上消化道出血诊疗指南

上消化道出血诊疗指南上消化道出血指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管及胃空肠吻合术后近端空肠病变引起的出血，临床以急性出血最为常见，按照病因可分为急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）和急性静脉曲张性上消化道出血（AVB）两类，两者诊疗路径差异显著。流行病学数据显示，我国ANVUGIB年发病率为（100~180）/10万人口，总体住院死亡率为2%~5%；AVB年发病率为（10~50）/10万人口，是肝硬化门静脉高压最常见的致死性并发症，总体住院死亡率为10%~20%。病因分类ANVUGIB最常见病因依次为消化性溃疡（占35%~50%）、药物相关急性胃黏膜病变（15%~30%，以非甾体类抗炎药NSAID、抗血小板药物最为常见）、上消化道恶性肿瘤（5%~10%）、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征，2%~7%）、恒径动脉破裂（Dieulafoy病，1%~2%）、吻合口出血、血管畸形等，不明原因出血占比不足5%。AVB主要病因为肝硬化门静脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，占肝硬化上消化道出血的70%~80%，其余为门静脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张出血等。初始评估与危险分层初始临床评估根据临床表现可初步判断出血严重程度与失血量：①少量出血：每日出血量<5ml时仅粪便隐血试验阳性，50~100ml可出现黑便，多数无全身症状；②中量出血：胃内积血>250ml可出现呕血，出血量400~1000ml可出现头晕、心悸、乏力等症状，收缩压可降至90~100mmHg，心率增快至100次/分左右；③大量出血：出血量>1000ml或循环血容量减少>20%，可出现周围循环衰竭表现，收缩压<90mmHg（或较基础收缩压下降>20mmHg），心率>100次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重者可发生猝死。初始评估需首先评估气道通畅性，对于活动性呕血患者需保持侧卧位防止误吸，快速监测心率、血压、血氧饱和度、尿量，高危患者需留置尿管监测每小时尿量。危险分层危险分层是指导治疗方案选择、判断预后的核心依据：1.ANVUGIB危险分层：目前推荐首选Glasgow-Blatchford评分（GBS），评分维度包括收缩压、血尿素氮、血红蛋白、脉搏、黑便、晕厥、肝病、心力衰竭，满分23分。GBS≥6分提示高危再出血与死亡风险，需住院行急诊内镜检查与干预；GBS<6分提示低危，可考虑门诊诊疗，其阴性预测值可达97%以上。对于内镜检查后的再出血与死亡风险评估，采用Rockall评分，满分11分，Rockall评分<3分提示低危，死亡率<1%，再出血率<5%；≥5分提示高危，死亡率超过10%，再出血率超过20%。2.AVB危险分层：目前推荐结合Child-Pugh分级、MELD评分与出血特征判断预后，Child-PughA级患者出血死亡率<5%，Child-PughB级死亡率10%左右，Child-PughC级死亡率可达20%~30%；MELD评分>18分患者死亡率超过30%，合并活动性出血、脓毒症、门静脉血栓者预后更差。诊断临床与实验室诊断根据呕血、黑便、血便及周围循环衰竭表现，结合粪便隐血阳性、血红蛋白降低、血尿素氮升高可初步诊断，需注意排除消化道以外的出血：如呼吸道咯血、口咽部出血吞入，以及进食动物血、铁剂、铋剂导致的黑便。实验室检查需常规完善血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、输血前检查。急性出血后3~4小时内血红蛋白可因血液浓缩无明显下降，需动态监测；出血后数小时血尿素氮开始升高，24~48小时达峰值，一般3~4天恢复正常，若血尿素氮持续升高提示出血未止或合并肾功能损伤。内镜诊断内镜检查是上消化道出血病因诊断的金标准，同时可同步完成止血治疗。检查时机：ANVUGIB推荐在出血后24小时内完成急诊内镜检查（Ⅰ类推荐，A级证据），诊断准确率可达90%以上，延迟内镜检查会降低出血灶检出率与干预成功率；AVB推荐在血流动力学稳定后12~24小时内完成急诊内镜检查。内镜检查禁忌症：未纠正的失血性休克、严重心肺功能不全、意识障碍，需先稳定生命体征后再检查。