恶性骨肿瘤-课件

第五章肿瘤病例ＸＸＸ，女，21岁主诉：近半年左下肢膝关节附近疼痛，活动后加重，一个月前发现左股骨下端局部隆起，逐渐长大，疼痛难忍，来诊。查体：左股骨下端局部肿物，压痛（＋）处置：1.左股骨下端X线正侧位像

2.胸部X线正侧位像

3.左股骨下端肿物穿刺活检检查结果1.左股骨下端X线正侧位像：左股骨下端占位性病变，骨皮质破坏并有骨膜反应。2.胸部X线正侧位像：未见明显异常临床诊断：恶性骨肿瘤？活检病理诊断：骨肉瘤

治疗原则1.手术切除2.化疗3.放疗4.支持疗法1.什么是肿瘤？具有哪些特性？2.肿瘤有哪些种类、各自特点？3.肿瘤的生物学行为如何？对机体有何影响？4.肿瘤的结局如何？5.肿瘤是如何发生发展的？如何防治？上述问题在本章内将给同学们具体介绍思考题概述1.欧美国家恶性肿瘤的死亡率居第二位，仅次于心血管疾病；2.在我国，城市居民中恶性肿瘤死亡率居死因第一位，农村地区为第三位；3.我国常见的10大恶性肿瘤按死亡率高低排位：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、白血病、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。4.全身任何部位、组织5.发病率有逐渐增高的趋势（传染病↓寿命↑检出率↑环境污染、生活方式、病因及机制不清）6.治疗方式：“三早”（早发现，早诊断，早治疗）手术、放疗----局部化疗、生物治疗----全身7.肿瘤不是“不治之症”白血病、淋巴瘤、绒癌某些肿瘤可逆转或自行消退第一节肿瘤的概念一、肿瘤的概念肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。表现为机体局部组织团块。

Tumor=Neoplasm（良性、恶性）

Cancer（carcinoma、sarcoma）Pathogenesis–Smoke-LungDis.二、新生物的特点1.来源于正常细胞2.失去分化成熟能力→异常形态→诊断依据3.遗传特性：持续生长，具有相对的自主性4.生化代谢：代谢旺盛，与正常组织争夺营养，具有掠夺性。5.DNA和RNA聚合酶活性增高6.无氧酵解获取能量，糖酵解的中间产物用于肿瘤组织所需的蛋白质、核酸的合成。三、肿瘤与肿块肿块不一定都是肿瘤如炎性息肉肿瘤不一定都形成肿块如白血病肿瘤常表现为局部肿块四、肿瘤性增生与非肿瘤性增生的区别

肿瘤性增生非肿瘤性增生

增生单克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力分化成熟与机体协调性相对自主性具有自限性

病因去除持续生长停止生长形态结构、功能异常正常对机体影响有害相对有利五、分类良性肿瘤对机体的危害性较小，除非生长在重要部位，一般不会导致生命危险。恶性肿瘤对机体的影响较严重，如任其发展，常可引起死亡。六、判断肿瘤良、恶性的主要依据

1.组织结构特征（异型性或分化程度）

2.生物学行为（生长、转移、复发等）“转移性”虽是鉴别肿瘤良、恶性最本质的标准，但在临床和病理实际工作中，常须在肿瘤发生转移之前作出正确的诊断和治疗。病理学上常以肿瘤的分化程度作为区别良、恶性肿瘤的重要组织学依据。第二节肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态（诊断肿瘤）

1.数目：多为单个

2.大小：原位癌、巨大肿瘤。

3.颜色：多为灰白或灰红色。

4.硬度：软、韧、硬。

5.形状：乳头状、菜花状、息肉状结节状、分叶状、囊状浸润性包块状、溃疡状1.肿瘤的形状取决于生长部位、组织来源、生长方式和良恶性等良性或恶性息肉状乳头状蕈伞状菜花状溃疡状良性肿瘤结节状分叶状囊状（边界清楚常有包膜）

