侵袭性肺曲霉菌病诊疗指南（2025 更新版）

侵袭性肺曲霉菌病诊疗指南（2025更新版）适用读者本指南主要适用于呼吸与危重症医学科、感染病科、血液科、肿瘤科、器官移植科医师及相关科研人员、医学生/住院医师，旨在为侵袭性肺曲霉菌病（InvasivePulmonaryAspergillosis,IPA）的规范化诊疗提供基于最新循证医学证据的权威指引，也可供临床微生物学、影像学及临床药学专业医师参考。一、概述侵袭性肺曲霉菌病（IPA）是曲霉菌属（主要是烟曲霉，其次是黄曲霉、黑曲霉、土曲霉等）侵入肺组织引起的严重坏死性肺部炎症性疾病，是目前临床上最常见的侵袭性肺真菌病（InvasivePulmonaryFungalDisease,IPFD），也是导致免疫低下宿主死亡的主要感染病因之一(64)。近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用、各类免疫抑制剂的使用增加、实体器官移植（SolidOrganTransplant,SOT）及异基因造血干细胞移植（allogeneicHematopoieticStemCellTransplant,allo-HSCT）受者的增多、恶性肿瘤放化疗及获得性免疫缺陷综合征（AcquiredImmuneDeficiencySyndrome,AIDS）发病人数的增加，全球范围内IPA的发病率和病死率均呈持续上升趋势(64)。更值得关注的是，既往被认为风险较低的非粒细胞缺乏症宿主，包括慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）急性加重期、重症流感/新型冠状病毒感染后、长期接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，其IPA发病率也在快速上升，这部分人群的早期诊断更具临床挑战性(64)。我国一项纳入16家教学医院的肺真菌病10年回顾性调查数据显示，IPA患者的预后转归与自身免疫抑制程度、基础疾病控制质量、诊断的早晚及初始治疗的规范性密切相关——早期诊断并接受规范抗真菌治疗的IPA患者病死率约为20%~30%，而延误治疗或初始治疗效果不佳的患者病死率可高达50%以上(42)。为进一步规范我国IPA的临床诊治流程，尤其是解决非免疫抑制宿主IPA识别困难、诊断延迟的临床痛点，中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头，联合中国医师协会真菌病学组、国家呼吸医学中心、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等权威机构，组织全国32家三甲医院呼吸科、感染科、血液科、器官移植科、临床微生物科及影像科多学科专家组成修订工作组，对《肺真菌病诊断与治疗专家共识（2007年版）》进行了全面系统更新。修订过程中，工作组既参考了欧洲癌症研究与治疗组织-感染性疾病协作组（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer-InfectiousDiseasesGroup,EORTC-IDG）、美国真菌病研究组（MycosesStudyGroup,MSG）、美国感染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA）及欧洲白血病抗感染委员会（EuropeanConferenceonInfectionsinLeukemia,ECIL）等国际权威机构发布的最新指南标准，又重点纳入了2019-2024年国内12项关于IPA流行病学、诊断标志物、治疗方案的多中心大样本临床研究数据，最终形成了《侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版）》，为本国IPA的精准诊疗提供了贴合临床实际的循证依据(20)。本章节后续内容将基于2025版指南及同期国际权威指南推荐意见，系统阐述IPA的完整诊断流程、不同高危人群的临床特征、典型影像学表现要点、标准治疗方案和预防策略，重点对临床实操层面的关键细节进行针对性说明。二、高危人群与发病机制（一）高危人群分层曲霉菌属为自然界广泛存在的条件致病性真菌，其孢子可通过空气传播，经呼吸道吸入人体后，可被正常机体的天然防御体系——如气道黏膜纤毛清除系统、肺泡巨噬细胞的吞噬作用、中性粒细胞及淋巴细胞的免疫杀伤效应——轻松清除；但当机体的天然防御体系被破坏、免疫功能严重低下时，吸入的曲霉菌孢子可无法被有效清除，会在气道及肺泡黏膜上皮细胞上大量生长繁殖，进而侵犯肺实质组织，引起坏死性炎症反应，部分患者还会出现真菌经血行播散至全身多脏器的情况(64)。因此，IPA的发生与人体免疫状态的平衡、基础疾病的控制情况及长期治疗用药史密切相关，2025版指南将IPA发病相关的宿主危险因素分为三大类，包括疾病特征相关因素、治疗措施相关因素及环境暴露相关因素，为临床医师在接诊患者时快速识别IPA高危风险、及时启动针对性筛查或经验性治疗提供了清晰依据(64)。根据2025版中华医学会指南及《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第五次修订版）》，结合临床实际诊疗需求，可将IPA患者按发病风险分为高、中、低三层，风险分层直接决定了临床筛查及干预策略。不同风险层级的宿主因素及临床建议如下表所示：风险分层宿主因素临床建议高危人群异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）受者、肺移植/心脏移植等实体器官移植（SOT）受者、急性髓系白血病（尤其是诱导化疗及复发状态）、急性淋巴细胞白血病化疗期、慢性肉芽肿病、接受嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的患者；中性粒细胞计数＜0.5×10⁹/L且持续超过10天的患者、存在严重免疫缺陷或接受高剂量免疫抑制剂治疗的患者需进行预防性抗真菌治疗，疗程至少覆盖3周，直至宿主免疫状态得到明确改善；一旦出现可疑临床症状，需立即启动系统筛查，必要时开展经验性治疗中危人群慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、重症流感/新型冠状病毒感染后、艾滋病（AIDS）患者CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、慢性淋巴细胞白血病、实体肿瘤（如肺癌）患者；长期接受中等剂量糖皮质激素或多种免疫抑制剂治疗的患者需密切监测呼吸道症状及生命体征变化，定期开展真菌相关非侵入性筛查；如出现广谱抗菌药物治疗无效的发热、呼吸道症状加重或影像学有新发异常表现，应立即开展支气管镜等有创检查低风险人群自体造血干细胞移植受者、慢性肾病非透析状态、其他实体肿瘤且未接受长期免疫治疗、自身免疫性疾病仅接受低剂量免疫抑制剂治疗的患者；无明显免疫抑制或仅存在轻度、暂时性免疫功能下降的人群通常无需常规开展预防性抗真菌治疗；仅在出现相关微生物学指标阳性或典型影像学异常表现时，才进行诊断驱动治疗需要特别说明的是，上述表格中的宿主因素及临床建议均为循证医学推荐内容，其中部分高危人群的预防治疗策略、中危人群的筛查方案，证据等级均为Ⅱ级。除宿主自身因素外，曲霉菌属在环境中分布极其广泛，因此长期暴露于存在大量曲霉菌孢子的环境中，也会显著增加IPA的发病风险——相关环境暴露因素被列为IPA发病的“可独立识别危险因素”，临床问诊时需特别关注，尤其是对于无明确基础疾病但存在可疑临床症状的患者，更需仔细确认其相关环境接触史(64)。这些环境危险因素包括：①长期从事园艺、园林苗木培育、大棚种植等工作；②长期在建筑工地、建材堆放场、粮食加工厂、废品回收站等粉尘浓度较高的环境中工作或活动；③长期处理动物皮毛、禽类羽毛、腐殖质或接触霉变的谷物、秸秆等；④长期居住在潮湿、通风不良且墙面/物品存在霉变的老旧建筑或地下室中(64)。