2026年医保政策院内落实培训试题及答案

2026年医保政策院内落实培训试题及答案一、单项选择题（共10题，每题3分）1.按照2026年国家医保局深化DRG/DIP支付方式改革的最新要求，定点医疗机构年底结余资金留用比例正确的是哪一项？A.结余留用比例不超过60%B.结余留用比例最高可达100%C.超支全部由医疗机构自行承担D.结余全部上缴医保基金2.2026年职工医保门诊共济保障机制深化落地后，我院对于门诊共济个人账户使用范围，合规的做法是？A.个人账户仅可支付职工本人门诊费用，不得用于家属B.个人账户可用于支付职工本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用C.个人账户可用于支付职工本人购买商业健康保险、美容整形项目的费用D.个人账户可提取现金用于个人日常生活消费3.根据2026年医保基金飞行检查新增的监管要求，定点医疗机构针对未纳入医保目录的新技术、新项目，正确的收费做法是？A.打包纳入收费项目后套用医保编码结算B.单独收费并明确告知患者自费，不纳入医保基金结算范围C.拆分到其他已纳入医保的项目中结算D.先记账，年底统一调整，不用提前告知患者4.2026年跨省异地就医直接结算全面推开后，我院针对未办理联网备案的异地就医患者，正确的做法是？A.直接拒绝患者就医，要求患者回参保地报销B.按照参保地要求为患者提供全额收费票据和相关材料，协助患者回参保地手工报销，不得推诿拒收C.强制要求患者办理自费结算，不提供报销材料D.套用本地参保患者信息办理医保结算5.根据2026年国家对医用耗材医保管理的最新要求，医疗机构采购冠脉支架、人工关节等集采耗材后，正确的做法是？A.可以额外向患者加收耗材配送费、服务费B.必须按集采中标价格销售给患者，不得额外加价，零加成销售C.可以将集采耗材替换为非中标耗材向患者推荐，谋取更高利润D.中标耗材库存不足时，可以直接使用非中标耗材并全额纳入医保结算6.《医疗保障基金使用监督管理条例》2026年补充修订后，定点医疗机构串换诊疗项目骗取医保基金的，罚款金额标准为？A.骗取金额二倍以上五倍以下的罚款B.骗取金额一倍以上三倍以下的罚款C.不罚款，仅警告整改D.直接取消定点资格7.2026年门诊慢特病异地直接结算范围扩大后，我院接诊异地慢特病患者时，慢特病费用报销政策执行标准是？A.统一按照我院所在地报销比例执行B.统一按照国家规定的最低报销比例执行C.执行参保地待遇政策，就医地目录范围D.执行参保地目录范围，就医地待遇政策8.院内医保管理要求中，针对医保医师的执业管理，2026年最新全国统一要求，医师一个记分周期内医保违规记分累计达到多少分，会被暂停医保医师资格？A.6分B.12分C.18分D.24分9.2026年医保电子凭证推广要求，我院针对门诊患者缴费结算，哪项做法符合要求？A.强制要求患者必须使用医保电子凭证，拒绝使用实体社保卡结算B.保留实体卡、电子凭证、现金等多种结算渠道，尊重患者选择C.只开通电子凭证结算，取消实体社保卡结算窗口D.引导患者用个人账户结算所有费用，不得走统筹报销10.针对分解住院问题，2026年医保监管的最新要求，以下哪项属于违规分解住院？A.患者病情稳定符合出院标准，因患者本人及家属要求主动转院，办理出院后再入院B.患者住院费用达到DRG结算定额后，为不超支故意给患者办理出院，短期内再次入院治疗同一疾病C.患者同一疾病治疗过程中，因科室治疗需要转科，办理内部转科手续，不算两次出院入院D.患者出院后因再次新发疾病入院治疗二、多项选择题（共5题，每题6分）1.按照2026年医保政策要求，我院哪些行为属于医保基金监管中的违规行为？A.