恶性肿瘤不规则结节状树根状蟹足状生长在皮肤、粘膜生长在深部和实质器官2.肿瘤的大小大小相差悬殊与其生长时间、发生部位、良恶性有关

生长在体表或体腔内肿瘤可长得很大有的肿瘤很大

可重达数十公斤以上生长在密闭的狭小腔道内肿瘤一般较小有的肿瘤很小

在光镜下才能发现恶性肿瘤常因生长迅速及较早危及生命而不会长得太大生长在非重要部位的特大肿瘤则多为良性肿瘤光镜下才能见到的微浸润癌两岁男孩体重11㎏,腰围达77㎝。腹膜后巨大畸胎瘤,达5.5㎏腹中巨瘤重达15.5㎏（41㎝×37㎝×14㎝）表面光滑，包膜完整20㎝×18㎝巨大造釉细胞瘤

身高1.46m，腹围1.36m囊肿（10）加内液（30）共40㎏

3.肿瘤的数目4.肿瘤的颜色1）肿瘤的颜色常与其起源组织颜色相似2）一般肿瘤多呈灰白色或灰红色3）脂肪瘤呈黄色，黑色素瘤多呈黑色，血管瘤多呈红色（或暗红色）4）肿瘤可因含血量多少、有无变性、坏死、出血、色素、感染等而呈不同颜色5）有时可从肿瘤的色泽推测其为何种肿瘤

脂肪瘤（色黄、分叶状）皮肤恶性黑色素瘤5.肿瘤的质地

1）组织起源：骨瘤很硬，脂肪瘤较软2）实质与间质比例：肿瘤实质多较软，肿瘤间质多较硬3）有无变性、坏死：有钙盐沉着、骨质形成变硬有出血、坏死则变软。二、肿瘤的组织结构实质＋间质肿瘤实质：肿瘤细胞→特性1.组成：肿瘤的主要成分，不同肿的瘤起源组织不同、实质不同，决定肿瘤性质、影响。2.意义：决定肿瘤的生物学特征可识别肿瘤的组织起源进行肿瘤的分类、命名确定肿瘤的良恶性及恶性程度肿瘤间质：

1.组成：纤维结缔组织＋血管组成，有时可有淋巴管。在各种肿瘤中无特殊性。

2.意义：对实质细胞有支持和营养作用。淋巴细胞、浆细胞、巨嗜细胞浸润—

肿瘤免疫作用临床思维：间质血管较少，肿瘤生长缓慢

间质血管较丰富，肿瘤生长迅速间质内淋巴细胞浸润较丰富，病人预后较好

高分化管状腺癌绒癌无间质第三节肿瘤的分化与异型性肿瘤的分化：肿瘤组织在形态与功能上与其来源的正常组织的相似之处。相似的程度称为分化程度。异型性：由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态和组织结构与相应的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。

异型性↑→分化程度↓→恶性程度↑异型性↓→分化程度↑→恶性程度↓肠腺瘤肠腺癌分化程度高，异型性小分化程度低，异型性大肿瘤的异型性：细胞异型性、结构异型性一、肿瘤的细胞异型性良性瘤：分化较成熟，异型性不明显，与起源的正常组织相似；恶性瘤：异型性明显，以细胞异型更为显著，特点为：

肿瘤细胞的多形性体积大，大小、形态极不一致，有瘤巨细胞，或瘤细胞小而一致（分化差，明显幼稚）

肿瘤细胞核的多形性核增大（核/浆↑，正常1:4～6，恶性肿瘤细胞接近1:1），核的大小形状不一、浓染，染色质呈粗颗粒状，核膜厚、核仁清楚，可出现巨核、多核、双核或奇异核。病理性核分裂象有诊断意义。

肿瘤细胞胞浆的改变胞浆少，胞浆内核蛋白体增多呈嗜碱性染色。胞浆内可出现粘液、糖原、脂质、角蛋白、色素等分泌或代谢产物，有助于判断肿瘤的来源。

肿瘤细胞的超微结构改变进一步研究表明，随着肿瘤细胞的分化，胞浆内可出现提示肿瘤来源或者分化方向的细胞器。神经内分泌肿瘤→神经内分泌颗粒鳞状细胞癌→张力原纤维和桥粒平滑肌来源肿瘤→肌微丝和密体