（二）发病机制IPA的发病是曲霉菌的侵袭力与宿主防御力之间失衡的结果，其完整病理生理过程涉及曲霉菌孢子的吸入、宿主防御系统的受损、孢子的过度生长和侵入肺组织，以及最终的炎症反应和组织坏死，这一过程的每一个环节都与宿主的免疫状态密切相关(42)。正常人每天都会吸入一定量的曲霉菌孢子，但在免疫功能正常的情况下，气道黏膜纤毛的摆动、肺泡巨噬细胞的吞噬作用、中性粒细胞和淋巴细胞的免疫杀伤效应会协同清除这些孢子，避免感染发生(42)。而当宿主的免疫屏障被破坏、局部微环境平衡被打破时，曲霉菌孢子会逃脱机体的天然防御体系，在气道远端的肺泡上皮细胞表面黏附并出芽长出菌丝，这些菌丝不仅能通过分泌蛋白酶、弹力纤维酶等消化分解肺组织，还能穿透气道黏膜上皮细胞和基底膜，侵入肺间质和肺小血管壁，导致以血管侵袭和血栓形成为特征的坏死性炎症反应，这一进展过程通常仅需要2~3天。根据宿主免疫状态的不同，IPA的病理进展模式和临床特征存在显著差异，2025版指南将其分为两种主要临床类型，不同类型的临床表现、影像学特征及进展规律完全不同，这一分类也是后续临床诊疗方案制定的核心参考依据(64)：气道侵袭型：此型主要发生于非粒细胞缺乏宿主，包括COPD急性加重期、重症病毒性肺炎、长期接受糖皮质激素吸入治疗或口服小剂量糖皮质激素的患者，部分免疫功能正常但有曲霉菌大量吸入史的患者，也可能发生该类型IPA。此型的病理特点是曲霉菌主要侵犯气道黏膜层、黏膜下层及周围组织，很少出现肺血管的侵犯，因此临床症状以气道刺激表现为主，常表现为迁延性咳嗽、咳痰、活动后气促、喘息，部分患者伴有胸痛或少量咯血，全身中毒症状相对较轻；影像学上病灶主要沿气道树分布，以支气管壁增厚、小叶中心性小结节、树芽征及支气管周围实变为主要表现，通常无特征性的晕轮征或空气新月征，临床易与普通细菌性支气管炎、支气管肺炎或COPD急性加重期混淆，漏诊率和误诊率较高(64)。血管侵袭型：此型是IPA最典型的病理进展模式，主要发生于严重粒细胞缺乏宿主、allo-HSCT受者、实体器官移植受者或接受大剂量免疫抑制剂治疗的恶性肿瘤患者。此型的病理特点是曲霉菌菌丝快速穿透气道壁，侵入肺小动脉、肺小静脉等血管壁，导致血管腔内血栓形成，血管支配区域的肺组织会出现出血性梗死、坏死及化脓性炎症反应，侵犯血管后还可能导致真菌经血行播散至脑、肾、肝、脾等全身多脏器，形成播散性曲霉菌病，这一类型的患者病情进展迅速，病死率极高(64)。临床症状以持续高热、应用解热药物效果不佳、胸膜炎样胸痛、少量咯血及进行性呼吸困难为主要表现，部分患者甚至以大咯血为首发症状；影像学表现较为典型，早期即可出现肺结节伴晕轮征、胸膜下楔形实变影，发病1~2周后可逐渐出现空洞、空气新月征等改变，这与肺组织坏死、梗死及坏死组织周边纤维组织包裹的病理生理过程直接相关(64)。三、临床表现与影像学解读（一）临床表现IPA的临床表现缺乏特异性，其症状、体征的表现形式和严重程度主要取决于宿主的免疫状态、基础疾病的严重程度、病变范围及病理类型，存在较大的个体差异。2025版指南将IPA的临床症状与宿主免疫状态进行了直接关联，总结出了两类不同免疫状态宿主的典型临床特征，这也是临床早期识别IPA的关键参考依据(64)。非免疫抑制宿主（以气道侵袭型为主）：这类患者的免疫功能无明显异常，或仅存在轻度、暂时性免疫功能下降，因此临床症状相对较轻，起病过程较为隐匿，无特异性表现，临床误诊率较高。患者主要表现为持续迁延的呼吸道症状，咳嗽、咳痰最为常见，痰液多为白色黏液痰或脓性痰，部分患者伴有活动后气促、喘息、胸痛或少量咯血；部分患者无明显发热，或仅表现为低到中度发热，全身中毒症状不明显；对于原有肺部基础疾病（如COPD、支气管扩张症）的患者，此次发病的主要表现可能只是原有呼吸道症状的加重，或对原本敏感的常规抗感染治疗的反应性下降，无其他特异性表现，常在临床治疗无效、开展进一步检查时才被发现，易被临床忽视(64)。免疫抑制宿主（以血管侵袭型为主）：这类患者存在明确的严重免疫低下基础，起病过程急骤，临床症状凶险，病情进展迅速，预后较差。患者多表现为持续高热，体温常达39℃以上，且广谱抗菌药物治疗无效；部分患者伴有胸膜炎样胸痛、剧烈咳嗽、少量咯血及进行性呼吸困难，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的低氧血症或感染性休克；若病变累及气管、主支气管，患者会出现明显的呼吸困难、喘息，甚至窒息；若侵犯胸膜，可引起剧烈胸痛、胸腔积液或脓气胸；部分患者还会出现曲霉菌血行播散所致的肺外表现，如脑转移引起的头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫，皮肤转移引起的皮肤红斑、结节、坏死性溃疡，以及肝、肾、脾等脏器受累的相应表现(64)。需要特别强调的是，上述临床特征均为非特异性表现，部分患者甚至无明显的呼吸道症状，仅表现为原有基础疾病的不明原因加重。因此，对于存在IPA高危因素的患者，尤其是长期接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗、移植后或血液恶性肿瘤患者，一旦出现上述可疑症状，或经规范的广谱抗菌药物治疗4~7天后仍有持续发热、影像学病灶进展或呼吸道症状无改善，需高度警惕IPA的可能，必须尽早安排进一步的病原学及影像学检查，以明确诊断或排除IPA。（二）胸部CT影像学解读胸部高分辨CT（High-ResolutionCT,HRCT）是目前IPA早期诊断、病情评估及疗效随访最重要的无创性检查手段，其诊断价值显著优于普通胸部X线片，后者因分辨率低、影像重叠性强，对IPA早期病灶的检出和定性价值均十分有限(64)。IPA的影像学表现随病情进展的阶段不同而存在明显差异，同时也与宿主的免疫状态及基础疾病密切相关。2025版指南及国内多项多中心研究总结了IPA的典型HRCT征象，这些征象与不同病理类型的IPA临床进展阶段相对应。临床医师需结合患者的免疫状态、临床症状及影像学动态变化，综合理解这些征象的诊断价值，不能单纯凭借某一项影像学表现直接确诊IPA。气道侵袭型IPA（多为非粒细胞缺乏宿主）：此型CT表现主要与曲霉菌在气道内繁殖、侵袭的病理改变相关，缺乏特异性，易与普通细菌性支气管炎或支气管肺炎混淆，需结合临床症状和其他检查综合判断。具体可分为两类表现：①小气道IPA：病变主要累及直径<5mm的细支气管，CT表现为小叶中心性小结节影、“树芽征”、边缘不清的小实变影，或伴有弥漫性磨玻璃样渗出改变，通常无肺实质的大片实变或空洞；②中气道IPA：病变主要累及亚段支气管至直径5mm的细支气管，CT表现为段或亚段分布的肺实变影、支气管壁增厚、管腔狭窄或不规则扩张，部分实变影内可见坏死液化形成的小空洞，少数患者可出现阻塞性肺不张或阻塞性肺炎；若病变进展为侵袭性气管支气管曲霉病，还可显示气管或主支气管内壁的息肉样增生、伪膜形成或不规则的管壁增厚，这一类型的患者支气管镜检查多可发现气管支气管黏膜充血水肿、伪膜性白斑、溃疡或黄褐色坏死结痂，对临床诊断具有明确的提示价值(64)。血管侵袭型IPA（多为粒细胞缺乏宿主）：此型CT表现与曲霉菌侵犯肺小血管导致的出血性梗死、化脓性炎症及肺组织坏死的病理过程直接相关，具有相对较高的特异性，临床诊断价值更高，但在临床实际中，典型征象的出现率不足50%。