下肢深静脉血栓形成诊疗指南（第四版）

下肢深静脉血栓形成诊疗指南（第四版）一、定义与流行病学下肢深静脉血栓形成（LowerExtremityDeepVeinThrombosis,LEDVT）是指血液在下肢深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的血管疾病。血栓脱落可引发肺动脉栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），二者合称为静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE），是同一疾病在不同部位、不同阶段的临床表现。全球范围内VTE的年发病率为100~200/10万，其中LEDVT占VTE病例的2/3。我国VTE发病率呈逐年上升趋势，2021年全国三甲医院住院患者VTE筛查数据显示，外科术后患者LEDVT发生率为2.4%~12.8%，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）患者未采取预防措施时LEDVT发生率可达40%~60%。年龄是独立危险因素，80岁人群发病率较30岁人群高30倍；男性发病率略高于女性（1.2:1），但女性妊娠、口服避孕药、激素替代治疗等特殊时期风险升高4~8倍。LEDVT后2年血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS）发生率为20%~50%，严重影响患者生活质量，给社会带来沉重医疗负担。二、病因与危险因素LEDVT的发病机制符合Virchow三要素：静脉壁损伤、静脉血流淤滞、血液高凝状态，绝大多数患者存在明确的危险因素，仅不足5%为特发性LEDVT。1.静脉壁损伤：包括手术创伤（尤其是盆腔、下肢、骨科手术）、静脉穿刺置管（外周静脉穿刺损伤率达12%，中心静脉导管相关LEDVT发生率为2%~26%）、化学性损伤（静脉输注刺激性药物）、机械性损伤（外伤、骨折）、感染性损伤（静脉周围炎、败血症）等。2.静脉血流淤滞：长期卧床（卧床超过3天LEDVT风险升高3倍）、下肢制动（石膏固定、卒中后偏瘫）、久坐（长途飞行超过4小时VTE风险升高2倍）、手术中麻醉状态下肌肉松弛、静脉受压（妊娠子宫、盆腔肿瘤压迫髂静脉）等均可导致血流速度减慢，血小板与静脉壁接触时间延长。3.血液高凝状态：遗传性因素：抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变等，占年轻（<50岁）特发性LEDVT患者病因的20%~40%。获得性因素：恶性肿瘤（肿瘤患者VTE风险较普通人群高4~7倍，胰腺癌、肺癌、血液系统肿瘤风险最高）、抗磷脂抗体综合征、骨髓增殖性疾病、肾病综合征、妊娠及产褥期、口服避孕药/激素替代治疗、肥胖（BMI≥30kg/m²风险升高2~3倍）、吸烟、大量饮酒等。根据VTE风险程度，可将危险因素分为低危（OR<2）、中危（OR2~10）、高危（OR>10）：低危包括轻度创伤、择期小手术、年龄40~60岁；中危包括腹腔镜手术、中心静脉置管、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药；高危包括髋/膝关节置换术、髋部骨折、严重创伤、脊髓损伤、大手术（手术时间>3小时）、既往VTE病史。三、临床分型与分期（一）临床分型根据血栓累及部位分为3类：1.周围型LEDVT：血栓累及腘静脉及以下深静脉，包括股浅静脉下段、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉。约占LEDVT的60%，血栓脱落风险较低（<5%），症状相对轻微，漏诊率可达40%。2.中央型LEDVT：血栓累及髂静脉、股总静脉，即髂股静脉血栓形成。左侧发生率为右侧的2~3倍，与左侧髂总静脉受右侧髂总动脉压迫（Cockett综合征）相关。起病急骤，下肢肿胀明显，血栓脱落风险高（20%~30%），易进展为PTS。3.混合型LEDVT：血栓累及全下肢深静脉，是临床最常见的类型，占LEDVT的30%~40%。其中下肢深静脉完全阻塞同时伴动脉痉挛时称为“股青肿”，表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低，足背动脉搏动消失，如不及时处理可发生静脉性坏疽，截肢率达20%~50%；若动脉痉挛不明显仅表现为肢体肿胀、皮温稍高，称为“股白肿”，多见于产后女性。（二）临床分期按发病时间分为4期：1.急性期：发病后14天内，血栓质地松软、与静脉壁黏附性差，溶栓效果好，脱落风险最高。2.亚急性期：发病后15~30天，血栓开始机化，与静脉壁黏附性增强，溶栓效果下降，脱落风险降低。3.慢性期：发病30天以后，血栓完全机化，与静脉壁粘连紧密，溶栓治疗基本无效，以静脉回流障碍、瓣膜功能破坏为主要病理改变。