2026年医保违规行为风险防控试题及答案

2026年医保违规行为风险防控试题及答案1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当按照规定保管医疗保障相关资料，保管期限为A不少于1年B不少于3年C不少于5年D不少于10年参考答案：D2.定点医疗机构为降低次均费用、获取更多DRG/DIP结算结余，将一次完整住院诊疗过程拆分为多次住院办理结算的违规行为属于A挂床住院B分解住院C虚记费用D诱导住院参考答案：B3.下列属于参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出的违规行为是A用本人医保凭证实名就医购药B将本人医保凭证出借给非本人使用办理住院结算C按医嘱开展检查治疗D报销符合规定的异地就医医疗费用参考答案：B4.某定点零售药店将不属于医保支付范围的保健品、化妆品串换为医保目录内的处方药进行医保结算，该行为属于A虚开费用单据B串换药品、医疗器械、耗材和服务项目C诱导参保人员自费购买非医保商品D超范围经营参考答案：B5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过虚构医药服务骗取医保基金支出的，医疗保障行政部门可处骗取金额（）的罚款A1倍以上2倍以下B2倍以上5倍以下C5倍以上10倍以下D10倍以上参考答案：B6.在DRG/DIP付费方式下，医疗机构将低权重分组的病例调整为更高权重的分组编码，骗取额外医保结算资金的违规行为俗称A低码高编B分解收费C重复收费D空床结算参考答案：A7.医疗机构医保管理部门在日常风险防控中，对下列哪类科室应当列为最高优先级的风险排查对象A行政后勤科室B收费处C骨科、康复科、血液透析科D检验科参考答案：C8.下列关于参保人员异地就医的行为，属于违规的是A持本人医保凭证在参保地备案后异地就医直接结算B出借异地就医备案资质给他人，让他人使用自己的备案凭证就医结算C异地就医出院后回参保地手工报销符合规定的费用D按要求提供异地就医备案所需的居住或工作证明参考答案：B1.下列属于定点医疗机构明确禁止的医保违规行为的有A虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医保基金B为参保人员虚开发票，利用空处方套取医保基金C将应由个人自费负担的医疗费用串换为医保基金支付范围项目结算D为非定点医药机构或不属于医保支付范围的项目提供医保结算参考答案：ABCD2.当前DRG/DIP付费改革后，新出现的医保违规风险类型包括A低码高编、刻意高套分组骗取更高结算B刻意推诿重症患者，拒收高费用病例降低机构整体超支风险C减少必要诊疗项目，降低服务成本获取结算结余D分解住院，将一次住院拆分为多次结算获取更多结余参考答案：ABCD3.下列属于定点零售药店的医保违规行为的有A刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品等非医保商品B留存参保人员的实体医保卡或医保电子凭证套取医保基金C为参保人员提供医保卡兑现金、兑购物卡服务D按规定对参保人员核验身份后销售医保目录内药品参考答案：ABC4.医疗机构内部开展医保违规风险防控，应当落实的核心措施包括A建立医保费用事前审控制度，对超常规费用提前预警干预B建立每月医保违规内部排查机制，对重点科室重点监控C开展全员医保政策培训，提高临床一线医护人员合规意识D建立违规责任追究制度，对内部违规行为严肃处理参考答案：ABCD5.下列属于参保人员的医保违规行为的有A将本人的医保凭证出借给他人就医使用B重复享受医保待遇，伪造票据骗取医保报销C利用医保待遇购买药品后倒卖牟利D按照要求配合医保部门核查医疗行为参考答案：ABC6.2026年医保基金监管重点关注的违规风险领域包括A异地就医直接结算环节虚构费用、伪造票据骗保B集中带量采购中选药品耗材“假换药”，替换非中选产品套取差价骗保C康复、养老等机构诱导健康老人住院套取长期护理保险和医保基金D互联网+医保服务中虚假问诊、虚构处方套取基金参考答案：ABCD1.只要获得参保患者本人同意，医疗机构就可以将非医保支付范围的费用串换为医保项目结算，该行为不违规。参考答案：错误。解析：串换医保项目属于明确违反医保基金监管规定的行为，无论参保患者是否同意，都属于违规行为，医保基金不予支付，还会追究机构相应责任。2.挂床住院是指参保人员办理住院手续后，未实际在院接受规范诊疗，通过虚假住院套取医保基金的行为，属于医保明确禁止的违规行为。参考答案：正确。3.参保人员将本人医保凭证出借给他人使用，即使没有骗取医保基金，也属于违规行为，医保部门有权责令改正。参考答案：正确。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，禁止出借给他人使用，违反规定的由医疗保障行政部门责令改正。4.定点医药机构只要主动退还骗取的医保基金，就可以免除行政处罚。参考答案：错误。解析：主动退还骗取的医保基金属于可以从轻或者减轻行政处罚的情形，但并不免除行政处罚，情节严重的仍然需要处以罚款、暂停服务甚至解除定点协议。5.DIP付费下，医疗机构刻意减少住院患者必要的诊疗项目来降低成本，获取更多结算结余，这种行为不属于医保违规。参考答案：错误。解析：该行为属于侵害参保人员合法权益、违规套取医保基金的行为，已经违反医保规定，属于医保违规行为，医保部门有权依法查处。6.医药机构不存在主动骗保行为，因工作人员对医保政策不熟悉导致的违规结算，不需要承担任何责任。参考答案：错误。解析：定点医药机构负有对内部人员开展医保培训、规范医保结算的责任，因政策不熟悉导致的违规，仍需退回违规结算的医保基金，情节较轻的可从轻处罚，不能完全免除责任。某县域二级综合性医院，2025年10月到2026年3月期间，医保部门通过大数据监控发现该院骨科次均住院费用高出同级医院23%，住院人次同比上涨41%，随即组织现场核查。核查发现三项问题：第一，该院为了提升营收，通过村医介绍、发放免费体检券的方式，吸引112名仅患有轻度腰腿痛、不符合住院指征的中老年患者办理住院，住院期间仅开展简单理疗，多数患者每日在院时间不足1小时，累计套取医保基金27.8万元。第二，该院骨科开展脊柱手术时，将未中标、价格更高的非集中带量采购耗材替换中选耗材，费用按照中选耗材的价格进行医保结算，医院额外收取患者差价，累计多报销医保基金12.6万元。第三，该院DRG结算中，有36例骨科病例存在篡改诊断、添加不存在并发症的情况，将低权重病例调整为高权重分组，累计多结算医保基金21.3万元。结合上述案例，回答以下问题：1.该医院一共存在哪几类医保违规行为？2.根据现有规定，应当对该医院作出哪些处理？参考答案：1.该医院存在四类明确的医保违规行为：一是诱导住院，通过免费体检、村医返点等方式吸引不符合住院指征的参保人员住院，虚构住院服务套取医保基金；二是挂床住院，患者办理住院后并未实际接受规范住院诊疗，长期不在院，通过虚假住院套取基金；三是集中带量采购环节违规，替换中选耗材、串换项目套取医保基金，违反集中带量采购和医保管理规定；四是DRG付费下高套分组，通过篡改诊断、虚构并发症的方式低码高编，骗取更高额的医保结算资金。2.具体处理如下：第一，责令该院退回所有违规获取的医保基金，合计金额为61.7万元；第二，对该院处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，结合本案违法情节，可处3倍罚款，共计185.1万元；第三，责令该院暂停骨科