虚构医疗服务、伪造医疗文书票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.将应当由个人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围D.按照诊疗规范合理收费，如实上传诊疗费用信息E.超出执业范围开展医保结算服务2.2026年DRG付费改革深化落实，我院临床科室需要遵守哪些合规要求？A.规范上传主要诊断、主要手术操作编码，确保编码准确无误B.不得分解住院、推诿重症患者，不得诊断升级、高套DRG分组C.合理控制次均费用，不得为了控制结余减少必要的诊疗服务D.按要求完成病历书写和数据上传，保证诊疗信息和费用信息一致E.可以将未发生的诊疗费用提前录入系统冲抵超支额度3.2026年职工门诊共济改革深化后，我院针对门诊统筹报销需要落实哪些要求？A.严格核对参保人身份，不得允许冒名就医报销B.门诊统筹费用据实上传，不得将门诊费用转为住院费用报销套取基金C.不得推诿拒收享受门诊统筹待遇的参保患者D.过度检查过度开药增加医保基金不合理支出E.按规定执行门诊统筹报销起付线、报销比例，不得擅自调整报销标准4.2026年集采耗材落地院内管理，合规的要求包括哪些？A.必须优先采购和使用中选集采耗材，保障临床供应充足B.按中选价格向患者收费，不得加价，不得额外收取服务费C.不得强行替换中选耗材为非中选耗材，确因患者病情需要使用非中选耗材的，必须提前告知患者自费规则并签署知情同意书D.非中选耗材全部不允许进入医院使用E.按时完成集采货款回款，不得拖欠企业货款5.定点医疗机构院内医保管理，2026年要求落实哪些主体责任？A.成立院内医保管理专门部门，配备专职医保管理人员B.定期开展医保政策培训和内部自查自纠，及时整改发现的违规问题C.建立院内医保违规奖惩机制，将医保合规情况纳入科室和个人绩效考核D.如实向医保部门报送医保结算数据和相关材料，不得瞒报漏报E.配合医保部门开展检查、稽核等工作，不得拒绝、阻挠检查三、判断题（共5题，每题3分）1.2026年按照医保政策要求，我院可以根据患者需求，将护理费、治疗费等项目拆分收费，提高医保报销金额。（）2.2026年跨省异地就医患者，只要完成线上或线下备案，就可以在我院直接结算医保费用，不需要再回参保地手工报销。（）3.对于医保目录范围内的药品，只要患者符合用药指征要求使用，我院就应当按规定纳入医保结算，不得擅自改为自费。（）4.2026年DRG结算下，科室结余越多，留用越多，所以为了获得更多结余，科室可以减少必要的检查和治疗，降低医疗成本。（）5.医保医师发生违规行为，除了处罚医师个人，院内也要对科室负责人落实监管责任进行问责，纳入绩效考核。（）四、案例分析题（共1题，20分）某二级医院心内科，2026年第一季度接诊一位65岁冠心病职工医保患者，因心绞痛发作入院，主要诊断为“不稳定性心绞痛”，DRG分组对应的医保支付标准是12000元。患者入院后行冠脉造影检查，提示血管狭窄75%，管床医师准备为患者植入一枚国家集采中选冠脉支架，中标价格为590元，该患者家属主动要求使用价格更高的进口非中选支架，管床医师为了规避沟通风险，未告知自费规则，直接给患者植入了价格12800元的非中选支架，并将该支架全部费用纳入医保基金结算。同时，该科室当季度多个DRG组接近超支，科室主任要求管床医师将部分符合出院标准的患者提前办理出院，一周后再办理入院，以此拆分费用避免科室整体超支。请结合2026年医保政策要求，指出该科室及管床医师存在哪些违规行为，正确做法应当是什么？一、单项选择题答案1.B解析：2026年深化DRG/DIP支付改革明确，符合考核要求的定点医疗机构DRG/DIP结余留用比例最高可达到100%，超支部分按责任分担，因此B选项正确。