在鉴别癌与肉瘤、鳞癌和腺癌等方面有一定作用。14～6核∶浆=1∶4～611.1～1.2核∶浆=1∶1.1～1.2间期

前期

中期

后期

末期

二、肿瘤组织结构的异型性概念：

指肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异。

良性肿瘤的细胞异型性不明显，诊断的主要依据是其组织结构的异型性，表现为瘤组织的分布和瘤细胞的排列不太规则。

恶性肿瘤组织结构异型性明显，瘤细胞排列紊乱，失去正常的结构和层次，极性消失。正常上皮极向消失排列紊乱层次增多正常肠粘膜结肠癌（与正常组织交界）间变（anaplasia）

有的恶性肿瘤主要由未分化细胞构成，称为间变性肿瘤，高度恶性。间变：是指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性明显。间变的肿瘤细胞具有明显的多形性，即瘤细胞彼此大小和形状上有很大变异，有时很难确定其组织来源。第四节肿瘤的命名和分类一、肿瘤命名的一般原则：

1.良性:

部位+（形态特点）+组织来源+瘤

胃腺瘤甲状腺乳头状腺瘤子宫平滑肌瘤乳腺纤维腺瘤2.恶性（cancer）:

癌：上皮组织起源的恶性肿瘤

部位+起源组织+癌

胃腺癌食道鳞状细胞癌

肉瘤：间叶组织起源的恶性肿瘤

部位+起源组织+肉瘤胃平滑肌肉瘤左股骨骨肉瘤肿瘤的特殊命名：1.×××母细胞瘤（指较幼稚的细胞）恶性—视网膜母、神经母、髓母、肾母细胞瘤良性—肌母、骨母、软骨母、脂肪母细胞瘤等2.纯形态命名：巨细胞瘤、燕麦细胞癌3.姓氏命名：尤文氏瘤、何杰金病4.习惯：白血病、精原细胞瘤5.“瘤病”：用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病6.成分复杂或习惯沿袭，在肿瘤前加“恶性”：如恶性畸胎瘤，恶性脑膜瘤，恶性黑色素瘤二、肿瘤的分类：依据组织类型、细胞类型、生物学行为：

1.上皮组织

组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌

基底细胞基底细胞癌

腺上皮（囊）腺瘤（囊）腺癌乳头状瘤乳头状癌

移行上皮乳头状瘤移行上皮癌2.间叶组织

组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

纤维结缔组织纤维瘤纤维肉瘤

组织细胞纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤

脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤

平滑肌组织平滑肌瘤平滑肌肉瘤

横纹肌组织横纹肌瘤横纹肌肉瘤

骨组织骨瘤骨肉瘤

软骨组织软骨软骨肉瘤

脉管组织血管瘤、淋巴管瘤血管肉瘤、淋巴管肉瘤

滑膜组织滑膜瘤滑膜肉瘤

脑膜脑膜瘤恶性脑膜瘤

间皮间皮瘤恶性间皮瘤3.淋巴造血组织组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

淋巴组织淋巴瘤造血组织各种白血病4.神经组织神经鞘膜组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞原始神经细胞髓母细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤5.其它组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

黑色素细胞黑痣恶性黑色素瘤性索支持细胞—恶性支持细胞—间质细胞瘤间质细胞瘤生殖细胞精原细胞瘤、无性细胞瘤胚胎性癌三个胚层组织畸胎瘤恶性畸胎瘤胎盘组织葡萄胎恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌第五节肿瘤的生长和扩散一、肿瘤的生长（一）肿瘤的生长方式（性质、部位）

膨胀性生长外生性生长浸润性生长1.膨胀性生长（expansivegrowth）

是发生在器官或组织内的大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚。肿瘤移动性良好，易切除，常不复发。平滑肌瘤（膨胀性）2.外生性生长（exophyticgrowth）

发生在体表、体腔或管道器官(如消化道、泌尿道)表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。

良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。直肠乳头状瘤（外生性）3.浸润性生长（infiltratinggrowth）

为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤组织侵入周围组织间隙、淋巴管和血管内，像树根长入土壤一样，浸润并破坏周围组织。