具体征象包括：①结节影或肿块影：多为多发，少数为单发，边缘清晰，以胸膜下分布为主；②晕轮征（Halossign）：是IPA早期的典型表现之一，CT上表现为肺结节或肿块周围环绕的磨玻璃样淡薄密度阴影，其病理基础是曲霉菌侵犯肺小血管后造成的病灶周围出血性梗死及肺泡腔内出血，这一征象在发病早期、粒细胞缺乏患者中的出现率较高，在非粒细胞缺乏患者中的检出率显著降低；③楔形实变影：病灶以胸膜为基底，呈扇形或楔形，宽边靠近胸膜，尖端指向肺门，内部密度不均匀，常伴有晕轮征，病理基础是肺小动脉被曲霉菌寄生后形成的肺梗死；④空洞影：发病1~2周后，随着病灶中心的坏死液化，结节或实变影内可出现空洞样改变，空洞内壁通常不规则，部分洞内可见坏死组织形成的附壁结节；⑤空气新月征（Aircrescentsign）：是IPA中晚期的典型表现，CT上表现为空洞内的圆形或半圆形致密影，是肺组织坏死、坏死组织被白细胞吞噬溶解后形成的空腔，以及部分坏死组织经支气管排出后留下的空腔表现，这一征象通常出现在患者中性粒细胞恢复的阶段，提示机体免疫功能开始恢复，是预后相对较好的标志；⑥其他表现：部分患者可出现少量胸腔积液、纵隔淋巴结肿大，或病灶侵犯胸膜引起的胸膜增厚、胸腔积液等伴随征象(64)。需要重点说明的是，IPA的影像学表现具有显著的动态性，不同进展阶段的影像学表现并非一成不变，而是随着病理生理过程的进展不断变化。例如，在血管侵袭型IPA中，发病初期患者的CT表现可能仅为单发或多发的肺小结节影，24~48小时后结节周围逐渐出现晕轮征，发病1~2周后随着病灶中心坏死液化，结节内开始出现空洞表现，或出现以胸膜为基底的楔形实变影，再过数天，部分患者的空洞内可出现空气新月征。此外，上述这些影像学征象本身并非IPA所特有，晕轮征还可见于肺毛霉菌病、念珠菌性肺炎、转移性肺癌等其他疾病；空气新月征也可见于肺毛霉病、肺脓肿、肺结核空洞等疾病。同时，在免疫功能严重抑制的患者中，由于机体的炎症反应被显著抑制，影像学表现的严重程度往往明显低于实际的病理损伤程度，部分患者的影像学改变可能迟于临床症状进展，或仅表现为非特异性的磨玻璃样阴影。因此，HRCT检查结果必须与患者的高危因素、临床症状体征、血清学微生物标志物及支气管镜检查结果进行综合分析，不能单独作为确诊或排除IPA的依据。对于临床高度怀疑IPA但影像学表现不典型的患者，或首次影像学检查未发现明确异常但临床症状持续存在的高危患者，需在短时间内进行系列CT随访复查——IDSA指南推荐，最短在初始治疗2周后复查胸部CT，以评估治疗反应；若患者出现临床症状进展，如咳嗽、气促加重、咯血或血氧饱和度下降，则需提前安排复查，重点关注病灶范围、内部结构和周边组织形态的动态变化，为临床诊断及疗效评估提供支持(42)。（三）典型影像学图示说明本指南所附的典型影像学图像均来自国内三甲医院经病原学或组织病理学确诊的IPA病例，覆盖了IPA不同临床类型、不同发病阶段的典型CT表现，可作为临床医师识别IPA的参考教材。图1：气道侵袭型IPA：患者为62岁男性，有多年COPD病史，长期吸入糖皮质激素治疗，因“咳嗽、咳痰加重伴活动后气促1周”入院，入院后查支气管肺泡灌洗液（BALF）GM试验阳性，经支气管镜黏膜活检病理提示曲霉菌菌丝，确诊为气道侵袭型IPA。其胸部HRCT表现为双肺多发小叶中心性小结节影、树芽征，伴有段性分布的支气管周围实变影，病灶主要分布于双肺下叶背段，支气管壁增厚明显，无明显胸腔积液或纵隔淋巴结肿大。图2：血管侵袭型IPA（早期）：患者为34岁女性，因“急性髓系白血病诱导化疗后发热5天”入院，入院后查胸部HRCT提示“右下肺胸膜下结节伴晕轮征”，血清GM试验及BALFGM试验均为强阳性，临床诊断为血管侵袭型IPA。其胸部HRCT表现为单发类圆形结节影，直径约1.2cm，边界尚清晰，结节周围可见磨玻璃样淡薄密度晕轮影，病灶以胸膜为基底，尖端指向肺门，无明显空洞或空气新月征。图3：血管侵袭型IPA（中晚期）：患者为42岁男性，因“异基因造血干细胞移植后持续发热、胸痛伴咯血3天”入院，入院后胸部HRCT提示多发胸膜下楔形实变影，其内可见空洞及空气新月征，BALF培养检出烟曲霉，血清GM试验强阳性，确诊为血管侵袭型IPA。其胸部HRCT表现为双肺多发胸膜下楔形实变影，部分病灶内可见空洞及空气新月征，空洞内壁不规则，部分病灶内可见坏死组织形成的附壁结节，右侧可见少量胸腔积液。四、诊断标准与流程图（一）诊断标准目前国内IPA的诊断标准沿用2025年版中华医学会指南的分级诊断标准，这一标准是在结合我国IPA流行病学特征、临床实际诊疗经验及国内多项大样本多中心研究数据的基础上，对2007年版专家共识的标准进行了全面更新，且与EORTC/MSG2020年版国际指南的诊断标准实现了接轨，具备较高的临床实操性。该标准将IPA的诊断分为三个层级，包括确诊（Proven）、临床诊断（Probable）及拟诊（Possible），这一分级体系既避免了不必要的过度检查和过度治疗，也有效避免了遗漏诊断或延误治疗，对临床诊疗方案的制定具有明确的指导价值(64)。具体来说，这三个层级的诊断标准相互关联、逐步递进，需要综合考虑患者的宿主因素、临床特征、影像学表现及微生物学/组织病理学证据。需要特别说明的是，在实际临床工作中，因部分有创检查存在一定禁忌证且患者接受度限制，能达到确诊标准的IPA患者比例较低，大部分临床治疗的IPA患者为临床诊断或拟诊，这部分患者的诊疗依据必须充分覆盖宿主因素、临床特征及微生物学/影像学检查结果，避免盲目开展试验性治疗。确诊（Proven）：确诊IPA是指患者的肺部组织或无菌体腔内存在曲霉菌侵入、生长繁殖的直接病理学证据，且临床特征、影像学表现均与IPA的病理生理进展高度吻合。确诊IPA的标准需符合以下三项中的任意一条，且同时具备匹配的临床及影像学特征：无菌术下取得的肺组织、胸膜活检组织或胸腔积液标本，培养分离出曲霉菌或直接镜检下发现曲霉菌菌丝或孢子；血液、肺组织或胸腔积液标本的宏基因组二代测序（mNGS）或病原靶向二代测序（tNGS）检出曲霉菌特异性核酸序列，且经临床和影像学检查排除其他病原体感染导致的继发肺部改变；肺组织活检标本经组织病理学或细胞病理学检查，可见曲霉菌菌丝或孢子的典型形态结构，同时伴有局部组织坏死、血管炎或化脓性炎症反应。需要重点说明的是，单纯的血液培养分离出曲霉菌，不能作为确诊IPA的依据，需要结合临床及影像学表现排除标本污染或肺外曲霉菌感染的可能；此外，对于组织病理学检查发现菌丝形态符合曲霉菌，但培养或分子生物学检测未鉴定到具体种属的情况，结合患者的高危因素、典型临床及影像学表现，也可临床诊断为IPA(64)。临床诊断（Probable）：临床诊断IPA是指患者同时具备宿主危险因素、临床及影像学特征，且存在微生物学检查证据，但未达到组织病理学确诊标准。这是目前临床最常见的IPA诊断层级，其诊断标准需同时符合以下三项条件：至少存在1项IPA相关宿主危险因素（具体参见表2“常见侵袭性肺真菌病（IPFD）的危险因素”）；存在IPA相关临床症状或体征，或典型的影像学表现（具体参见表3“常见侵袭性肺真菌病（IPFD）患者的临床症状及影像学表现”）；存在至少1项微生物学检查阳性证据，如合格痰标本或支气管肺泡灌洗液（BALF）培养分离出曲霉菌、血清/BALFGM试验阳性、血清/BALF1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）阳性、BALF或经皮肺穿刺标本mNGS/tNGS检测到曲霉菌特异性核酸序列。需要说明的是，GM试验的检测结果需要结合临床实际情况综合判定，不同人群的检测cutoff值存在差异，且需要排除某些药物、疾病或操作导致的假阳性或假阴性结果；此外，合格痰标本培养检出曲霉菌，也需要结合临床和影像学表现，排除曲霉菌在气道内的临时定植可能(64)。拟诊（Possible）：拟诊IPA是指患者存在IPA相关宿主危险因素，且具备IPA相关的临床症状或影像学表现，但缺乏足以支撑临床诊断的微生物学检查阳性证据，或因病情危重无法耐受支气管镜、经皮肺穿刺等有创检查，无法获取微生物学标本进行检测。这一诊断层级主要覆盖临床高度怀疑IPA、但因检查条件限制而无法完善确诊相关检查的危重患者，其临床意义在于提示临床医师需要密切监测患者的病情变化，必要时可开始经验性抗真菌治疗。