2.B解析：根据2026年职工医保门诊共济深化政策，个人账户可用于本人及配偶、父母、子女的合规医疗费用支付，不得用于非医疗类消费支出，因此B选项正确。3.B解析：未纳入医保目录的项目不得套用编码串换纳入医保结算，应当提前明确告知患者全额自费，单独规范收费，因此B选项正确。4.B解析：定点医疗机构不得推诿拒收未办理联网备案的异地就医患者，应当按规定为患者提供报销所需的完整材料，协助患者回参保地手工报销，因此B选项正确。5.B解析：国家集采耗材要求医疗机构零加成销售，必须按中标价格向患者收费，不得额外加价；医疗机构应当优先使用中选耗材，确需使用非中选耗材的需提前告知患者自费规则，因此B选项正确。6.A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》2026年补充修订后，保持原有处罚梯度，骗取医保基金的罚款标准为骗取金额二倍以上五倍以下，情节严重的吊销定点资格，因此A选项正确。7.C解析：全国异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地待遇”的政策规则，因此C选项正确。8.B解析：2026年全国统一医保医师记分管理规则明确，一个自然记分周期内，医保医师违规记分累计达到12分的，暂停医保医师服务资格，经培训考核合格后方可恢复，因此B选项正确。9.B解析：医保政策明确要求医疗机构保留多种结算渠道，不得强制要求患者使用单一结算方式，必须尊重患者结算选择权，因此B选项正确。10.B解析：B选项属于为规避DRG超支人为拆分住院，属于医保明确禁止的违规分解住院行为，其余选项均符合规范要求，因此B选项正确。二、多项选择题答案1.ABCE解析：D选项按照规范诊疗合理收费属于合规行为，其余四项均属于医保基金监管明确禁止的违规行为，因此选ABCE。2.ABCD解析：E选项虚记未发生的费用冲抵超支属于虚记费用套取医保基金的违规行为，其余四项均为DRG付费合规要求，因此选ABCD。3.ABCE解析：D选项过度检查开药属于浪费医保基金的违规行为，其余四项均为门诊统筹报销的合规落实要求，因此选ABCE。4.ABCE解析：符合规定的非中选耗材可以按流程进入医疗机构使用，并非全面禁止，因此D选项错误，其余四项均为集采耗材院内合规管理要求，选ABCE。5.ABCDE解析：以上五项均为2026年医保政策要求定点医疗机构落实的医保管理主体责任，因此全选。三、判断题答案1.错误解析：拆分收费项目属于串换项目套取医保基金的违规行为，违反医保监管规定。2.正确解析：2026年已全面实现跨省异地就医住院、门诊、慢特病费用联网直接结算，完成备案的参保人可直接在定点医疗机构结算。3.正确解析：医保目录内的药品，符合用药指征的应当按规定为患者纳入医保结算，不得擅自转为自费收费。4.错误解析：医疗机构不得为了控制DRG成本减少必要诊疗服务，损害患者医疗权益，该行为属于违规行为。5.正确解析：院内医保管理落实层级主体责任，医保医师违规的，也要追究科室监管责任，纳入绩效考核。四、案例分析题答案该科室及管床医师共存在三处明确违规行为：第一，使用非中选冠脉支架未履行告知义务，违反集采耗材使用管理规定；第二，违规将非中选支架超出中选价格的差价部分纳入医保基金结算，套取医保基金，违反医保费用结算管理规定；第三，为规避DRG超支人为分解住院，将符合出院标准的患者提前出院短期内再次入院，属于分解住院套取医保基金的违规行为，违反DRG付费管理和医保基金监管要求。正确做法应当为：①使用非中选耗材时，管床医师应当首先向患者及家属充分说明中选集采耗材的质量安全性和价格优势，明确告知非中选耗材超出中选价格的部