CSCO前列腺癌诊疗指南（2025版）

CSCO前列腺癌诊疗指南（2025版）一、前列腺癌筛查前列腺癌筛查是降低前列腺癌特异性死亡率（PCSM）的核心手段，CSCO指南基于中国人群循证证据推荐分层筛查策略：1.筛查起始年龄年龄≥50岁的男性启动基线筛查；年龄≥45岁且有前列腺癌家族史、携带BRCA2基因突变的男性提前至40岁启动筛查；男性乳腺癌患者、林奇综合征携带者，无论年龄，确诊后即启动前列腺癌年度筛查。2.筛查手段核心初筛指标：血清前列腺特异性抗原（PSA），推荐联合游离PSA（fPSA）检测，fPSA/tPSA＜0.16时判定为异常，进一步检查；影像学初筛不推荐用于常规人群筛查，仅推荐PSA异常人群进一步行多参数磁共振成像（mpMRI）检查。3.异常结果分层管理血清PSA＜4ng/ml：每2~3年复查一次；4ng/ml≤PSA＜10ng/ml：结合fPSA/tPSA、前列腺直肠指诊（DRE）结果，DRE异常、fPSA/tPSA＜0.16者行mpMRI，mpMRIPI-RADS评分≥3分者行前列腺系统穿刺±靶向穿刺；PSA≥10ng/ml：直接行前列腺穿刺活检。*注：中国前列腺癌筛查与早诊早治项目（C-NCAP）数据显示，我国社区人群筛查中PSA异常人群前列腺癌检出率为9.1%，其中高危人群检出率达24.7%，提前筛查可将局限性前列腺癌占比从自然就诊的40%提升至68%。二、诊断分期（一）病理诊断前列腺穿刺活检病理诊断需明确以下核心要素：1.病理类型：前列腺腺癌（腺泡腺癌占98%以上）、导管腺癌、尿路上皮癌、神经内分泌癌等，非腺泡腺癌需单独标注并补充免疫组化检测（PSA、PSAP、P504s、α-甲基酰基辅酶A消旋酶等）；2.国际泌尿病理协会（ISUP）分级分组（2014版）：Gleason评分≤6对应分组1，Gleason3+4对应分组2，Gleason4+3对应分组3，Gleason4+4对应分组4，Gleason≥8对应分组5；3.穿刺阳性针数占比、肿瘤累及长度占比，评估肿瘤负荷；4.神经侵犯、脉管侵犯状态，作为不良预后因素分层参考。（二）影像学分期1.局部病灶评估：mpMRI（T2WI+DWI+DCE）为首选，对于可疑前列腺包膜外侵犯、精囊侵犯的患者，mpMRI诊断灵敏度为85%~91%，特异度为88%~96%，显著优于经直肠超声（TRUS）；推荐TRUS引导下系统穿刺（12针标准模板）联合mpMRI靶向穿刺，对于PI-RADS≥3分的病灶，靶向穿刺阳性率较系统穿刺提升25%~35%，漏诊率降低18%。2.远处转移评估：初诊高危前列腺癌（PSA＞20ng/ml、ISUP分级分组≥3、cT2b及以上）推荐行⁶⁸Ga-PSMAPET-CT，Meta分析显示PSMAPET-CT对盆腔淋巴结转移诊断灵敏度为88%（95%CI82%~92%），特异度为95%（95%CI91%~97%），对骨转移诊断灵敏度为97%，特异度为98%，显著优于传统CT+全身骨扫描；经济条件受限者可选择传统胸腹盆腔CT+⁹⁹ᵐTc-MDP全身骨扫描，对于低危前列腺癌（PSA＜10ng/ml、ISUP分组≤2、cT1~cT2a）不推荐常规行远处转移筛查。3.生化复发后转移灶定位：PSA＞0.2ng/ml即可推荐行PSMAPET-CT，检出率为60%~85%，显著高于传统影像学，对后续治疗决策调整率达40%以上。三、风险分层CSCO前列腺癌风险分层基于中国人群预后数据调整，分为：1.低危前列腺癌：同时满足PSA＜10ng/ml、ISUP分级分组≤2、cT1~cT2a；2.中危前列腺癌：满足10ng/ml≤PSA＜20ng/ml、或ISUP分级分组=3、或cT2b，且不满足高危标准；其中分层为：favorable中危：仅单个危险因素，ISUP分组＜3；unfavorable中危：多个危险因素、或ISUP分组=3；3.高危前列腺癌：同时满足PSA≥20ng/ml、或ISUP分级分组≥4、或cT2c~cT3；4.极高危前列腺癌：满足任意一项：cT3b~cT4、ISUP分级分组=5、穿刺阳性针数≥4针且ISUP分组≥4；5.转移性前列腺癌：分层为：mHNPC（转移性激素敏感性前列腺癌）：进一步分为低转移负荷（转移灶≤4处，且无内脏转移）、高转移负荷（转移灶＞4处，或合并内脏转移）；mCRPC（去势抵抗性前列腺癌）：去势状态下（血清睾酮＜50ng/dl），出现PSA进展（连续3次检测，PSA每周升高，较最低值升高≥50%且绝对值≥2ng/ml）或影像学进展（RECIST1.1标准或PCWG3骨转移进展标准）。