需要强调的是，拟诊IPA的判定，必须建立在患者经过细致的临床评估和全面的实验室检查、仍无法明确诊断的基础上，且需要在治疗过程中动态复查相关检查，以进一步明确或排除诊断(64)。（二）诊断流程图IPA的诊断需遵循综合判断、分级诊断、逐步推进的原则，临床诊疗流程需从临床可疑患者的甄别入手，依次开展非侵入性检查、有创检查、病原学或组织病理学检查，最终达成确诊或排除诊断的结论。以下为根据2025版指南及国内权威解读总结的IPA诊断临床流程，该流程将临床思维与实际可及的检查手段进行了有效结合，已在国内多家三甲医院的呼吸科、感染科、血液科及器官移植科推广应用：graphTDA[临床可疑IPA患者：存在高危因素+临床症状/影像学异常]-->B[常规检查：血清GM试验、血清G试验、血常规、肝肾功能、凝血功能、血清乳胶凝集试验、合格痰标本培养+镜检]B-->C{结果阳性/阴性?}C-->|阳性|D[进一步完善检查：支气管镜检查+支气管肺泡灌洗液（BALF）检查、胸部高分辨CT]C-->|阴性|E[密切监测病情变化，在短时间内重复进行血清学检查，或进一步开展其他有创检查]D-->F[BALF培养+镜检、BALFGM试验、BALFmNGS/tNGS、必要时经支气管镜肺活检（TBLB）]F-->G{微生物学/病理结果阳性?}G-->|阳性|H[临床诊断IPA]G-->|阴性|I[考虑其他检查手段或开展经验性治疗]H-->J[启动目标治疗，根据治疗反应及微生物学/影像学变化进行疗效评估]I-->K[进一步完善经皮肺穿刺活检、外科肺活检或其他部位组织活检]K-->L{病理/微生物结果阳性?}L-->|阳性|M[确诊IPA]L-->|阴性|N[排除IPA，考虑其他病原体感染或非感染性疾病]M-->J上述诊断流程的核心细节与临床选择依据，需重点把握以下关键原则：临床可疑患者的甄别与启动筛查的指征，必须严格以宿主危险因素、临床症状体征及影像学表现为核心依据——对于存在中高危IPA风险的患者，若出现广谱抗菌药物治疗无效的发热、出现可疑呼吸道症状或原有基础疾病加重，且不能用其他常见疾病解释时，需立即启动筛查流程，不应等待观察或继续单用广谱抗菌药物治疗。血清学检查是临床筛查IPA的主要手段，包括血清GM试验、血清G试验，但其诊断价值在不同人群中存在显著差异——在严重粒细胞缺乏的高危患者中，血清GM试验的敏感性>80%、特异性>90%，具有较高的临床诊断价值；但在非粒细胞缺乏患者中，其敏感性仅为25%~55.6%，部分患者可能出现假阴性结果，因此即使血清学检查结果为阴性，也不能完全排除IPA。支气管镜检查及BALF相关检查是临床诊断IPA的关键核心步骤，对于临床疑似IPA的患者，尤其是气道侵袭型IPA患者，无明确禁忌证的情况下，均应尽早开展支气管镜检查，直接观察气道内的病变情况，并留取BALF标本进行相关检测。BALF标本的相关检查项目，对IPA的诊断价值显著高于血标本——BALFGM试验的敏感性可达87%~92%，特异性也较高，是目前临床诊断IPA的重要微生物学指标；同时，BALF标本的mNGS检测，对IPA的早期诊断、鉴别诊断及指导临床用药具有重要价值。经支气管镜肺活检（TBLB）、经皮肺穿刺活检或外科肺活检，是获取肺组织标本、进行病理诊断的关键手段，也是确诊IPA的金标准，但这类有创检查仅适用于部分病灶位置相对集中、身体条件能耐受手术的患者。对于存在严重出血倾向、严重低氧血症、血流动力学不稳定或病灶周围有大血管的患者，这类检查的风险较高，临床需权衡利弊后选择。在诊断过程中，需根据患者的病情严重程度、免疫状态、对治疗的反应性及检查结果的动态变化，进行多维度综合分析——不能因为某项微生物学或影像学结果阴性就轻易排除IPA，也不能因为某项检查结果阳性就直接确诊IPA。例如，对于接受过抗真菌预防治疗的高危患者，其血清GM试验的敏感性将降低约50%，此时即使结果为阴性，也不能完全排除IPA；此外，曲霉菌在少数情况下可在气道内临时定植，因此痰培养检出曲霉菌，也需要结合临床和影像学表现进行鉴别。五、治疗方案2025版中华医学会指南及同期美国胸科学�（AmericanThoracicSociety,ATS）、欧洲临床微生物学与感染病学会（EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,ESCMID）发布的IPA诊疗指南均强调，IPA的治疗方案需根据患者的病情严重程度、不同高危人群的分类、自身免疫状态、受累部位及治疗反应进行个体化制定，治疗策略上需覆盖包括初始治疗、巩固治疗、维持治疗等在内的完整疗程，同时对耐药的难治性病例提出了联合治疗的推荐方案(64)。（一）治疗原则IPA的治疗原则以早期诊断、早期治疗、精准化分层治疗、多学科协作（MDT）为核心宗旨，这是降低IPA病死率、减少复发率的关键前提，也是近年来国内外指南基于大量临床研究证据重点强调的治疗原则。具体来说，IPA的治疗原则主要包含以下四大核心要点：尽早启动抗真菌治疗：一旦患者达到临床诊断或确诊IPA的标准，需在最短时间内启动规范的抗真菌治疗；对于临床高度怀疑IPA、但未达到临床诊断标准的高危患者（如持续粒缺发热且广谱抗菌药物治疗无效），应在完善相关病原学检查的同时，及时启动经验性抗真菌治疗，无需等待确诊结果——国内多项多中心研究数据显示，IPA治疗启动时间若超过症状出现后的第5天，其病死率将显著升高。精准化分层治疗策略：根据患者的病情严重程度、宿主免疫状态及高危因素类型，选择合适的治疗药物、给药剂量及给药途径。对于中低危患者，优先选择口服生物利用度高、安全性好的单药治疗方案；对于高危、重症、难治性或单药治疗失败的IPA患者，推荐采用作用机制不同的抗真菌药物联合治疗方案，以覆盖可能的耐药菌株、增强治疗效果。全程关注免疫状态的恢复与调整：在抗真菌治疗的基础上，需尽可能加强对患者的基础疾病的控制、促进宿主免疫功能的恢复——包括通过使用粒细胞集落刺激因子提升粒细胞计数、将糖皮质激素或其他免疫抑制剂的剂量调整至安全范围、必要时使用静脉免疫球蛋白提升机体免疫力，这是决定治疗效果的关键underlyingfactor。必要时采用多学科协作与局部治疗手段：对于部分药物治疗效果不佳、存在大咯血风险、或病变组织坏死导致药物难以渗入病灶的患者，在抗真菌治疗的基础上，可联合呼吸介入科、胸外科、影像科及重症医学科开展多学科协作评估，及时采用支气管镜介入治疗、选择性支气管动脉栓塞术或外科手术切除病灶，控制病情进展。（二）常用抗真菌药物目前临床治疗IPA的主流抗真菌药物均有其不同的药理特性、治疗优势及副作用风险，临床需根据患者的病情严重程度、免疫状态、基础疾病及肝肾功能情况，个体化选择合适的药物及剂量方案。2025版指南及国际权威指南推荐的主要用药信息如下表所示：药物类别药物名称成人常用剂量疗程备注三唑类（一线首选）伏立康唑静脉给药：第1天负荷剂量6mg/kg，每12小时1次；第2天起维持剂量4mg/kg，每12小时1次。口服给药：负荷剂量第1天400mg/次，每12小时1次；第2天起维持剂量200~300mg/次，每12小时1次，口服序贯治疗标准疗程为6~12周，具体疗程根据治疗反应及免疫状态调整；免疫抑制宿主需适当延长疗程目前IPA治疗的一线首选药物；口服序贯治疗方案可用于临床症状控制较好、能耐受口服药物的患者；药物治疗期间需监测血药浓度，目标谷浓度为2~6mg/L艾沙康唑静脉负荷剂量：第1天首日给药200mg后，6小时、12小时再各给药200mg；第2天起维持剂量200mg，每日1次。口服负荷剂量：第1天每次200mg，每8小时1次，连续服用2天；维持剂量：每次200mg，每日1次，口服序贯治疗同上同样为IPA治疗的一线首选药物；较适合危重患者及老年患者使用，其药物相互作用及肾毒性发生率低于伏立康唑，用药期间无需常规监测血药浓度泊沙康唑静脉注射液/肠溶片：负荷剂量第1天300mg，每日2次；维持剂量第2天起300mg，每日1次。