人的银行账户，依法冻结涉案资金5.定点医药机构出现下列哪些情形时，医疗保障行政部门可以约谈其法定代表人、主要负责人或者实际控制人？（）A.医保基金使用风险等级被评定为高风险B.连续3个月被举报投诉2次及以上C.日常监督检查发现问题较多且整改不到位D.未按规定建立内部医保基金使用管理制度E.医保费用结算数据出现异常波动且无合理解释6.2026修订版条例完善的医保基金多元监管方式包含（）？A.跨部门联合监管B.信用分级分类监管C.全流程智能监控D.“双随机、一公开”监管E.跨省异地就医协同监管7.医保基金违法违规行为举报奖励的申领条件包含（）？A.举报情况经查证属实，已经造成基金损失或者避免了基金损失B.举报内容事先未被医疗保障行政部门掌握C.举报人提供可供核实的真实身份信息D.举报人不属于医疗保障系统在职工作人员E.举报内容与查实的违法违规事实直接相关8.医疗保障经办机构对定点医药机构开展绩效考核的核心内容包含（）？A.医保基金使用合规性情况B.医疗服务质量情况C.参保人员满意度情况D.内部医保管理制度建设及执行情况E.历史违法违规行为及整改情况9.下列行为属于医保基金严重违法失信行为，应当纳入失信联合惩戒对象名单的有（）？A.骗取医保基金金额累计达到5万元以上B.2年内2次及以上实施骗取基金行为C.拒绝、阻碍监督检查造成严重后果D.主动退回骗取的基金且完成全面整改E.首次冒名使用医保凭证骗取金额不足1000元10.2026修订版条例明确的医保基金使用监督管理基本原则包含（）？A.坚持中国共产党的领导B.坚持以人民健康为中心C.坚持合法、安全、公开、便民D.坚持监管与服务相统一E.坚持政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合11.定点零售药店实施下列哪些行为属于骗取医保基金的违法违规行为？（）A.为参保人员套取现金或者刷医保卡购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品B.为非定点、暂停定点服务的零售药店提供医保费用结算通道C.串换药品、耗材，将非医保支付范围的费用纳入医保结算D.按照规定为行动不便的参保人员代配慢性病药品E.未按规定核验医保凭证，造成冒名购药骗取基金12.医疗保障行政部门作出行政处罚决定前，应当告知当事人的法定内容包含（）？A.拟作出的行政处罚内容及事实、理由、依据B.当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证的权利C.行政处罚的履行方式和期限D.申请行政复议、提起行政诉讼的途径和期限E.作出行政处罚决定的行政机关负责人姓名13.医疗保障基金监督检查执法人员存在下列哪些情形应当依法回避？（）A.是本案当事人或者当事人的近亲属B.本人或者其近亲属与本案有利害关系C.与本案当事人有其他关系可能影响案件公正处理D.曾经查处过该当事人的其他医保违法违规案件E.曾经在该定点医药机构任职，离职不满3年14.医保基金监管经费纳入本级人民政府财政预算，保障下列哪些工作的开展？（）A.监督检查执法设备购置B.监管执法人员业务培训C.举报奖励资金兑付D.医保智能监控系统建设运维E.跨区域监管协作经费15.定点医药机构对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以采取的法定救济途径有（）？A.向作出处罚决定的行政机关的上一级行政机关申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医疗保障经办机构申请调解D.向医药卫生行业协会投诉E.与医疗保障行政部门协商减免处罚三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.2026修订版《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于商业健康保险、职工医疗互助等资金的监督管理。（）2.定点医药机构的医保基金使用内部管理制度由医疗保障经办机构统一制定，机构只需按要求执行即可。（）3.参保人员因急症在非定点医疗机构就医发生的费用，符合医保支付范围的可以按照规定予以报销。（）4.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的第三方专业机构开展医保基金使用情况检查、稽核等辅助工作。（）5.定点医药机构骗取医保基金的，其法定代表人、主要负责人或者实际控制人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，情节严重的终身禁止。（）6.医疗保障经办机构可以根据定点医药机构的绩效考核结果，动态调整医保基金拨付进度和结算比例。（）7.举报人不愿意公开个人身份的，医疗保障行政部门应当为其保密，但不得领取举报奖励。（）8.定点医疗机构可以将属于医保基金支付范围的费用转为患者自费，以此降低次均费用考核指标。（）9.跨省异地就医的医保基金监管信息由参保地和就医地医疗保障行政部门共享，监管结果互认。（）10.医疗保障行政部门工作人员泄露监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私和个人信息的，依法给予处分，构成犯罪的追究刑事责任。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.根据2026修订版《医疗保障基金使用监督管理条例》，简述定点医药机构在医保基金使用过程中应当履行的法定义务。2.简述医疗保障行政部门对骗取医保基金的定点医药机构可以采取的法定处罚措施。3.简述2026修订版条例相比旧版在医保基金监管方面作出的三项核心调整。