一、局限性/局部进展性前列腺癌（一）低危前列腺癌1.I级推荐：主动监测（AS），预期寿命＜10年者可选择观察等待；预期寿命≥10年者可选择根治性前列腺切除术（RP）或根治性放疗（RT）；2.注释：主动监测核心方案为前2年每6个月复查PSA+DRE，每年复查一次mpMRI，每1~3年重复穿刺，若出现PSA进展（PSA升高＞2ng/ml/年）、分级升高、临床分期进展则转为积极治疗。PIVOT研究19年随访数据显示，低危前列腺癌主动监测与根治术的前列腺癌特异性死亡率无显著差异（4.6%vs3.8%，P=0.47），可避免过度治疗带来的尿控、性功能损伤。（二）中危前列腺癌1.favorable中危：I级推荐：预期寿命≥10年者，RP或低分割根治性RT；II级推荐：符合主动监测标准者可选择AS，极低体积favorable中危可考虑前列腺癌局部消融治疗（冷冻消融、高能聚焦超声）。2.unfavorable中危：I级推荐：RP联合盆腔淋巴结清扫，或根治性RT联合短期雄激素剥夺治疗（ADT，4~6个月）；循证证据：RT08研究显示，unfavorable中危前列腺癌根治性放疗联合6个月ADT较单纯RT可降低10年PCSM5%（P=0.02）。（三）高危/极高危前列腺癌1.I级推荐：拟行根治性治疗者，RP联合扩大盆腔淋巴结清扫（ePLND），术后病理提示pT3~pT4、切缘阳性、淋巴结转移者，推荐辅助放疗联合长期ADT；拒绝手术或不能耐受手术者，根治性放疗联合长期ADT（2~3年）+多西他赛化疗，或根治性放疗联合ADT+阿比特龙；STAMPEDE研究显示，高危局部进展性前列腺癌在ADT基础上联合阿比特龙，可将5年总生存率从76%提升至83%（HR=0.63，P＜0.001）。2.II级推荐：对于肿瘤体积大、cT3期患者，可选择新辅助ADT联合阿比特龙新辅助治疗后再行根治性手术，可提升R0切除率15%~20%。（四）根治性治疗方式选择说明根治性前列腺切除术：推荐机器人辅助腹腔镜手术（RARP），相较于开放手术，RARP的术中出血量更少、术后尿控恢复更快（1年尿控完全恢复率81%vs67%，P＜0.05），切缘阳性率无显著差异；根治性放疗：推荐体外调强放疗（IMRT）联合前列腺近距离插植放疗，局部控制率优于单纯体外放疗，低分割放疗（总剂量60Gy/20次）的疗效与常规分割相当，治疗周期缩短，毒副反应相似。二、转移性前列腺癌（一）转移性激素敏感性前列腺癌（mHNPC）分层治疗策略基于转移负荷与基础身体状态：1.低转移负荷mHNPC：I级推荐：ADT联合新型内分泌治疗（NHT：阿比特龙、阿帕他胺、恩扎卢胺）；II级推荐：身体状态良好（ECOG0~1分）者可选择ADT+NHT+多西他赛三联治疗；仅存在少量盆腔淋巴结转移、合并原发灶症状者，可在全身治疗基础上联合原发灶根治性放疗，HORRAD研究显示低转移负荷患者联合原发灶放疗可延长中位总生存（OS）30个月。2.高转移负荷mHNPC：I级推荐：ECOG0~1分：ADT+多西他赛+NHT三联治疗，PEACE-1研究显示三联治疗较ADT+多西他赛可延长中位OS17个月（5.7年vs4.2年，HR=0.75，P＜0.001），5年OS率从45%提升至58%；ARASENS研究证实ADT+多西他赛+达罗他胺较ADT+多西他赛降低死亡风险32%（HR=0.68，P＜0.001），中位OS从48.9个月延长至67.2个月；不能耐受化疗者：ADT联合NHT，LATITUDE研究证实阿比特龙联合ADT较单纯ADT延长中位OS16.8个月（36.5个月vs53.1个月，HR=0.66，P＜0.0001）。II级推荐：老年、身体状态差不能耐受强化治疗者，单纯ADT治疗。3.特殊类型：BRCA突变mHNPC：在上述全身治疗基础上，进展后优先推荐PARP抑制剂奥拉帕利或卢卡帕利，胚系BRCA突变患者推荐入组PARP抑制剂联合NHT的一线治疗研究。（二）非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）nmCRPC核心预后因素为PSA倍增时间（PSADT），PSADT＜10个月为高转移风险，是治疗干预的指征：1.I级推荐：NHT（阿帕他胺、恩扎卢胺、达罗他胺）联合持续ADT，SPARTAN研究显示阿帕他胺较安慰剂降低转移/死亡风险72%（HR=0.28，P＜0.001），延长中位无转移生存（MFS）24.3个月，中位OS延长10.8个月（73.9个月vs59.9个月，P=0.016）；达罗他胺中枢神经系统不良反应发生率更低，更适合老年合并基础疾病患者。