4.后遗症期：即PTS期，发病6个月后出现下肢慢性肿胀、色素沉着、湿疹、溃疡等临床表现，是慢性期静脉阻塞、瓣膜反流共同作用的结果。四、临床表现与诊断（一）临床表现LEDVT的临床表现差异较大，约50%~80%的患者可无明显症状，易漏诊。1.症状：急性期最常见的表现为患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可缓解。中央型及混合型LEDVT可见患肢广泛性肿胀，周围型仅表现为小腿肿胀或足部肿胀。部分患者可出现小腿后方、腹股沟区压痛，血栓脱落发生PE时可出现胸痛、咯血、呼吸困难、晕厥，严重者可猝死。慢性期以慢性肿胀、行走后肢体沉重感为主要表现，逐渐出现皮肤色素沉着、脂质硬皮病，最终形成静脉性溃疡。2.体征：患肢肿胀：双侧下肢同一平面周径差>1cm具有临床意义，周径差越大提示阻塞程度越重。Homans征：被动背屈踝关节时诱发小腿深部疼痛，提示小腿深静脉血栓形成，阳性率为30%~50%，但特异性低，过度挤压可导致血栓脱落，临床不推荐常规检查。浅静脉扩张：急性期为代偿性表现，慢性期为静脉回流障碍的后遗症。皮温、肤色改变：急性期患肢皮温升高，严重者（股青肿）皮温降低、皮肤发绀。（二）辅助检查1.血浆D-二聚体检测：为首选筛查指标，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，急性期患者D-二聚体水平升高，敏感性达92%~100%，但特异性仅为40%~60%，手术、创伤、感染、恶性肿瘤、妊娠等均可导致其升高。发病14天后D-二聚体可逐渐降至正常，慢性期患者D-二聚体多为正常。临床采用500μg/L作为临界值，低于该值可基本排除急性LEDVT，高于临界值需进一步行影像学检查。2.彩色多普勒超声检查：为首选影像学检查方法，诊断急性期LEDVT的敏感性达95%~99%，特异性达95%~98%。典型超声表现为：静脉管腔不能被压瘪，管腔内可见低回声或无回声充填，彩色多普勒显示管腔内血流信号充盈缺损或消失，挤压远端肢体血流信号无明显增强。该检查可明确血栓部位、范围、阻塞程度，且无创、可重复性强，适合筛查及随访；但对髂静脉、盆腔深静脉血栓诊断敏感性较低，约为60%~70%，受肠道气体、肥胖等因素影响较大。3.静脉造影：是诊断LEDVT的“金标准”，可准确显示血栓的部位、范围、形态及侧支循环情况，典型表现为静脉管腔内充盈缺损、静脉段不显影、血流中断、侧支静脉扩张。但属于有创检查，需输注造影剂，存在造影剂过敏、肾损伤、诱发静脉炎等风险，目前仅用于超声检查结果不明确、拟行腔内介入治疗的患者。4.CT静脉成像（CTV）：经外周静脉注入造影剂后行CT扫描，可清晰显示下肢深静脉、下腔静脉、盆腔静脉的血栓情况，对髂静脉血栓、下腔静脉血栓诊断敏感性达90%以上，同时可排查盆腔肿瘤、Cockett综合征等病因，适合怀疑存在中央型血栓、需评估盆腔病变的患者。5.磁共振静脉成像（MRV）：无需碘造影剂，对碘过敏患者可替代CTV，诊断髂股静脉血栓的敏感性和特异性与CTV相当，无辐射，但检查时间长、费用高，金属植入物患者为禁忌，临床应用相对受限。6.凝血功能检查：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、血小板计数，用于评估抗凝出血风险、指导抗凝药物剂量调整。对年轻（<50岁）特发性LEDVT、复发性LEDVT、有VTE家族史的患者，建议进一步行易栓症相关筛查（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变）及抗磷脂抗体检测。（三）诊断流程首先采用Wells评分评估LEDVT临床可能性：活动性肿瘤（正在治疗/发病6个月内/姑息治疗）：1分下肢瘫痪/近期石膏固定：1分近期手术/卧床>3天/4周内大手术：1分沿深静脉走行压痛：1分下肢肿胀：1分患侧小腿周径较健侧粗>3cm（胫骨粗隆下10cm测量）：1分凹陷性水肿：1分浅静脉侧支循环（非静脉曲张）：1分既往LEDVT病史：1分存在其他可解释症状的疾病：-2分Wells评分≥2分为临床高度可能，<2分为低度可能。低度可能患者首先检测D-二聚体，若D-二聚体<500μg/L可排除诊断，高于临界值行超声检查；高度可能患者直接行超声检查，超声阳性即可确诊，超声阴性者3~7天后复查超声，或进一步行CTV/静脉造影明确诊断。确诊后需评估患者生命体征、有无呼吸困难、胸痛等PE表现，必要时行肺动脉CTA检查排除PE。五、治疗LEDVT的治疗目标是：抑制血栓蔓延、促进血栓溶解、恢复静脉通畅、降低PE发生率和病死率、预防PTS发生。治疗策略需根据血栓分期、分型、患者出血风险个体化制定。（一）急性期治疗（发病14天内）1.基础治疗绝对卧床？