2026年医保违规自查整改要求试题及答案

2026年医保违规自查整改要求试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2026年医保违规自查整改的首要责任主体是（）A.定点医药机构医保管理部门B.定点医药机构法定代表人/主要负责人C.属地医保经办机构D.临床科室负责人答案：B2.DIP付费模式下，定点医疗机构自查的核心违规场景不包括（）A.高靠分组串换诊断B.低标准入院C.分解住院D.按实际诊疗项目收费答案：D3.以下属于职工医保个人账户共济使用违规行为的是（）A.用本人个人账户为父母支付糖尿病医保目录内药品费用B.用本人共济账户为子女支付医保目录内的流感疫苗费用C.用共济账户刷取医保目录内药品转卖套取现金D.用本人个人账户为配偶支付住院费用个人自付部分答案：C4.2026年医保自查工作要求，定点医药机构自查发现的违规基金，需在自查结束后（）个工作日内全额退回医保基金专户A.7B.15C.30D.60答案：B5.定点医药机构在医保部门飞行检查启动前主动自查并全额退回违规基金，且未造成恶劣影响的，可按照监管规定（）A.免于所有处理B.不予行政处罚，仅扣除年度医保考核分2分C.正常给予行政处罚D.解除医保服务协议答案：B6.以下属于重复收费违规行为的是（）A.对同一参保人同一天收取2次血常规检测费用，仅开展1次检测B.按照物价标准收取一级护理费用C.对住院参保人按日收取床位费D.按目录标准收取集采中选药品费用答案：A7.以下属于串换医保目录违规行为的是（）A.为参保人结算医保目录内的降压药B.将医保目录外的护肤品串换为医保目录内的感冒药刷卡结算C.为慢特病参保人结算目录内的对应病种药品D.按规定为参保人结算中医理疗项目费用答案：B8.2026年监管要求，定点医药机构自查发现欺诈骗保金额累计超过（）万元的，需主动向属地医保行政部门报送相关情况A.1B.3C.5D.10答案：B9.定点医疗机构医技科室医保违规自查的核心重点是（）A.核查是否存在虚构检查检验报告、虚记检查费用的行为B.核查药品采购价格C.核查参保人身份D.核查门诊处方开具规范答案：A10.医保违规自查整改闭环管理的最终环节是（）A.问题排查B.基金退回C.整改效果复核D.责任追究答案：C二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分）1.2026年定点医药机构医保违规自查的必查范围包括（）A.DRG/DIP付费违规问题B.职工医保个人账户使用违规问题C.集采药品耗材落地执行违规问题D.异地就医结算违规问题E.医疗服务项目收费违规问题答案：ABCDE2.自查发现违规问题后，定点医药机构存在以下哪些情形可申请从轻处理（）A.主动全额退回全部违规基金B.主动对内部违规责任人落实追责C.已建立同类问题长效防控制度D.违规行为未造成恶劣社会影响E.隐瞒部分违规问题未上报答案：ABCD3.以下属于医保违规行为的有（）A.为未实际住院的参保人虚记床位费、诊疗费B.将非定点合作机构的诊疗费用纳入本机构医保结算C.诱导参保人开展无关的检查检验项目，过度诊疗D.用医保基金支付非医保范围内的个人体检费用E.人证核验一致后为参保人结算医保费用答案：ABCD4.医保违规整改阶段，定点医药机构需建立的台账包括（）A.违规问题明细台账B.责任到人追责台账C.违规基金退回台账D.问题整改销号台账E.长效管控落实台账答案：ABCDE5.2026年针对自查不到位、隐瞒违规问题拒不整改的定点医药机构，可采取的处罚措施包括（）A.暂停医保结算资格3-6个月B.扣除年度医保考核分10分以上C.解除医保服务协议D.纳入医保失信联合惩戒名单E.按违规金额的2-5倍处以罚款答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.定点医疗机构为参保人持他人医保凭证就医结算，只要家属出具同意书就不属于违规行为。（）答案：×2.DRG付费模式下，临床医师为提高病例权重为参保人增加未确诊的并发症诊断，属于医保违规行为。（）答案：√3.参保人用本人职工医保个人账户为配偶支付医保目录内的降压药费用，属于医保违规行为。（）答案：×4.