2.II级推荐：PSADT＞10个月的低转移风险患者，可选择主动监测，或参加临床研究。（三）转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）mCRPC的分层治疗基于既往治疗史、PSMA表达、基因检测结果分层：1.一线mCRPC（未接受过NHT治疗）：I级推荐：持续ADT基础上，选择阿比特龙+泼尼松、恩扎卢胺、阿帕他胺、多西他赛，对于身体状态良好者优先推荐NHT；COU-AA-301研究显示，阿比特龙联合泼尼松较安慰剂延长中位OS4.6个月（14.8个月vs10.9个月，HR=0.74，P＜0.0001）；合并内脏转移、身体状态良好者，可选择多西他赛化疗，或多西他赛联合NHT。2.经NHT治疗进展后的mCRPC：（1）未接受过化疗者：I级推荐多西他赛化疗，或卢卡帕利（BRCA突变者），奥拉帕利（HRR突变者）；PROfound研究显示，奥拉帕利较恩扎卢胺/阿比特龙延长中位OS3.4个月（19.1个月vs14.7个月，HR=0.69，P=0.02），对于BRCA突变患者获益更显著，中位OS延长8.3个月；（2）多西他赛化疗进展后：I级推荐：铂类为基础的联合化疗（卡铂+多西他赛，顺铂+依托泊苷）用于神经内分泌型前列腺癌；镭-223用于症状性骨转移、无内脏转移的患者，ALSYMPCA研究显示镭-223较安慰剂延长中位OS3.6个月（14.9个月vs11.3个月，HR=0.70，P＜0.001），降低骨相关事件发生率33%；PSMA靶向治疗（¹⁷⁷Lu-PSMA-617）用于PSMA高表达的患者，TheraP研究显示¹⁷⁷Lu-PSMA-617较卡巴他赛延长中位OS4.8个月（15.3个月vs10.5个月，HR=0.62，P＜0.001）；PARP抑制剂用于HRR突变（BRCA1/2、ATM等）患者；II级推荐：卡巴他赛、醋酸泼尼松联合治疗，相较于米托蒽醌延长中位OS2.4个月；西普鲁塞-T用于无症状/轻微症状的mCRPC；（3）特殊病理类型：导管腺癌、神经内分泌癌mCRPC，优先推荐铂类联合化疗，联合PD-1/PD-L1抑制剂免疫治疗。3.mCRPC基因检测推荐：所有mCRPC患者推荐行肿瘤组织+外周血胚系基因检测，检测覆盖BRCA1/2、ATM、CDK12、PTEN、错配修复基因（MMR）等，dMMR/MSI-H患者推荐帕博利珠单抗免疫治疗。三、生化复发（BCR）的治疗BCR定义：根治术后PSA≥0.2ng/ml且持续升高；根治性放疗后PSA较放疗后最低值升高≥2ng/ml；BCR治疗基于复发模式分层：1.根治术后孤立盆腔淋巴结复发：I级推荐挽救性盆腔淋巴结清扫术，或挽救性放疗联合ADT，5年无进展生存率可达40%~50%；2.根治术后局部复发无远处转移：I级推荐挽救性前列腺床放疗联合短期ADT，对于切缘阳性、pT3期患者，挽救放疗较观察降低PCSM30%；3.根治放疗后局部复发无远处转移：I级推荐挽救性根治性前列腺切除术，或局部消融治疗，预期寿命≥10年者优先选择挽救手术；4.BCR合并远处转移：按对应分期转移性前列腺癌方案治疗。四、前列腺癌骨转移与并发症管理中国前列腺癌初诊患者骨转移发生率达54%，骨转移管理核心为预防骨相关事件（SRE：病理性骨折、脊髓压迫、骨手术、骨放疗）：1.骨改良药物推荐：I级推荐：地舒单抗120mg每4周一次皮下注射，或唑来膦酸4mg每4周一次静脉输注；头对头研究显示，地舒单抗较唑来膦酸延迟首次SRE发生时间4.2个月，降低SRE发生风险17%，对于肾功能不全患者无需调整剂量，优于唑来膦酸；2.骨转移疼痛管理：遵循WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度选择弱阿片类药物，重度选择强阿片类药物；神经压迫、难治性骨痛选择局部姑息放疗，80%以上患者可获得疼痛缓解；椎体转移合并脊髓压迫应急诊行局部放疗联合脱水降颅压，必要时骨科手术减压；3.**骨健康管理：常规补充钙剂（每日1000mg）+维生素D（每日400~800IU），用药期间监测血钙、肾功能，接受地舒单抗治疗者需关注低钙血症与颌骨坏死风险，治疗前完成口腔检查，治疗期间避免有创口腔操作。所有前列腺癌患者全程随访，分层随访方案：1.主动监测/观察等待患者：每6个月复查PSA+DRE，每年复查盆腔mpMRI，每1~3年重复前列腺穿刺；2.根治性治疗后无生化复发患者：前2年每3个月复查PSA，3~5年每6个月复查PSA，5年后每年复查PSA；每6~12个月复查肝肾功、血清睾