植入型心律转复除颤器应用于慢性心力衰竭患者心脏性猝死一级预防的长期随访重点内容

最新植入型心律转复除颤器应用于慢性心力衰竭患者心脏性猝死一级预

防的长期随访重点内容

【摘要]】

目的

长期观察植入型心律转复除颤器（ICD）应用于缺血性或非缺血性心肌

病慢性心力衰竭患者心脏性猝死（SCD）的一级预防价值。方法2002

年3月至2011年10月入选56例缺血性或非缺血性心肌病患者，NYHA

心功能II-III级,左心室射血分数（LVEF）0.16~0.35（0.29±0.05），接

受规范化抗心衰药物治疗，植入ICD并进行ICD参数初步设置。术后1、

3、6个月，以后每6个月随访1次。结果所有患者非开胸经锁骨下静

脉植入ICD均成功。全部病例随访了1~115（44.05±35.16）月。其中

11例患者发生心室颤动26次（19.6%）,ICD均电击除颤成功;17例

患者发生室性心动过速39次（30.4%）JCD治疗成功率94.8%。8例

患者发生误放电。6洌患者发生电风暴。16例患者ICD电池耗竭,10例

患者更换了ICD。8例患者死亡。结论缺血性或非缺血性心肌病慢性心

力衰竭的患者是SCD的高危人群，应用ICD可降低这类病人猝死风险。

【关键词】慢性心力衰竭植入型心律转复除颤器心脏性猝死

恶性室性心律失常包括室性心动过速（VT）和心室颤动（VF）是导致

慢性心力衰竭（CHF）患者心脏性猝死（SCD）的主要死亡原因之一。多

个临床试验证实，ICD治疗恶性心律失常，降低患者的病死率明显优于抗

心律失常药物口-7]e我中心2002年3月开始对56例缺血性或非缺血性

心肌病患者NYHA分级II或III级、左心室射而分数40.35,18岁〈年龄

<85岁，QRS波时限小于0.12秒，非SCD二级预防的患者，在标准化

抗心衰药物治疗的基础上给予植入ICD进行SCD一级预防。

1资料和方法

1.1研究对象

2002年3月至2011年10月因心衰收住云南省第一人民医院心内科

诊断为心肌病并自愿植入ICD的患者56例。QRS波时限小于0.12秒，

无心脏骤停病史。男44例，女11例，年龄26~85（62.20±12.83）岁。

扩张型心肌病的患者20例（35.7%）缺血性心肌病患者36例（64.3%）。

NYHAII级26例（46.4%）;NYHAIII级30例（53.6%）。ACC/AHA

C期。均采用超声心动图测算,LVEF0.16〜0.35（0.29±0.05）。

1.2ICD植入

52例患者植入由Medtronic公司生产的ICD，其中合并病态窦房结综

合征和房性心动过速的4例患者植入双腔ICD（Gem72713台，Gem

72741台），其余48例植入单腔ICD（Jewel72232台,Gem722710

台，Gem723113台，Marquis723021台，VIRTUOSOTMVR

D164VWC2台）；3例植入BITRONIC公司生产的ICD（Lumax

300VR-T）;1例患者植入GuidantVITALITY2T175VR）。采用经锁骨下

静脉穿刺送入电极导线，除颤电极固定于右室心尖部，心房电极导线置于

右心房。皮下脂肪厚的患者ICD植于左前胸反下囊袋内；皮下脂肪薄的患

者ICD植于左前胸肌肉囊袋内。部分患者给予异丙酚或/和咪理安定静脉

全身麻醉,以交流电0.9~1.2HZTshock诱发室颤，测试除颤〃阈值”,

以15J为初始除颤阈值设置。

1.3ICD参数初步设置

设置VT、快速率速(FVT)、VF3个工作区,VT监测频率范围在150T88