内镜检查时需对出血灶进行分级，ANVUGIB常用Forrest分级：Ⅰa为喷射性活动性出血，Ⅰb为活动性渗血，Ⅱa为溃疡灶裸露血管，Ⅱb为溃疡灶附着血凝块，Ⅱc为溃疡基底黑色血凝块，Ⅲ为洁净基底溃疡；其中ForrestⅠa~Ⅱa为高危出血病灶，需即刻行内镜下止血，ForrestⅡb及以下可根据情况选择干预或药物治疗。其他辅助检查1.CT血管造影（CTA）：对于内镜检查未发现出血灶、怀疑小肠出血、不耐受急诊内镜的患者，CTA可检出速度>0.5ml/min的活动性出血，诊断敏感性达85%~95%，可明确出血部位与病因，同时评估肿瘤、血管畸形等病变。2.选择性腹腔动脉造影：对于内镜止血失败、需行介入栓塞治疗的患者，造影可明确出血部位，诊断活动性出血的敏感性为70%~90%，可同步完成栓塞治疗。3.胶囊内镜与小肠镜：对于出血停止后的不明原因隐匿性上消化道出血，可明确小肠病变，诊断准确率为60%~80%。4.X线钡餐造影：仅用于出血停止、病情稳定后的病因评估，不用于急诊诊断。治疗基础治疗与液体复苏1.一般处理：活动性出血期间严格禁食禁水，卧床休息，保持呼吸道通畅，呕血患者取侧卧位避免误吸，必要时吸氧，动态监测生命体征与出血情况，每15~30分钟记录一次心率、血压、血氧，高危患者需持续心电监护。2.液体复苏：快速建立1~2条大口径外周静脉通路，失血性休克患者可建立中心静脉通路，首先输注等渗晶体液（生理盐水、复方氯化钠）纠正低血容量，对于肝硬化、低蛋白血症患者，需联合输注人血白蛋白等胶体液，避免单用晶体液。限制性输血是目前推荐的治疗原则：红细胞输注指征为血红蛋白<70g/L，对于合并急性冠脉综合征、脑血管病的高危缺血患者，可放宽至血红蛋白<90g/L；对于AVB患者，血红蛋白维持在70~80g/L即可，过度输血会升高门静脉压力，增加再出血风险。纠正凝血功能异常：血小板计数<50×10^9/L时，输注单采血小板；INR>1.5或凝血酶原时间延长超过正常对照1.5倍时，输注凝血酶原复合物；华法林相关出血伴INR升高，予维生素K1联合凝血酶原复合物纠正；直接口服抗凝药（DOAC）相关出血，达比加群相关出血予依达赛珠单抗拮抗，利伐沙班、阿哌沙班相关出血予andexanetalfa拮抗，无条件时可予凝血酶原复合物治疗。3.基础止血药物：质子泵抑制剂（PPI）是所有类型上消化道出血的基础用药，可提高胃内pH值至6以上，促进血小板聚集与血凝块形成，急诊处置用法为：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续静脉输注72小时，后续根据病情调整为口服给药；埃索美拉唑用法相同，抑酸效果优于普通PPI。生长抑素及类似物用于AVB，可减少内脏血流量，降低门静脉压力，用法为：奥曲肽首剂250μg静脉推注，后续以25~50μg/h持续静脉输注，维持3~5天；特利加压素是AVB一线用药，可有效降低门静脉压力，用法为首剂1~2mg静脉推注，后续每4小时1mg静脉推注，出血控制后改为每12小时1mg，维持3~5天，特利加压素止血效果优于生长抑素，可降低AVB死亡率。急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）针对性治疗1.内镜下止血：急诊内镜发现高危出血病灶后需即刻行内镜下止血，常用止血方法包括：①注射治疗：常用1:10000肾上腺素溶液多点注射，每点注射1~2ml，总剂量不超过15ml，适用于渗血、小血管出血，可配合其他方法使用；②止血夹治疗：适用于活动性出血、裸露血管、Dieulafoy病、贲门黏膜撕裂，止血成功率可达95%以上，对溃疡直径>2cm、位于胃小弯的病灶效果优于热凝固治疗；③热凝固治疗：包括高频电凝、氩离子凝固术（APC），适用于弥漫性渗血、小出血灶，止血成功率约85%~90%；④尼龙绳结扎：适用于孤立性裸露血管、息肉切除后出血。内镜止血术后需持续应用大剂量PPI72小时，72小时后改为标准剂量PPI静脉输注，出血停止后改为口服PPI，疗程4~8周。内镜止血后再出血发生率约10%~15%，对于再出血患者，首选再次内镜止血，成功率可达70%以上，失败后转行介入栓塞或手术治疗。2.介入栓塞治疗：适应症为内镜止血失败、不能耐受内镜检查或手术的高龄高危患者，要求出血速度>0.5ml/min，经选择性动脉造影明确出血部位后，用吸收性明胶海绵、弹簧圈栓塞出血动脉，技术成功率可达80%~90%，对于Dieulafoy病、肿瘤出血效果确切，严重并发症发生率低于10%。3.手术治疗：随着内镜与介入技术的发展，急诊手术占比已降至5%以下，仅用于内镜与介入治疗失败、持续出血危及生命的患者，手术方式根据病变部位与性质选择，包括溃疡切除、病灶缝扎、胃大部切除术等，急诊手术死亡率可达10%~20%，远高于择期手术。