自查发现的违规基金只要全额退回，定点医药机构及相关责任人就无需承担任何责任。（）答案：×5.定点零售药店可以将医保目录内的药品串换成日用品、保健品给参保人刷医保卡结算。（）答案：×6.2026年医保监管要求，定点医药机构每季度至少开展1次全覆盖式医保违规自查。（）答案：√7.虚构参保人住院信息、伪造医疗文书套取医保基金的行为，属于欺诈骗保行为，涉嫌犯罪的需移送司法机关。（）答案：√8.集采中选药品可以按非中选价格申报医保结算，赚取差价。（）答案：×9.异地就医手工报销的票据无需核查真实性，即可直接办理结算报销。（）答案：×10.医保违规整改完成后，无需对相关工作人员开展医保政策培训，不会再出现同类问题。（）答案：×四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.简述2026年定点医疗机构医保违规自查的核心排查维度答案：①付费合规维度：重点排查DRG/DIP付费下高靠分组、虚增诊断、分解住院、低标准入院、超限住院等违规行为；②收费合规维度：排查重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目/药品耗材收费等问题；③基金使用维度：排查虚构医疗服务、虚记费用、盗刷冒用医保凭证、套取个人账户基金、将非医保费用纳入结算等行为；④政策执行维度：排查集采药品耗材落地执行、门诊共济保障政策落实、异地就医结算规范、慢特病资格认定及费用结算合规性等内容；⑤内部管理维度：排查医保岗位人员配置、医保制度落地、参保人身份核验、医疗文书书写规范等管理漏洞。2.2026年医保违规自查整改的“闭环管理”要求是什么？答案：①问题排查闭环：建立“科室自查+医保部门复核+第三方审计抽检”三级排查机制，确保违规问题排查覆盖率100%，无遗漏；②责任追溯闭环：对排查发现的违规问题逐一明确直接责任人、管理责任人，按照内部考核办法落实通报批评、绩效扣除、岗位调整等追责措施，涉及欺诈骗保的移送相关部门；③基金退回闭环：对查实的违规基金建立专属台账，在自查结束后15个工作日内全额退回医保基金专户，留存退回凭证备查；④整改落实闭环：针对每一项违规问题制定可落地的整改措施，明确整改时限，逐项销号管理，整改完成率需达到100%；⑤长效管控闭环：针对共性问题完善内部医保管理制度，每季度组织全员医保政策培训，建立常态化月度自查机制，每半年开展一次整改效果“回头看”，避免同类问题重复发生。3.哪些自查发现的违规情形可申请免予行政处罚？答案：需同时满足以下条件：①自查排查时间早于医保行政部门飞行检查、专项检查、举报线索核查启动时间；②违规行为未造成参保人员权益受损、未产生恶劣社会影响；③查实的违规基金在规定时限内全额退回医保基金专户；④主动向医保行政部门报送自查报告及全部违规问题台账，主动配合医保部门核查；⑤已完成内部追责及制度完善，同类问题整改到位。五、案例分析题（共1题，12分）案例：某三级公立医院2026年上半年自查发现，骨科共有12例DIP付费病例存在虚增膝关节退行性病变诊断的情况，涉及违规基金18.2万元；另外门诊收费处存在32笔重复收取门诊输液费的问题，涉及违规基金1260元。请结合2026年医保自查整改要求，说明该院的处置流程及整改要求。答案：处置流程：①第一时间组建专项整改工作组，由医院主要负责人任组长，医保科、骨科、财务科、纪检科共同参与，对上述两批违规问题逐一核实，确认违规事实、涉及金额、责任人员；②对18.326万元违规基金建立退回台账，在自查结束后15个工作日内全额退回属地医保基金专户，留存银行转账凭证；③责任追溯：对12例虚增诊断的主管医师分别给予扣除当月绩效20%、通报批评的处理，对骨科主任给予管理警示、扣除季度绩效10%的处理；对重复收费的收费员给予岗前医保规范培训、扣除当月绩效5%的处理，对门诊收费负责人给予通报批评；④形成完整的自查整改报告，连同问题台账、退回凭证、追责凭证一起报送属地医保行政部门，申请从轻处理。整改要求：①针对DIP分组违规问题：组织全院临床医师开展DIP付费规范专项培训，培训覆盖率100%，考核合格后方可上岗；上线医保智能审核系统，对出院诊断与病案首页、诊疗记录一致性进行事前拦截，杜