次/min,FVT监测频率范围在188〜212次/min,VF监测频率大于212

次/min。心动过速的治疗除低能量同步转复(CV)和高能量除颤(DF)外,

常规设置抗心动过速起搏(ATP)功能，工作模式包括固定间期连续短阵快

速刺激(Burst)和周长递减短阵快速刺激(Ramp)两种模式。VT、FVT治疗

采用ATP-CV-DF分层治疗法；VF直接采用DF,首次除颤能量20J,第

2次开始用最高能量30-35J。

1.4药物治疗

56例患者正规强化抗心衰药物(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张

素受体拮抗剂，B受体阻滞剂，利尿剂，螺内酯等)治疗。有频发多源性

室性早搏或非持续性室性心动过速的患者给予B受体阻滞剂治疗,如治疗

无效，给予口服可达龙0.2/次,3次/日,一周后减量为0.2/次,2次/日，一

周后减量为0.2/次,1次/日维持治疗。未服用过美西律、普罗帕酮等其他

抗心律失常药物。

1.5ICD随访

术后分别于1个月、3个月、6个月、以后每隔6个月随访一次或如被

ICD电击立即门诊随访。询问病人的临床症状如有无电击感、心慌、黑曝

晕厥、焦虑、恐惧、加郁等，有无心衰加重及死亡；了解有无与ICD有关

的并发症如感染、导线断裂、电极脱位及电极绝缘层破损、有无囊袋处皮

肤的红肿及破溃等；详细询问用药(血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻

滞剂、利尿剂、螺内酯等)情况并作相应调整。如使用可达龙的患者监测

图1ICD识别心室颤动，自动释放高能量除颤成功

17例患者发生室速39次，发生率30.4%,5次经Ramp终止；3次

室速电击终止；2次室速ICD给予所有治疗程序未终止,之后自行终止；

29次给予Burst治疗终止（图2）,患者仅有心悸，无晕厥发作。ICD治疗

邮率94.9%。

图2抗心动过速起搏治疗终止空性心动过速

2.3电风暴的发生

6例患者发生电风暴,5例诱因明确,其中3例为低钾血症（血钾＜3.5

mmoL/L）e1例为情绪激动，交感神经兴奋所致。1例肺功能差,因睡

日民差，自行服用地西泮夜间诱发低氧血症导致电风暴发生，ICD诊断正确

并给予恰当的治疗，患者死于呼吸衰竭。1例未发现明确诱因。

2.4ICD误识别和误治疗

8例患者发生误放电,发生率14.3%。其中4例患者经ICD治疗前的

心内电图证实为快速心房颤动（图3）,给予药物控制心室率和打开心室节

律的稳定性功能后未再发生误放电；1例R波振幅降低（2.3~3.2mv）T

波误感知T波和R波双重计数进入VF诊断间期引起电击（图4）,另外

3例患者发生5次误放电为电极断裂感知所致（图5），其中1例患者电

极导线盘圈过小，角度过小，长期应力的作用下电极磨损、断裂。这4例

例患者因被电击7次来随访发现均为误放电，给予重新植入心室感知电极

导线后，ICD工作正常。

图3房嵌快速心室率导致放

图4T波误感知导致放电

图5电极断裂出现电磁干扰发生误放电

2.5并发症发生情况

3例患者长期服氯口比格雷及阿斯匹林，术前停用未超过48小时，出现

囊袋血肿，经过清创、挤出积血，局部加压包扎后血肿消退。随访期间，

1例患者发生囊袋内积液，严密观察积液无增加，未给予特殊处理。3例

患者因被电击5次来随访发现电极断裂，给予重新植入心室感知电极导线

后，ICD工作正常。

2.6ICD更换