4.特殊病因处理：①Dieulafoy病：首选内镜下止血夹止血，成功率超过90%，再出血者可行介入栓塞；②贲门黏膜撕裂综合征：多数出血可自行停止，仅少数活动性出血需内镜止血，疗效确切，预后良好；③NSAID相关溃疡出血：出血停止后需评估是否停用NSAID，必须使用者需长期口服PPI预防再出血，同时常规检测幽门螺杆菌，阳性者予以根除；④上消化道肿瘤出血：急诊首选内镜或介入止血，出血控制后评估手术或放化疗等抗肿瘤治疗。急性静脉曲张性上消化道出血（AVB）针对性治疗1.预防性抗生素应用：肝硬化患者出血后细菌感染发生率可达20%~50%，感染会显著升高再出血率与死亡率，因此推荐所有肝硬化AVB患者无论是否合并感染，均常规使用抗生素，首选头孢三代（如头孢曲松），对于肝功能Child-PughA级、无肝肾损伤患者也可选用喹诺酮类（如左氧氟沙星），疗程3~5天（Ⅰ类推荐，A级证据）。2.内镜治疗：急诊内镜止血是AVB一线治疗方案，止血成功率可达80%~90%，治疗方案根据静脉曲张类型选择：①食管静脉曲张：首选内镜下套扎治疗（EVL），可有效控制急性出血，并发症少，也可联合硬化剂注射治疗（EIS）提高止血效果；②胃底静脉曲张：首选内镜下组织黏合剂（α-氰基丙烯酸酯）注射治疗，止血成功率超过90%，对于合并粗大分流道的胃底静脉曲张，可联合球囊阻塞逆行静脉曲张闭塞术（BRTO）提高疗效。内镜治疗术后需继续应用特利加压素或生长抑素2~3天，常规应用PPI预防溃疡形成与再出血。3.三腔二囊管压迫止血：目前仅作为大出血抢救的过渡治疗，用于药物无法控制出血、无法立即行内镜或介入治疗的患者，压迫止血有效率为50%~80%，但再出血率高达50%以上，并发症包括窒息、食管黏膜坏死、吸入性肺炎，压迫时间一般不超过24小时，需尽早转为确定性治疗。4.介入治疗：①经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：是药物与内镜治疗失败后AVB的首选挽救治疗，止血成功率超过90%；目前指南推荐对于高危AVB患者（Child-PughB级伴活动性出血、Child-PughC级10~13分），推荐出血后72小时内（最好24小时内）行早期TIPS，可显著降低再出血率与死亡率，提高1年生存率，其死亡率较药物联合内镜治疗降低50%以上。②BRTO：适用于胃底静脉曲张合并胃肾分流、脾肾分流的患者，对于不适合TIPS的患者疗效确切，止血成功率超过85%。5.手术治疗：急诊外科手术治疗AVB死亡率高达40%~60%，因此仅用于各种介入与内镜治疗失败、肝功能Child-PughA/B级适合手术的患者，不作为一线推荐，条件允许者优先考虑肝移植。出血预防一级预防（预防首次出血）1.ANVUGIB一级预防：对于长期服用NSAID、低剂量阿司匹林、氯吡格雷等抗栓药物的高危人群，合并消化性溃疡病史、幽门螺杆菌感染、高龄的，推荐常规应用PPI预防出血，幽门螺杆菌阳性者予以根除，可降低出血风险70%以上。2.AVB一级预防：肝硬化患者确诊后需常规筛查食管胃底静脉曲张，轻度静脉曲张伴红色征阳性、或中度重度静脉曲张，需行一级预防：首选非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔10mgbid起始，逐渐加量至静息心率降低20%，不低于55次/分；卡维地洛6.25mgqd起始，加量至12.5mgqd，疗效优于普萘洛尔），不耐受非选择性β受体阻滞剂者可行内镜下EVL（食管静脉曲张）或组织胶注射（胃底静脉曲张），中度重度静脉曲张推荐非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗，提高预防效果。二级预防（预防再出血，出血停止后）1.ANVUGIB二级预防：消化性溃疡患者需规范应用PPI4~8周，根除幽门螺杆菌，停药后评估溃疡愈合，排除恶性溃疡，对于需要长期服用抗栓药物的患者，维持PPI治疗，每1~2年复查胃镜明确病变情况。2.AVB二级预防：出血停止后1~2周启动二级预防，目标是将门静脉压力梯度降至<12mmHg，首选方案为非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗，对于高危患者、一级预防失败者，首选TIPS，符合肝移植指征者优先安排肝移植，二级预防可降低再出血率至10%~20%，显著提高生存率。特殊人群处理1.抗栓药物相关上消化道出血：发生出血后，需评估出血严重程度与血栓栓塞风险，高血栓风险（近期3个月内植入冠脉支架、急性冠脉综合征、严重颈动脉狭窄）患者，不推荐停用双联抗血小板治