五、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例背景：2026年3月，某市医疗保障局通过医保智能监控系统筛查发现，辖区内A私立骨科医院2026年1-2月住院人次同比增长321%，次均住院费用同比增长178%，其中87%的住院患者为60岁以上城乡居民医保参保人员，病历记录均为膝关节置换手术。执法人员调取该医院耗材采购记录发现，同期该医院采购的膝关节假体数量仅为手术登记量的29%，且有14名登记住院患者的户籍地址为同一村庄，电话回访时14名患者均称未在该医院做过相关手术，仅在该医院免费领取过鸡蛋和米面。经进一步核实，该医院通过虚构住院信息、伪造手术记录、串换高值耗材等方式，累计骗取医保基金132万元。请结合条例规定回答以下问题：（1）该医院的行为违反了条例的哪些规定？（2）医疗保障行政部门应当对该医院作出哪些处罚？（3）该医院的相关责任人应当承担哪些法律责任？2.案例背景：2026年5月，某区医疗保障局接到群众举报，称辖区内B定点零售药店存在刷医保卡售卖米面油、化妆品等非医疗物品的行为。执法人员现场检查发现，该药店收银区域摆放有大米、食用油、面膜、洗发水等非医疗商品，后台销售数据显示2026年1-4月，该药店累计将28.3万元的非医疗物品串换成医保目录内的感冒类、慢性病类药品进行医保结算，骗取医保基金。该药店负责人辩称上述商品是给高积分参保人员的赠品，未对外售卖，但无法提供积分兑换制度、积分记录、赠品领取记录等证明材料。请结合条例规定回答以下问题：（1）该药店的行为是否属于骗取医保基金的行为？请说明理由。（2）医疗保障行政部门应当对该药店作出哪些处罚？（3）对使用医保卡购买上述非医疗物品的参保人员应当如何处理？————以下为参考答案————一、单项选择题答案1.D2.B3.D4.B5.C6.C7.D8.D9.B10.C11.C12.B13.D14.D15.C16.D17.B18.C19.C20.D二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCE4.ABCDE5.ABCDE6.ABCDE7.ABCE8.ABCDE9.ABC10.ABCDE11.ABCE12.ABD13.ABCE14.ABCDE15.AB三、判断题答案1.×2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题参考答案1.定点医药机构应当履行的法定义务包括：（1）协议履行义务：依法签订并严格履行定点服务协议，按照诊疗规范为参保人员提供合理、必要的医药服务，不得损害参保人员合法权益；（2）内部管理义务：建立健全本单位医保基金使用内部管理制度，配备专门的医保管理机构和专职人员，定期开展内部自查自纠；（3）资料保管义务：按照规定妥善保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和耗材出入库记录等资料，保存期限不少于30年；（4）数据上传义务：及时、准确、完整上传医保结算相关数据，按要求完成智能监控系统对接，实现数据实时上传；（5）支付标准执行义务：严格执行医保药品、耗材、诊疗项目和服务设施支付标准，不得将非医保支付范围的费用违规纳入结算；（6）信息公示义务：在服务场所显著位置公示医保标识、报销政策、投诉举报电话，主动向参保人员提供费用明细清单，保障参保人员知情权；（7）配合检查义务：主动配合医疗保障行政部门、经办机构的稽核、检查，如实提供相关材料，不得隐瞒、谎报。2.对骗取医保基金的定点医药机构可以采取的处罚措施包括：（1）责令退回骗取的医疗保障基金；（2）处骗取金额5倍以上10倍以下的罚款；（3）责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；（4）骗取基金情节严重的，5年内不受理其定点医药机构申请；（5）对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，属于执业人员的，由有关主管部门依法吊销执业资格，5年内直至终身禁止从事定点医药机构管理活动；（6）将相关机构和人员纳入失信联合惩戒对象名单，实施跨部门联合惩戒；（7）违法行为构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。3.2026修订版条例的三项核心调整包括：（1）加大违法违规处罚力度：将骗取基金的罚款倍数从原来的2倍以上5倍以下提高至5倍以上10倍以下，新增定点医药机构相关负责人终身从业禁止规定，提高违法成本；（2）完善监管机制：新增跨省异地就医协同监管、跨部门联合监管、信用分级分类监管机制，赋予医疗保障行政部门查询、冻结涉案银行账户的执法权限，提升监管效能；（3）强化主体责任：明确定点医药机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人为基金使用第一责任人，新增定点医药机构智能监控系统强制对接要求，延长相关资料保存期限至30年，压实机构内部管理责任。五、案例分析题参考答案1.（1）该医院的行为违反了2026修订版《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条的规定，具体包括：虚构医药服务项目，伪造、变造病历、手术记录、费用结算单据等资料骗取医保基金；串换高值医用耗材，将未实际使用的耗材违规纳入医保基金结算；虚构参保人员住院信息，为未实际接受服务的人员办理医保结算骗取基金。（2）医疗保障行政部门应当作出的处罚包括：责令该医院退回骗取的132万元医保基金；处骗取金额5倍以上10倍以下的罚款，即660万元至13