16例ICD电池耗竭。6例未按时更换的患者中，4例死亡，其中2例

死于心衰，2例死于家中（死因未明）。2例仍存活。

2.7其他情况

56例患者中39例患者因心衰症状反复在随访期间住院1~6次，8例

患者死亡，其中5例患者随访期间心衰加重药物治疗无效死亡，1例死于

呼吸衰竭，2例死因不明。其余患者现今均正规抗心衰药物治疗。1例患

者服用可达龙半年出现甲状腺功能减退，停药后甲功恢复正常。

3讨论

心力衰竭是多种心脏疾病发展至晚期的一个严重临床综合症，具有较高

患病率和死亡率的严重疾患。心力衰竭最终死亡原因主要是进行性心力衰

竭加重和/或心脏性猝死（SCD）。几十年来，随着慢性心衰规范化治疗在

临床上广泛应用，因进行性心力衰竭导致的死亡率有所下降，但SCD在

心力衰竭死亡中所占比例却相应上升。心功能口级、m级、IV级的心力衰

竭患者发生SCD者分别为64%、59%、和33%口0］。因此，加强对心力

衰竭心功能口、HI级患者SCD的预防显得尤为重要。然而,我国ICD植

入与美国相比，差距甚大，尤其在一级预防方面。至目前为止，我国ICD

应用于SCD一级预防报道极少

我中心对56例缺血性或非缺血性心肌病慢性心力衰竭患者应用ICD进

行心脏性猝死的一级预防治疗。ICD检出11例患者发生室颤（19.6%）,

并给予除颤转为窦性心律，成功挽救了病人的生命，达到了预防心脏性猝

死的目的。ICD除颤成功率100%。17例患者发生室速39次（30.4%）,

除2次室速ICD给予所有治疗程序未终止之后自行终止余VT均经ICD

治疗成功，从而防止室颤的发生，达到了降低心脏性猝死的风险。

本研究中6例患者发生电风暴，5例诱因明确，其中3例为低钾血症（血

钾＜3.5mmoL/L）o1例为情绪激动，交感神经兴奋所致，给予安定和艾

司洛尔治疗后，电风暴得以控制。1例肺功能差，因睡眠差，自行服用地

西泮夜间诱发彳氐氧血症导致电风暴发生,ICD诊断正确并给予恰当的治

疗，患者死于呼吸衰竭。1例未发现明确诱因。慢性心力衰竭患者心电活

动不稳定，低钾血症极易诱发室速、室颤，血钾应维持在4~4.5mmol/Lo

ICD植入前动态心电图提示有频发多源性室性早搏和/或非持续性室性心

动过速的患者如果给予0受体阻滞剂治疗无效，应给予口服可达龙治疗，

以减少恶性室性心律失常的发生，从而减少ICD放电，延长ICD的使用

寿命。虽然可达龙可增加ICD除颤阈值，但对现代的ICD系统影响幅度

非常小[15]。据报道电风暴的发生率为10%~28%[16,17]e本研究电风暴

发生率低,原因之一是本研究是ICD用于SCD的一级预防,其二是因为

患者的治疗比较规范，心功能相对稳定。为防止电风暴的发生，要尽可能

纠正诱因，防治低钾血症，给予患者规范化的治疗。

对于植入ICD未发生过VT\VF的患者,ICD电池耗竭是否需要更换目前

尚有争议。本研究有2例植入ICD未发生过VT\VF的患者,ICD电池耗竭

给以更换,一年后发生VF成功挽救了患者的生命。ICD预防SCD的益处

可能随着时间的推移表现得更明显。因此，只要患者存在缺血性或非缺血

性心肌病慢性心力衰竭的基础，患者就面临着恶性心律失常所致的SCD

的威胁。对于植入ICD未发生过VT\VF的患者,ICD电池耗竭进行ICD更

换仍是必要的。

有报道在MADITII中ICD非适当治疗占所有ICD治疗事件的31.2%,

心房颤动是触发ICD非适当治疗的主要因素(13.7%)[18],造成不适当放

电的原因复杂多样。本组患者中有8例发生误放电,发生率14.3%。其中

4例患者发生