临床急性胰腺炎亚特兰大分级标准

急性胰腺炎亚特兰大分级标准主讲人：指导老师：急性胰腺炎1

、有无必要询问患者具体起病时间?目的是什么?2、有无必要行CT增强或MRI检查?推荐检查的时间?目的是什么?3

、目前我科报告常用的描述：胰周渗出、积液、急性假性囊肿、胰腺

脓肿是否准确?4、一份合格的影像报告诊断AP需要囊括哪些方面?修订背景急性胰腺炎2012年修订的急性胰腺炎分类是对1992年最初的亚特兰大分类的更新，该分类是对过去20年研究进展的基础上对急性胰腺炎及相关并发症的临床和放射学命名进行的标准化；用于急性胰腺炎的严重程度分级；修订疾病概念、标准化临床及影像学术语；改进严重程度客观评估的标准报告模式；定义急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，病情严重者可发生全身炎性反应综合征(

SIRS)并可伴

有器官功能障碍(OD)。满足以下3个条件中的2个即可诊断为AP1

、上腹部持续性疼痛(发病急、较重、向后背部放射);2

、血清淀粉酶或脂肪酶至少高于正常值上限3倍；3

、影像检查显示有急性胰腺炎特征性的表现。诱因：胆石症、酗酒、高脂血症等。修订版亚特兰大共识推荐增强CT检查作为AP患者的“一线”影像学检查技术。在AP发病初期行增强CT检查的临床意义为：1、寻找病因；2、确定严重程度；3、检出各种并发症；4、发现胰腺坏死的早期征象。修订版亚特兰大共识推荐AP最理想的初次增强CT检查为发病后72h或以上(3~5d)

。而CT复查则主要适用于经内科保守治疗后，临床症状一直不好转的AP患者，尤其是准备对患者行侵袭性操作之前，如穿刺引流或手术。主要修订内容更新要点：分类：间质水肿性和坏死性胰腺炎；严重程度：轻度、中度重症和重度重症。①轻症急性胰腺炎：无器官功能衰竭、局部或全身并发症。②中度重症急性胰腺炎：有短暂性器官衰竭(<48小时);或有局部并发症；或合并其它

全身并发症。③重症急性胰腺炎：持续性器官衰竭(>48小时)。局部并发症：急性胰周液体积聚、胰腺坏死性积聚(无菌或感染性)、假性囊肿、包裹性坏死(无菌或感染性)约5-10%。根据坏死累及范围分为三种亚型：仅累及胰腺(5%);仅累及

胰周(20%);胰腺和胰周同时受累(最多见)病程持续数周至数月，病死率高a

.弥漫性或局灶性肿大，相对均匀

的强化，胰周：模糊炎性改变胰周积

液b.临床通常在发病1周内缓解坏死性胰腺炎(NP)间质水肿性胰腺炎(IEP)

总论-分类可有短暂性器官衰竭(持续时间小于48

小时),可有全身或

局部并发症无器官衰竭和局部并发症，通常在1w

内痊愈，死亡率极

低●

2周后，可持续数月●第二个死亡高峰，4周后●仅见于中重度患者，严重程度与全身及局部并发症相关●

2周内，从疼痛开始计算●

第一个死亡高峰，2周内●全身炎症反应综合征、器官功能障碍程度分级

轻度

中度重症

重度重症分期

早期

后期器官衰竭超过48小安总论-分期、分级全身并发症局部并发症全身炎症反应综合征(SIRS)急性胰周液体积聚(APFC)脓毒症胰腺假性囊肿(PP)多器官功能障碍综合征急性坏死性液体积聚(ANC)腹腔高压包裹性坏死(WON)腹腔间隔室综合征消化道功能紊乱胰性脑病脾静脉或门静脉血栓结肠坏死总论-并发症间质水肿性胰腺炎<

4周

>

4周急性胰周积液

假性囊肿<

4周急性坏死性积液>

4

周包裹性坏死有无坏死无仅胰腺实质坏死

仅胰周坏死

胰腺+胰周坏死任何一种

积液都可

以无菌或

者感染影像评估坏死性胰腺炎急性胰腺炎有(APFC)急性胰周液体积聚(APFC):<4周，仅出现于IEP

(间质水肿性胰腺炎)患者，均匀的液体成份,

无壁，无非液性成份，累及范围：胰周，无需引流。如胰腺内观察到类似积液，则是ANC,

此时的诊断也就是坏死性胰腺炎c,胰周：d,

双侧肾前间隙均匀液体影像评估-急性胰周液体积聚49岁，男，IEP+APFC;b,

小网膜囊；43岁，男，

IEP+APFC胰腺假性囊肿(PP)1,>4周，

APFC未消退周围囊壁形成，囊壁可强化(与感染无关),其内部只有液性成份，无非液性成份。2.但凡仅有一小块脂肪结构或非液性成份，应该诊断为WON3.PP可能与胰管相连，MRCP上可观察到，胰管封闭后囊肿可消退4.极少数PP发生于胰腺实质内，形成的原因是胰管断裂综合症，即在坏死