无包膜，界不清，移动性差或固定。手术切除范围大，易复发。（二）肿瘤的生长速度与生长动力学良性肿瘤短期内体积明显增大：良性肿瘤恶性变肿瘤继发坏死、出血、囊性变生长速度良性→分化↑→生长↓恶性→分化↓→生长↑肿瘤细胞的生长速度与以下三个因素有关1.生长分数（growthfraction）：指肿瘤细胞群体中，处于增殖周期（S+G2）细胞占肿瘤细胞总数的比例。生长分数越大，肿瘤生长越快，反之亦然。在细胞恶性转化初期，绝大多数细胞处于复制期，所以生长分数很高。但随着肿瘤的持续生长，不断有瘤细胞发生分化而离开增殖阶段，使得大多数肿瘤细胞处于G0期。

例：放疗+手术→化疗2.肿瘤细胞的生成与丢失肿瘤是否能进行性长大及其长大速度决定于瘤细胞的生成大于丢失的程度。由于机体免疫力增强或因营养等因素造成瘤细胞凋亡，称细胞丢失因素，但一般瘤细胞生成多于丢失，如所丢失瘤细胞占新增殖细胞达54%--99%时，其生长速度则较慢。3.肿瘤血管生成：肿瘤血管形成是指实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1-2mm的直径和厚度时将不再增大。因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。

血管生成因子：VEGF、b-FGF等。肿瘤血管形成对肿瘤生长起灌流作用，新生的毛细血管既为肿瘤生长提供了营养，又为肿瘤的转移准备了有利条件。抗血管生成因子形成：

血小板反应蛋白1、血管抑素、内皮抑素和脉管抑素等。

抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤治疗的一个新途径。

肿瘤的演进与异质化

演进（progression）：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性的现象。包括生长速度、浸润转移等，随复发次数的增多而逐渐明显。

异质化（hetergeneity）：由一个克隆来源的肿瘤细胞在生长过程中，形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有不同的亚克隆的过程，是肿瘤细胞在生存过程中的竞争的结果。二、肿瘤的扩散（一）局部浸润和直接蔓延

恶性肿瘤细胞由原发部位沿组织间隙、脉管壁或神经束衣侵入、破坏邻近器官或组织，并继续生长。

影响：破坏邻近器官、病灶扩大、癌性粘连、有利转移。如：胰头癌可蔓延到肝脏、十二指肠；晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔蔓延至肺脏。（二）转移（metastasis）

肿瘤细胞由原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到其他部位继续生长，形成与原发瘤同样类型肿瘤的过程，所形成的肿瘤称为转移瘤。影响：体内播散、重要生命器官的破坏、疗效、复发、死亡。1.淋巴道转移（lymphaticmetastasis）

癌主要转移途径

癌细胞→淋巴管→边缘窦→淋巴结肿大

最后可经胸导管进入血流而继发血道转移

特点：无痛性肿大，质硬，粘连，灰白色2.血道转移（hematogeneousmetastasis）

毛细血管、静脉→壁薄、压力低最常累及肺、肝转移瘤特点：多发、散在、界清、位于器官表面。癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷（癌脐）。3.种植性转移：

体腔内器官肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞脱落，种植于体腔内其他器官的表面，继续生长，形成多个转移瘤。

体腔内化疗。如：胃癌累及浆膜→卵巢Krukenberg瘤手术亦可种植转移特点：多个转移结节，常伴有血性积液。1.局部浸润：大体分四个步骤

①癌细胞表面黏附分子减少；

②癌细胞与基底膜的黏着增加；

③细胞外基质的降解；

④癌细胞的迁移。（三）恶性肿瘤浸润和转移的机制

2.血行播散：

①单个癌细胞大多被杀灭；

②被血小板凝集成团的癌细胞，可形成瘤栓，并依前侵破血管壁，形成新的转移灶。

③其分布与对器官的特殊亲和性有关肺癌→肾上腺、脑甲状腺癌、肾癌和前列腺癌→骨乳腺癌→肺、肝、骨、卵巢和肾上腺

④原因第六节肿瘤的分级与分期一般用于描述恶性肿瘤。分级:依据分化程度的高低、异型性的大小及核分裂像的多少

Ⅰ级（高分化，低度恶性）

Ⅱ级（中分化，中度恶性）

Ⅲ级（低分化，高度恶性）高分化中分化低分化分期：指恶性肿瘤的大小、浸润范围和播散程度T：Tumor