口服混悬液：负荷剂量每次200mg，每日3次；维持剂量每次400mg，每日2次，口服序贯治疗同上主要用于IPA的预防治疗或轻症患者的口服序贯治疗，其口服混悬液的生物利用度显著低于肠溶片或静脉注射液；用药期间无需常规监测血药浓度多烯类（二线/挽救治疗）两性霉素B脂质体静脉给药：通常维持剂量为3~5mg/kg，每日1次；对于中枢神经系统受累或实体器官移植受者，可将剂量上调至10mg/kg，每日1次尽快过渡为三唑类口服序贯治疗；多烯类药物长期使用易发生毒副作用，需严格控制持续使用疗程主要用于一线治疗药物无效、无法耐受或耐药的患者，或作为联合治疗方案的组成部分；肾毒性等不良反应发生率低于传统两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素B脱氧胆酸盐静脉给药：初始剂量为0.1mg/kg，逐日增加剂量至常用维持剂量0.6~0.7mg/kg，每日1次同上因其肾毒性、输液相关不良反应发生率较高，临床已逐步被两性霉素B脂质体替代；使用过程中需严格监测肾功能棘白菌素类（联合用药）卡泊芬净静脉给药：首日负荷剂量70mg，每日1次；次日起维持剂量50mg，每日1次常用于联合治疗方案中，疗程依据临床治疗反应决定这类药物的安全性高，药物相互作用少，不能单独作为IPA的单药治疗药物；需要与其他类型抗真菌药物联合使用米卡芬净静脉给药：维持剂量为100~150mg/d，每日1次；严重感染患者可将剂量上调至200mg/d同上同上需要重点强调的是，上述表格中的药物剂量、疗程调整等均为循证医学推荐意见，临床实际应用时需充分考虑患者的具体情况，包括肝肾功能不全、老年患者、儿童及哺乳期妇女等特殊人群的用药剂量需进行相应调整。此外，部分药物治疗期间需进行常规的血药浓度监测和不良反应监测，这是保证疗效、避免毒副作用的关键措施。具体细节如下：伏立康唑的静脉制剂中含有β-环糊精成分，轻度肾功能不全患者可以安全使用，但需要密切监测肾功能变化；中重度肾功能不全患者宜采用口服给药方案，用药期间需常规监测血药浓度，目标谷浓度为2~6mg/L，同时需定期监测肝功能、视觉功能及皮肤反应，若出现严重肝功能损伤、进行性皮疹或视物模糊等异常表现，需立即调整用药方案。两性霉素B脂质体的肾毒性显著低于传统制剂，但仍需在用药期间密切监测患者的肾功能变化，注意观察患者尿量及尿液颜色的变化，同时需要补充适量的生理盐水进行水化，以降低肾脏内的药物浓度，减少肾损伤风险。棘白菌素类药物属于浓度依赖性抗生素，这类药物在单独使用时，IPA的治疗有效率不足50%，因此仅作为联合治疗方案的组成部分使用；这类药物的安全性高，药物相互作用少，老年患者或轻中度肝肾功能不全患者不需要调整剂量。三唑类药物的治疗窗较窄，且药物代谢的个体差异较大，用药期间必须进行血药浓度监测——尤其是伏立康唑，其血药浓度水平受患者的肝肾功能、合并用药情况及基因多态性等多种因素影响，标准剂量给药后，部分患者的血药浓度可能低于目标范围，也有部分患者会出现浓度过高的情况，需根据监测结果调整给药剂量，以确保治疗效果、避免毒副作用。（三）分级治疗方案2025版指南及国际权威指南根据不同的治疗目的，将IPA的治疗方案分为预防治疗、经验性治疗、诊断驱动治疗及目标治疗四大类，这一治疗策略的分层选择，主要基于患者的免疫状态、病情严重程度及临床诊断层级，是近年来基于大量临床研究数据形成的精准化治疗策略，可有效避免过度治疗及治疗不足风险(64)。1.预防治疗预防治疗是IPA防控体系中最为关键的环节，指的是对存在IPA高危因素的患者，在未出现临床感染症状前预先应用抗真菌药物，以降低IPA的发生风险。2025年国内指南的推荐意见中，明确强调了对高危人群的精准预防治疗，是降低IPA发病率及病死率的最有效的手段。适用人群：主要包括异基因造血干细胞移植受者、肺移植或心脏移植等实体器官移植受者、接受CAR-T细胞治疗的患者、急性髓系白血病诱导化疗期患者、严重粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×10⁹/L）且持续时间较长的患者、以及因基础疾病需要长期接受高剂量免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者。推荐方案：对于血液科高危患者，首选的预防治疗方案为泊沙康唑肠溶片，负荷剂量为第1天300mg，每日2次；维持剂量为第2天起300mg，每日1次，口服。对于实体器官移植受者，临床可根据所在机构的药物耐药情况和患者个体情况，选择伏立康唑、艾沙康唑或米卡芬净；伏立康唑的具体剂量为4mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，或口服200mg/次，每12小时1次；米卡芬净的剂量为50mg/d，静脉滴注。疗程：预防治疗的疗程需持续至患者的IPA高危因素得到明确控制或消除，对于接受化疗的血液病患者，疗程至少覆盖其粒细胞缺乏期，直至中性粒细胞计数恢复至0.5×10⁹/L以上；对于造血干细胞移植或实体器官移植受者，预防治疗的疗程通常至少覆盖移植后3个月；对于合并移植物抗宿主病（GvHD）或需要长期接受免疫抑制剂治疗的患者，疗程应延长至GvHD症状控制、免疫抑制剂剂量减至安全水平后，方可考虑停药。注意事项：在预防治疗过程中，需密切观察患者有无呼吸道症状或发热，定期开展相关实验室检查，每周开展2次血清GM试验、G试验及肝功能监测；若患者出现可疑IPA的症状或微生物学指标异常，需立即安排胸部HRCT检查，以明确是否发生突破性真菌感染。此外，伏立康唑和泊沙康唑的口服制剂宜在空腹状态下服用，以确保药物的口服生物利用度；对于无法耐受口服药物的患者，可换用静脉制剂。2.经验性治疗经验性治疗是指对存在IPA高危因素、且经广谱抗菌药物治疗后仍持续发热的患者，在未获得明确的病原学诊断依据前，提前给予抗真菌治疗，这是IPA治疗的重要策略。这一治疗策略的主要目的，是在患者出现严重的侵袭性真菌感染前，提前覆盖可能的真菌病原体，避免感染进展为重症IPA。适用人群：主要包括存在IPA高危因素、经完善的细菌学检查后仍无法明确发热原因、且经过广谱抗菌药物治疗4~7天后仍有持续发热的患者；或临床虽未取得明确的微生物学阳性证据但病情进展迅速，无法等待进一步检查结果明确的高危患者。推荐方案：首选治疗方案为伏立康唑，具体用法用量为第1天负荷剂量6mg/kg，每12小时1次，静脉滴注；第2天起维持剂量4mg/kg，每12小时1次，静脉滴注。对于存在严重肾功能不全或对唑类药物无法耐受的患者，可选择使用两性霉素B脂质体，剂量为3~5mg/kg，每日1次，静脉滴注；或棘白菌素类药物，如卡泊芬净，首日负荷剂量70mg，每日1次，静脉滴注；次日起维持剂量50mg，每日1次，静脉滴注。对于已经接受过唑类药物预防治疗、但治疗失败或出现突破性真菌感染的患者，推荐换用非唑类药物的治疗方案，如棘白菌素类或两性霉素B脂质体。疗程：经验性治疗的疗程需根据患者的治疗反应及免疫状态调整，需持续至临床症状稳定、体温连续恢复正常超过72小时、且相关微生物学及影像学检查指标明显恢复正常；对于仍处于粒细胞缺乏状态的患者，即使临床症状好转，仍需持续进行经验性治疗，直至中性粒细胞计数恢复至0.5×10⁹/L以上。注意事项：经验性治疗的同时，必须积极完善相关病原学检查，包括血清学检查、支气管镜检查及BALF相关检查，以尽早明确诊断，避免不必要的长期过度治疗；此外，在治疗过程中需密切监测患者的肝肾功能、电解质水平及药物不良反应情况，如伏立康唑可能导致视觉异常、肝功能损伤，两性霉素B脂质体可能导致肾功能损伤、低钾血症等，必要时调整治疗方案。3.诊断驱动治疗诊断驱动治疗是近年来为避免过度使用经验性抗真菌治疗药物而提出的一种精准治疗策略，指患者在无临床感染症状或出现广谱抗菌药物治疗无效的持续性粒缺发热，合并IPA的临床影像学标志或微生物学检测标志，但尚未达到临床诊断或确诊IPA标准时，提前给予抗真菌治疗。这一策略在避免过度治疗的同时，有效降低了IPA的进展风险。