切除术或胰腺体坏死后仍有存活的胰尾，假性囊肿形成的原因是胰液从断

裂的胰管中漏出。影像评估-胰腺假性囊肿(PP)36

岁，男，假性囊肿胆石性胰腺炎发病6周，胰周

有大量均匀的液体积聚(*),

无非液化成份，壁可见增强(箭头)影像评估-胰腺假性囊肿(PP)48

岁，女，假性囊肿发病8周T2WI小网膜囊内有一个大的均匀囊性

病灶(*),液体信号均匀无坏

死成份

影像评估-胰腺假性囊肿(PP)\

影像评估-急性坏死性胰腺炎类型b.

仅胰周Drawings

illustratenecrosis(b),andnecrosis(c).胰腺实质+胰周仅胰腺实质Figure

1.

peripancreaticperipansreaticnecrosis(a).pancreatic-panereatic

combined急性坏死性液体积聚(ANC)1.<4周，仅出现于坏死性胰腺炎，是组织坏死物的积聚。2.密度或信号混杂，有非液性成份(脂肪碎片、脂肪坏死组织或胰腺坏死组织),可有不完整的壁并强化。3.起病1周内APFC与ANC的CT图像均可表现为液性密度，两者很难鉴别，此时可用“不确

定性胰周积聚”,起病1周后胰周脂肪的异质性和脂肪的液化变得更加明显，从而更有信心

诊断胰周及胰腺坏死。MRI能更好地显示胰腺组织内容物(液体和固体)和评估胰管完整性，

此时MRI评估局部并发症优于CT。4.如果明确发生了胰腺实质坏死，即使胰周液体密度/信号均质，都应该诊断ANC。影像评估-急性坏死性液体积聚(ANC)41岁，女，ANC,胰腺和胰腺周围集合体之间的对比度较低，胰腺周围集合体中的小脂肪球(箭头)以及整体的异质性符合坏死性胰腺炎。影像评估-急性坏死性液体积聚(ANC)易错点：CT或MR图像发现胰周或腹膜后密度/信号均匀的液体积聚就盲目诊断为APFC是错误的因为按照更新版亚特兰大分级标准，只要胰腺实质出现坏死，即使胰周液体是均匀的，未见“碎片内容物”,也应诊断为ANC影像评估-急性坏死性液体积聚(ANC)58岁女性。腹痛发作5天。a.

b.22

岁，男，胰腺周围坏死a,

胰体和胰尾周围的胰周脂肪出现密度不均匀的外观(白色箭头)。胃内可见进食管(黑色箭头)b,20天后胰周WON影像评估-急性坏死性液体积聚(ANC)包裹性坏死(WON)1.>4周，4周后急性坏死性液体积聚(ANC)会形成厚实的成熟壁，此时的集合

体成为包裹性坏死，坏死的脂肪组织或胰腺组织在增强CT及MR中表现为液体中

的非液体碎片。2.WON可局限于胰腺实质，但更常见于胰腺周围间隙.3.有证据表明，在评估积液与坏死碎片时，MR

优于CT,

阅片者之间-致性更好，

MR可以更加明确坏死组织的多少，明确介入治疗需要清除坏死碎片的数量.影像评估-包裹性坏死(WON)a.

b.47岁，男，症状持续第16周a,CT,胰腺WON几乎累及整个胰腺(箭头),至少一半的体积含有液体；

b,T2WI/FS,

胰腺WON(箭头),主要包含非液化碎屑和胰腺坏死组织(MR评估坏死成份的优势)影像评估-包裹性坏死(WON)25岁，男，感染性WONa,症状出现后第7天，双侧肾前间隙内大量ANCb,

第15天，更容易识别积聚物中的坏死脂肪(箭头)c,第42天因脓毒症再次入院，WON伴发多发气泡，提示合并感染深。注意：壁的强化并不代表存在感染，出现气体提示感染影像评估-包裹性坏死b.