适用人群：主要包括存在IPA高危因素、经广谱抗菌药物治疗无效的持续性发热患者，且胸部HRCT出现IPA相关的影像学异常表现、或血清学/BALF真菌相关标志物检查结果呈阳性，但尚未达到临床诊断或确诊IPA标准的低危患者；这类患者若开展进一步有创检查存在禁忌证，或病情不允许等待检查结果，可启动诊断驱动治疗。推荐方案：药物选择原则与经验性治疗类似，需选择覆盖曲霉菌的广谱抗真菌药物，可选择伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑或棘白菌素类药物；对于无明确基础疾病的低危患者，优先选择口服生物利用度高的唑类药物，如伏立康唑或艾沙康唑，以减少静脉用药相关的不良反应。疗程：诊断驱动治疗的疗程需根据后续完善检查的结果及患者的治疗反应动态调整。若后续检查排除IPA，可立即停用抗真菌药物；若后续检查达到临床诊断或确诊IPA的标准，需将疗程调整为目标治疗的标准疗程，直至患者临床症状稳定、微生物学指标转阴及影像学病灶明显吸收。注意事项：诊断驱动治疗的决定，必须由感染科、呼吸科、血液科等相关科室进行多学科会诊后共同做出；此外，在治疗过程中需密切监测患者的病情变化，短期复查相关微生物学指标及胸部CT，一旦获取明确的病原学或组织病理学证据，需立即调整为目标治疗方案。4.目标治疗目标治疗是IPA治疗的核心环节，指的是患者达到临床诊断或确诊IPA标准时，按标准方案进行的有明确目标的抗真菌治疗。这一治疗方案的选择，完全以患者的诊断层级、病情严重程度、免疫状态、既往用药史及药敏结果为依据，是降低IPA病死率的关键支撑。适用人群：所有临床诊断或确诊IPA的患者，需根据患者的病情严重程度、免疫状态及药物耐受情况制定个体化的目标治疗方案。推荐方案：分为单药治疗与联合治疗两大类，需根据患者的具体病情进行选择：单药治疗：对于病情相对较轻、无播散性病灶、未接受过长期免疫抑制剂治疗的非高危患者，推荐选择三唑类药物作为一线单药治疗方案，可选择伏立康唑、艾沙康唑或泊沙康唑；其中，伏立康唑作为首选药物，其临床治疗有效率可达70%以上；对于存在显著肾功能不全或对唑类药物无法耐受的患者，可选择两性霉素B脂质体作为替代治疗药物；对于临床症状较轻的非粒缺患者，可选择伏立康唑或艾沙康唑口服序贯治疗，以减少静脉用药相关的并发症。联合治疗：对于高危、重症、存在全身播散性病灶或单药治疗失败的IPA患者，推荐采用作用机制不同的抗真菌药物联合治疗方案，以通过不同药物的作用机制协同覆盖耐药菌株、增强治疗效果。联合治疗的标准方案为三唑类药物（伏立康唑/艾沙康唑）联合棘白菌素类药物（卡泊芬净/米卡芬净）；对于唑类药物治疗失败或存在多种耐药危险因素的患者，可选择棘白菌素类药物联合两性霉素B脂质体的方案；若患者存在中枢神经系统受累，需优先选择脑脊液穿透性较好的药物，如伏立康唑或艾沙康唑，调整至足够治疗剂量，并联合棘白菌素类药物。疗程：IPA的目标治疗疗程需包含完整的诱导治疗、巩固治疗及维持治疗阶段，疗程高度个体化，需根据患者的临床症状改善情况、影像学病灶吸收情况、微生物学指标转阴情况及免疫状态恢复结果综合确定；标准疗程为6~12周，若患者的免疫抑制状态持续存在，疗程应延长至3~6个月，以降低复发风险。具体来说，对于粒缺患者或移植受者，在标准疗程结束后，若其免疫功能仍未恢复，需继续开展巩固治疗或维持治疗，直至免疫状态改善；对于存在空洞型病灶或坏死性病灶的患者，疗程需适当延长至6个月以上，待病灶稳定或闭合后，再考虑停药。注意事项：对于部分药物治疗效果不佳、存在大咯血风险、或病变组织坏死导致药物难以渗入病灶的患者，需在抗真菌治疗的基础上，联合呼吸介入科、胸外科及影像科开展多学科协作评估，及时采用支气管镜介入治疗、选择性支气管动脉栓塞术或外科手术切除病灶。此外，在治疗过程中需每周复查2次血清GM试验、肝功能及胸部CT，以动态评估治疗反应；若初始抗真菌治疗无效，需立即进行治疗药物浓度监测，同时完善真菌药敏试验，根据结果调整治疗方案。（四）难治性IPA的治疗难治性IPA是IPA临床管理中的重点和难点，主要包括以下几种情况：①采用标准规范的抗真菌药物治疗方案超过1周后，患者的临床症状仍无明显改善，或出现进行性加重；②治疗过程中，胸部影像学提示病灶范围扩大、出现新的病灶或空洞进展，且排除了其他可能的合并感染或非感染性肺部疾病；③经过规范的抗真菌治疗后，患者的微生物学指标仍未转阴，或在治疗过程中出现复阳；④患者无法耐受一线抗真菌药物的毒副作用，或病原体对一线药物产生了耐药性。这类患者的治疗方案需要高度个体化，必须基于患者的实际情况进行多学科会诊后确定。对于难治性IPA患者，2025版指南及国际权威指南推荐的挽救治疗方案，主要包括以下三类核心措施：调整为联合治疗方案：将原有单药治疗方案更换为作用机制不同的药物联合治疗方案，标准方案为三唑类药物（伏立康唑/艾沙康唑）联合棘白菌素类药物（卡泊芬净/米卡芬净）；对于之前使用过三唑类药物预防治疗失败的患者，可选择棘白菌素类药物联合两性霉素B脂质体的方案；对于感染累及中枢神经系统的患者，推荐使用伏立康唑联合卡泊芬净的方案，以确保药物在脑组织中的有效浓度。使用新型抗真菌药物或传统药物的新型制剂：对于标准治疗方案失败或耐药的难治性IPA患者，可选择国内已获批的新型抗真菌药物，如Fosmanogepix或Olorofim；其中，Fosmanogepix是一种新型抗真菌药物，其作用机制是抑制真菌细胞壁的关键合成酶，人体细胞无该药物的作用靶点，因此药物安全性较好，口服生物利用度超过90%，对耐药曲霉菌感染具有较高的治疗活性；Olorofim是另一种新型药物，对唑类耐药的曲霉菌具有较高的抗菌活性，且药物相互作用较少。此外，对于土曲霉等对两性霉素B天然耐药的菌株感染，可将唑类药物更换为艾沙康唑或泊沙康唑等其他药物。局部治疗或外科手术干预：对于药物治疗效果不佳、存在局限性坏死病灶、病灶内血管滋生丰富或存在大咯血风险的患者，可在全身抗真菌治疗的基础上，联合采用支气管镜介入治疗或外科手术治疗。具体来说，对于侵袭性气管支气管曲霉病患者，可经支气管镜将坏死的组织或痰栓直接清除，或局部注入、喷洒两性霉素B脂质体溶液，使药物直接作用于气道内的病灶；对于存在局限性肺空洞性病灶或坏死性病灶、基础情况能耐受手术的患者，可选择外科手术切除病灶；对于存在大咯血窒息风险的患者，需立即开展支气管镜下止血治疗，或进行选择性支气管动脉栓塞术。此外，对于难治性IPA患者，在调整治疗方案的同时，需积极采取措施促进患者免疫功能的恢复——包括提升粒细胞计数、将免疫抑制剂或糖皮质激素的剂量调整至安全范围，以及给予静脉免疫球蛋白等辅助治疗；若患者同时存在GVHD或需要长期使用免疫抑制剂，需联合相关科室将免疫抑制剂的剂量调整至安全水平，以提升治疗效果。（五）对症治疗及辅助治疗IPA患者常存在严重的免疫功能低下或基础疾病，因此抗真菌治疗以外的辅助治疗，是影响患者最终治疗效果的关键因素，临床需要给予高度重视。辅助治疗的核心目标是维持患者的生命体征稳定、为抗真菌治疗争取足够的时间、促进免疫功能恢复，这也是IPA综合治疗的重要组成部分。基础疾病与免疫支持治疗：积极控制患者的基础疾病，是保证抗真菌治疗效果的重要前提。对于粒细胞缺乏患者，可使用粒细胞集落刺激因子提升粒细胞计数，缩短粒细胞缺乏的持续时间；对于需要长期接受免疫抑制剂或糖皮质激素治疗的患者，应在病情允许的情况下，将药物剂量调整至安全范围，以减少对机体免疫功能的抑制；对于合并糖尿病或失代偿性肝硬化的患者，需采取措施将血糖水平、肝功能指标控制在理想范围；对于存在低蛋白血症、贫血或营养不良的患者，需加强肠内或肠外营养支持，补充人血白蛋白或免疫球蛋白，以提升机体的抗感染能力。呼吸支持治疗：对于存在明显低氧血症或呼吸窘迫综合征的患者，应根据病情严重程度选择合适的呼吸支持方案，包括鼻导管或面罩吸氧、无创呼吸机辅助通气、有创呼吸机辅助通气，或体外膜肺氧合（ECMO）治疗；在呼吸支持治疗的过程中，需避免对患者的气道造成额外损伤，同时严格控制呼吸机相关肺炎的发生风险。预防与处理危及生命的并发症：IPA患者易出现大咯血、急性呼吸窘迫综合征、全身多器官功能衰竭等危及生命的严重并发症，需在治疗过程中密切监测病情变化，积极开展预防和处理。对于存在咯血风险的患者，应适当给予止血药物，避免剧烈咳嗽或其他导致胸腔压力剧烈变化的诱因；对于出现大咯血的患者，需立即采取体位引流、保持气道通畅、支气管镜下止血或选择性支气管动脉栓塞术等急救措施；对于合并细菌、病毒或其他真菌感染的患者，需同时采取针对性的抗感染治疗措施。局部抗真菌治疗：对于气道侵袭型IPA患者、或全身抗真菌治疗效果不佳的患者，可在全身抗真菌治疗的基础上，联合雾化吸入抗真菌药物，如两性霉素B脂质体，使药物直接到达气道病灶部位，提升局部药物治疗浓度；对于存在气道阻塞或大咯血风险的患者，可经支气管镜注入或喷洒两性霉素B脂质体溶液，或进行支气管镜下局部清创、止血治疗。六、疗效评估与停药标准IPA是一种严重的系统性感染疾病，其治疗疗程长、治疗方案复杂，治疗过程中需要动态评估疗效，以指导后续治疗方案的调整、确定合适的停药时间。疗效评估结果是指导后续治疗方案调整的唯一依据，必须严格按要求、按时间间隔开展规范评估。（一）治疗监测与疗效评估IPA的治疗反应评估，需要结合临床症状、影像学表现、微生物学指标及免疫状态变化进行综合分析，不能仅凭单一指标或影像学表现就判定治疗效果。2025版指南及国际权威指南推荐，疗效评估的内容及标准主要包括以下核心维度：临床症状评估：是疗效评估中最容易获取、最直观的指标，主要观察患者的发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等症状是否减轻或消失，以及生命体征（如心率、呼吸频率、血压、指脉氧饱和度）是否恢复稳定，原有基础疾病的症状是否得到有效控制。一般情况下，治疗有效患者的临床症状会在3~5天内逐渐减轻，体温会在1周内恢复正常；对于粒细胞缺乏患者，体温恢复正常往往是治疗有效的最早表现。影像学评估：是评估肺组织内病灶变化情况的精准依据，主要通过胸部HRCT检查，观察肺部病灶的大小、范围、密度及内部结构的变化情况。需要特别注意的是，IPA患者的影像学病灶的改善或稳定，往往滞后于临床症状的缓解——部分在治疗后临床症状明显改善的患者，其肺内病灶可能在短时间内仍无明显吸收，甚至出现暂时性增大，这一现象可能与治疗后炎症细胞向病灶部位聚集、组织水肿加重有关，并不一定代表治疗无效或病情进展。因此，IDSA指南建议，应在最短治疗2周后，待病情相对稳定，再进行首次胸部CT复查，以评估治疗反应；若患者出现临床症状进展，如咯血加重、呼吸困难加剧、血氧饱和度下降，则需立即安排复查。对于接受长期治疗的患者，需每2~4周进行一次影像学复查，直至病灶完全吸收或稳定。微生物学评估：是判断真菌是否被彻底清除的关键指标，主要监测血清GM试验、BALFGM试验、血清G试验及真菌培养结果。治疗有效患者的微生物学指标会在治疗过程中持续下降，直至转阴；其中，GM试验的变化趋势是预测临床治疗效果的精准参考指标——研究显示，在治疗第1周时，GM试验滴度值较基线降低35%以上，能够精准预测临床治疗有效率；若治疗2周后患者的GM试验滴度值仍持续维持在高浓度水平，或下降后复阳，则提示治疗效果不佳，需立即调整治疗方案。需要注意的是，对于处于粒细胞缺乏状态的患者，即使微生物学指标转阴，仍需继续坚持抗真菌治疗，直至中性粒细胞计数恢复至正常水平。其他评估指标：包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肝肾功能及血药浓度等，其中C反应蛋白和降钙素原是临床常用的炎症指标，其水平的动态变化，可在一定程度上反映抗真菌治疗的效果；血药浓度监测结果，可用于调整药物剂量，避免浓度不足或药物过量导致的毒副作用。需要强调的是，上述所有维度的评估结果，必须进行综合分析，不能仅凭其中某一项指标或影像学表现，就单独判定治疗效果或调整治疗方案。例如，对于临床症状明显改善、但影像学病灶出现暂时性增大的患者，应继续按原方案治疗，密切观察病情变化；若患者临床症状加重，同时影像学提示病灶进展、微生物学指标持续升高，则需判定治疗无效，立即调整治疗方案。（二）停药标准IPA的停药时机选择，需要综合考量患者的临床症状、影像学表现、微生物学指标及免疫状态，必须在患者达到治疗目标后，再考虑停药，过早停药可能导致感染复发或进展。2025版指南及国际权威指南制定的严格停药标准，需同时满足以下所有条件：临床症状明显改善或消失：患者的体温连续恢复正常超过72小时，且不使用解热药物也能维持稳定；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状明显缓解或完全消失，生命体征平稳，能耐受正常的日常活动。影像学表现明显吸收或稳定：胸部HRCT显示肺部病灶较治疗前明显吸收，或遗留纤维条索状、结节状的稳定瘢痕灶；无新发病灶或出现空洞、空气新月征等活动性进展表现；若患者存在多发或大面积病灶，需在病灶吸收范围超过25%后，再考虑停药。微生物学指标持续转阴：患者的血培养、合格痰培养、BALF培养、血清GM试验、BALFGM试验及血清G试验等真菌学检查结果，连续2次及以上转阴，且转阴后无复阳表现；其中，BALFGM试验的结果是停药的重要参考依据。免疫状态恢复或改善：患者的免疫功能明显恢复或改善，如中性粒细胞计数恢复至0.5×10⁹/L以上，且持续稳定超过1周；使用大剂量免疫抑制剂或糖皮质激素的患者，药物剂量已调整至安全水平；allo-HSCT或实体器官移植受者的移植物抗宿主病已得到有效控制，免疫抑制剂剂量已减至维持量。需要特别说明的是，对于部分不满足上述所有停药标准、但因药物毒副作用无法继续完成规范疗程的患者，必须由呼吸科、感染科、血液科及临床药师开展多学科会诊，综合评估后决定是否提前停药；这类患者停药后，需继续密切监测病情变化，每周复查1次胸部CT、相关微生物学指标及炎症指标，持续随访至少3个月，以及时发现感染的复发或进展。（三）随访与管理IPA患者在治疗结束后，仍需进行长期的临床随访与管理，这是因为曲霉菌感染后，部分真菌可能以休眠菌丝的形式在肺部病灶内长期残留，在宿主免疫功能低下时会再次繁殖，导致感染复发。随访的主要目的是监测感染的复发、观察治疗相关的远期副作用、指导后续基础疾病的管理，以及及时处理相关的并发症。2025版指南及国际权威指南推荐的随访管理方案，主要包含以下核心内容：随访频率：在治疗结束后的前3个月，患者需每月进行1次临床随访；3个月后每3个月随访1次，持续至治疗后1年；1年后每年随访1次，持续至治疗后5年；对于存在免疫抑制状态持续存在的高危患者，如移植受者、需要长期使用免疫抑制剂的患者，随访的频率应适当提高，随访时间应延长至5年以上。随访检查项目：每次随访时，需对患者进行完整的临床症状询问及体格检查，同时进行相关实验室检查及影像学检查；检查项目主要包括血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、血清GM试验、胸部HRCT等；对于存在气道后遗症的患者，需定期进行肺功能检查，必要时复查支气管镜。复发的预防与处理：对于存在免疫抑制状态持续存在的高危患者，在停药后仍需严格注意防护，避免曲霉菌的再次大量吸入，如避免从事园艺工作、避免长时间在建筑工地或粉尘污染严重的环境中活动、避免长期居住在潮湿霉变的环境中；部分高危患者可给予低剂量的抗真菌药物进行维持治疗，以降低复发风险；对于随访过程中出现IPA复发的患者，需立即按照标准方案进行救治，重新进行完整的诱导-巩固-维持治疗疗程。基础疾病的长期管理：需对患者的基础疾病进行长期规范管理，包括将血糖水平、肝功能指标、肾功能指标控制在理想范围；长期使用免疫抑制剂的患者，需在病情允许的情况下，将药物剂量调整至安全范围；粒细胞缺乏症患者，需在医生指导下使用药物提升粒细胞计数；营养不良的患者，需加强营养支持，提升机体免疫力。