C.(WON)a48岁，女，坏死性胰腺炎2个月的演变过程a,第1周，胰颈部坏死(*)b,

第2周，新发胰周ANC(箭头),与胰腺坏死相通c,第3周：T2WI较好地显示ANC内容物(*),包括高信号液体和等低信号非液化碎片。注意出现未成熟的囊壁。d

,

第5周：WON壁成熟，外观更圆e,第6周：内窥镜图像，显示WON的坏死碎片f,

第7周：显示WON成功减压影像评估-ANC到WON的演变d.b.C1.任何积液都可能是无菌或感染性的，感染更多发生于坏死性积液中；2.病情稳定的患者出现失代偿且有感染症状，提示局部发生感染；3.感染性积液的唯一影像学表现为积液中存在气体，囊壁强化不是感染的可靠

指标；4.受感染的假性囊肿仍然缺乏非液性成份，如果存在，应诊断感染性的WON;5.胰腺-肠瘘(结肠、十二指肠多见)也可导致出现感染及气泡。影像评估-感染37岁，女，坏死性胰腺炎a,第3周，胰尾部(*)和胰腺周围ANC,其中包含脂肪碎片(箭头)的非液化碎片b,第6周呼吸困难再次入院，厚壁囊腔，内见气体，提示感染性WON(*)影像评估-感染门静脉/脾静脉血栓：炎性反应，最常见出血及假性动脉瘤：胰酶血管侵蚀，脾动脉>胃十二指肠动脉>胰十二指肠动脉胰周出血也是十分重要的影像学征象，预示更高的病死率，报告中不可漏!影像评估-血管并发症脾静脉血栓胰周出血32岁，男，假性动脉瘤CT图像显示胃左动脉有一个缺

口，其旁假性动脉瘤形成影像评估-血管并发症58岁，女，坏死性胰腺炎，胃出口梗阻胰腺-胰周坏死不断发展，导致十二指肠炎症性增厚，从而

导致胃出口梗阻和胃功能紊乱影像评估-占位效应、累及周围脏器

52岁，男，胰腺导管中断并合并坏死胰腺-胰周广泛坏死(白色箭头),内部有液体成分，局部有壁形成胰体中的胰管(黑色箭头)的连续性有2厘米的破损，这一发现表明胰管已经断裂影像评估-胰管断裂57岁，女，坏死性胰腺炎并胆道梗阻胰头区域合并坏死(*),CBD

近端因坏死

物积聚影响而扩张达15毫米(箭头)56岁，男，胰管狭窄并合并坏死胰管体和尾部扩张6毫米(箭头),这是

由于近端胰管狭窄造成影像评估-胰管、胆管狭窄鉴别点APFCANC临床严重度多见于轻症AP多见于中度重症和重症AP治疗方式大多仅需保守对症治疗可能需要穿刺引流术或手术治疗预后通常1周后出院通常1周后出院影像分型仅来自IEP,无坏死，仅累及胰周仅来自坏死性胰腺炎，可仅累及胰周、仅累

及胰腺实质，或胰周+胰腺实质影像表现多局限于某一腹膜后间隙或筋膜

间平面，均匀低密度/均匀T1低T2

高信号，且不随时间变化，无强化多为跨腹盆腔多间隙、多筋膜间平面，常大片状、地图状，混杂密度/信号(内可出现脂肪

/胰腺碎片组织，增强脂肪碎片无强化，部分

未完全游离或彻产坏死的胰腺碎片可轻度强

化

)APFC、ANC共同点：时间：起病4周内影像表现：无明显完整的囊壁包裹；起病1周内均可表现为均一低密度，无强化，CT难以鉴别.鉴别点PPWON影像分型仅来自IEP仅来自坏死性胰腺炎发生部位仅胰周仅胰周、仅胰腺实质、胰周+胰内是否能累及胰腺内否是囊壁通常薄且均匀通常较厚且不均匀内容物仅含水样均匀低密度/均匀T1低T2高信号多为混杂密度/信号(内可出现脂肪/胰腺碎片组织，增强脂肪碎片无强化，部分未完全游离或彻底坏死

的胰腺碎片可轻度强化)继发感染较少更多见胰管中断一般无(手术后形成的假性囊肿例外)累及胰腺实质的WON多见PP、WON共同点：起病4周后，影像表现：有明显完整的囊壁包裹；增强可见强化小结<4周急性坏死性积聚(ANC)>

4周包裹性坏

死(WON)是

否

有

坏无

坏死性胰腺炎无菌性

感染性

无菌性

感染性

胰腺和胰周均有坏死、仅胰周