七、特殊人群管理IPA的高危人群范围广泛，不同高危人群的临床特点、治疗方案选择和预后差异较大，2025版指南及国内多项多中心研究数据均提示，IPA的治疗方案必须根据高危人群的具体情况，进行针对性的个体化调整，以平衡疗效与安全性，最大程度改善患者预后。（一）造血干细胞移植患者造血干细胞移植患者是目前公认的IPA最高发高危人群，这类患者的IPA发病率显著高于其他高危人群，病情更凶险，临床治疗难度更大，是IPA临床管理中的重点人群。这类患者的IPA多发生在移植后的早期阶段，或发生在移植物抗宿主病阶段，感染途径以环境暴露为主。临床特点：这类患者的免疫功能严重低下，临床症状不典型，发热往往是唯一早期表现，呼吸道症状和影像学表现均不典型，容易与移植后的其他肺部并发症混淆，早期诊断难度较大；此外，这类患者的感染易发生全身播散，病死率显著高于其他IPA患者，部分患者会同时合并其他病原体感染，增加了诊断和治疗的难度。治疗方案选择：这类患者的治疗方案需要高度个体化，需根据移植类型、移植后时间、GVHD状态及肝肾功能情况选择合适的药物。首选的治疗方案为伏立康唑联合棘白菌素类药物，伏立康唑的具体剂量为第1天负荷剂量6mg/kg，每12小时1次，静脉滴注；第2天起维持剂量4mg/kg，每12小时1次，静脉滴注；棘白菌素类药物可选择卡泊芬净或米卡芬净。对于存在严重肝肾功能不全的患者，可将方案调整为两性霉素B脂质体联合棘白菌素类药物；对于临床症状控制较好、能耐受口服药物的患者，可在静脉治疗序贯转换为口服序贯治疗方案，继续完成整个疗程。疗程调整要求：这类患者的治疗疗程需显著长于普通IPA患者，标准疗程为12周以上；若患者仍存在粒细胞缺乏、活动性GVHD或需长期使用免疫抑制剂的情况，疗程应延长至3~6个月，或在移植后免疫抑制状态得到改善前，持续进行维持治疗。预防与随访管理：这类患者的预防治疗首选泊沙康唑肠溶片，疗程至少覆盖移植后3个月；对于合并GVHD的患者，预防治疗需持续至GVHD症状控制、免疫抑制剂剂量减至安全水平；随访期间需定期开展胸部CT检查、血清GM试验及炎症指标监测，一旦出现可疑IPA的症状，立即启动经验性治疗。（二）实体器官移植患者实体器官移植患者也是IPA的高危人群，其发病风险远高于普通人群，且IPA是这类患者术后最常见的真菌感染死亡病因。这类患者的IPA多发生在移植后的前6个月内，与术后长期使用免疫抑制剂导致的免疫功能低下有关。临床特点：这类患者的临床症状缺乏特异性，部分患者仅表现为低热、乏力、咳嗽等轻微症状，易与移植后的其他肺部并发症混淆；此外，这类患者的感染易播散至全身多脏器，部分患者会同时合并移植相关的其他并发症，诊断和治疗难度均较大。治疗方案选择：这类患者的治疗方案需优先选择对移植器官影响较小、药物相互作用风险低的方案，首选伏立康唑或艾沙康唑联合棘白菌素类药物；其中，艾沙康唑的药物相互作用风险显著低于伏立康唑，因此对于这类患者，艾沙康唑是优先选择的治疗药物。需要重点强调的是，这类患者常规使用的钙调神经磷酸酶抑制剂类免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素），与三唑类抗真菌药物存在显著的代谢途径相互影响，用药期间需常规监测这类免疫抑制剂的血药浓度，调整其给药剂量，避免出现药物浓度过高或过低的情况；此外，对于存在肾功能不全的患者，需优先选择伏立康唑或艾沙康唑口服序贯治疗，避免使用两性霉素B脂质体。疗程调整要求：这类患者的标准治疗疗程为6~12周；若患者的免疫抑制状态持续存在，或存在空洞型病灶、坏死性病灶等愈合缓慢的情况，疗程应延长至3~6个月，以降低复发风险。预防与随访管理：这类患者的预防治疗首选伏立康唑或泊沙康唑，疗程至少覆盖移植后3个月；随访期间需密切监测免疫抑制剂血药浓度、肝功能、血清GM试验及胸部CT变化，避免长期暴露于高危环境。（三）血液恶性肿瘤患者血液恶性肿瘤患者是IPA的高发人群，这类患者的IPA发病率与肿瘤类型、化疗方案及粒细胞缺乏持续时间直接相关——其中，急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病化疗后粒细胞缺乏持续时间较长的患者，IPA的发病率最高。临床特点：这类患者的免疫功能严重低下，IPA的临床症状不典型，发热往往是唯一早期表现，病情进展迅速，易出现感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症，病死率较高；此外，这类患者的影像学表现和微生物学检测结果的典型性显著低于其他IPA患者，早期诊断难度较大。治疗方案选择：这类患者的治疗方案需选择覆盖曲霉菌且抗菌谱较广的药物，首选伏立康唑联合棘白菌素类药物；对于存在严重肾功能不全或对唑类药物无法耐受的患者，可选择两性霉素B脂质体联合棘白菌素类药物；对于临床症状控制较好、能耐受口服药物的患者，可在静脉治疗后转换为口服序贯治疗方案，继续完成整个疗程。疗程调整要求：这类患者的标准治疗疗程为6~12周；若患者的粒细胞缺乏状态持续存在，或合并其他严重基础疾病，疗程应延长至3~6个月，或在化疗后免疫抑制状态得到改善前，持续进行维持治疗。预防与随访管理：这类患者的预防治疗首选泊沙康唑肠溶片，疗程至少覆盖化疗后粒细胞缺乏期；随访期间需每周开展2次血清GM试验、炎症指标监测及胸部CT检查。（四）ICU非粒缺患者近年来，ICU非粒缺患者的IPA发病率呈逐年上升趋势，这类患者的数量显著高于其他高危人群，且临床误诊率、漏诊率及病死率均较高——这类患者往往存在多种基础疾病，如COPD、重症病毒性肺炎、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、结构性肺病等，临床症状缺乏特异性，容易与普通细菌性肺炎、病毒性肺炎等常见肺部疾病混淆。临床特点：这类患者的临床症状以气道侵袭为主，缺乏特异性，部分患者仅表现为低热、咳嗽、气促等轻微症状，易被误认为是普通细菌性肺炎或原有基础疾病的加重；这类患者的影像学表现多不典型，微生物学检查结果的敏感性较低，早期诊断难度较大；此外，这类患者的病情进展隐匿，发现时往往已出现严重的呼吸衰竭，病死率较高。治疗方案选择：这类患者的治疗方案需根据患者的肝肾功能、基础疾病类型及药物耐受性进行个体化选择。对于轻症患者，首选口服伏立康唑或艾沙康唑治疗；对于重症患者，需首选静脉伏立康唑/艾沙康唑联合棘白菌素类药物；对于存在肾功能不全的患者，应优先选择艾沙康唑或伏立康唑的口服制剂，避免使用两性霉素B脂质体；对于存在严重肝功能不全的患者，应优先选择棘白菌素类药物。疗程调整要求：这类患者的标准治疗疗程为6~12周；若患者的免疫抑制状态持续存在，或合并有结构性肺病，疗程应延长至3~6个月。预防与随访管理：这类患者的预防治疗以控制基础疾病、避免长期使用广谱抗菌药物、加强气道管理为主；对于存在可疑IPA症状的患者，应尽早开展支气管镜检查及BALF相关检查，以明确诊断；随访期间需动态监测血清GM试验、炎症指标及胸部CT变化，及时评估治疗效果。八、预防策略IPA的治疗效果整体不够理想——一方面，其早期诊断难度大，很多患者确诊时已进入中晚期，错过了最佳治疗时机；另一方面，IPA的高危人群往往存在严重免疫低下情况，治疗效果有限，病死率较高。因此，对于IPA而言，预防的价值远重于治疗，有效预防是降低IPA发病率、改善高危患者预后的最有效手段。2025版指南强调，IPA的预防需采取综合性策略，而非单一的药物预防措施，核心包括环境防护、药物预防及基础疾病管理三个维度。（一）环境防护曲霉菌属广泛存在于自然界的粉尘、土壤、植物、腐烂的植物残渣及霉变的建筑材料中，其孢子可通过空气传播，进入人体呼吸道引发感染。因此，环境防护是减少曲霉菌吸入、降低IPA发病风险的第一道关键防线，所有IPA高危人群均需严格执行相关环境防护措施。避免接触存在大量曲霉菌孢子的高危环境，