指南更新：对于已启动抗凝治疗、无明显活动后症状加重的患者，无需严格卧床，可在穿着梯度压力弹力袜（GraduatedCompressionStocking,GCS）的情况下适当下床活动，不会增加PE发生率，且可缩短肿胀消退时间。但对于血栓负荷大、抗凝治疗尚未达标、存在PE高危风险的患者，建议卧床休息1~2天，抬高患肢15°~30°，促进静脉回流，避免挤压、按摩患肢，防止血栓脱落。对症处理：疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药止痛，肿胀严重者可适当给予迈之灵、地奥司明等静脉活性药物改善静脉通透性，缓解肿胀症状。2.抗凝治疗抗凝是LEDVT的基础治疗，可抑制血栓蔓延、降低PE风险，确诊后需立即启动抗凝治疗，无抗凝禁忌者均应接受规范抗凝。初始抗凝（前5~10天）①普通肝素：首剂80U/kg静脉推注，之后以18U/(kg·h)持续静脉泵入，每4~6小时监测APTT，调整剂量使APTT维持在正常对照值的1.5~2.5倍。普通肝素起效快、半衰期短（1~2小时），过量可用鱼精蛋白中和，适合需要快速抗凝、肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、出血风险高的患者；但肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率为2%~5%，用药前及用药后5~7天需监测血小板计数。②低分子肝素：按体重给药，100U/kg或1mg/kg，皮下注射，每12小时1次，无需常规监测凝血功能，HIT发生率<1%，生物利用度达90%以上，使用方便，是临床首选初始抗凝方案。严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者慎用，需调整剂量并监测抗Xa因子活性，维持在0.5~1.0IU/ml。③直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等，无需常规监测凝血，与低分子肝素疗效相当，出血风险更低，目前已成为急性LEDVT的一线用药。利伐沙班用法为前3天15mg每日2次，之后20mg每日1次；阿哌沙班前7天10mg每日2次，之后5mg每日2次。活动性出血、严重肝肾功能不全、妊娠、哺乳期女性禁用。④磺达肝癸钠：为选择性Xa因子抑制剂，2.5mg皮下注射每日1次，HIT发生率极低，适合HIT患者的抗凝治疗，肌酐清除率<20ml/min者禁用。长期抗凝（初始治疗后）抗凝疗程需根据患者VTE复发风险个体化制定：①继发于一过性危险因素（手术、创伤、妊娠、口服避孕药）的首发LEDVT，抗凝疗程3个月；②特发性首发LEDVT、合并恶性肿瘤的LEDVT、抗磷脂抗体综合征/易栓症患者、复发性LEDVT，抗凝疗程至少6~12个月，部分高危患者需终生抗凝；③血栓残留、D-二聚体持续升高、PTS症状明显的患者，可适当延长抗凝时间。3.溶栓治疗通过溶解血栓快速恢复静脉通畅，保护静脉瓣膜功能，降低PTS发生率，适用于急性期中央型、混合型LEDVT，且预期寿命≥1年、出血风险低的患者。系统溶栓：经外周静脉输注溶栓药物，药物随血液循环到达血栓部位，仅约10%的药物能进入血栓内部，溶栓效率低，出血风险高，目前已不推荐常规使用。仅在无条件开展导管溶栓、合并PE的患者中考虑应用，尿激酶用法为20万~50万U/天，静脉滴注，疗程3~7天，用药期间监测纤维蛋白原水平，低于1.5g/L时需减量，低于1.0g/L时停药。导管接触性溶栓（CDT）：将溶栓导管直接置入血栓内部，持续泵入溶栓药物，使药物直接作用于血栓，溶栓效率较系统溶栓高3~5倍，出血风险低，是首选溶栓方案。尿激酶常用剂量为40万~100万U/天，持续泵入，疗程2~5天，溶栓后复查造影评估血栓溶解情况，血栓溶解率≥70%即可终止溶栓。该方法可使60%~80%的急性期髂股静脉血栓患者实现完全或部分再通，PTS发生率较单纯抗凝降低15%~20%。药物机械联合溶栓（PMT）：在CDT基础上联合机械碎栓、血栓抽吸装置，可快速清除血栓，减少溶栓药物用量、缩短溶栓时间，适合血栓负荷大的患者，目前已成为急性期髂股静脉血栓的一线治疗方案，血管再通率可达90%以上。4.手术取栓传统切开取栓创伤大、静脉瓣膜损伤率高、复发率达30%以上，目前仅用于股青肿、股白肿等出现肢体缺血坏死风险、无条件开展腔内介入治疗的患者。术后需规范抗凝，结合压力治疗降低复发率。5.下腔静脉滤器（IVCF）植入不推荐常规植入IVCF，抗凝治疗可使PE发生率降低80%以上，IVCF仅用于存在抗凝绝对禁忌、规范抗凝治疗后仍发生PE、血栓脱落风险极高（如游离漂浮髂股静脉血栓）、拟行导管溶栓/PMT的患者。绝对适应证：①抗凝禁忌（近期活动性出血、凝血功能障碍、颅内出血病史等）；②规范抗凝下仍发生PE；③抗凝治疗过程中出现严重出血并发症，需终止抗凝。相对适应证：①血栓近端有游离漂浮血栓；②需行外科手术或有创操作，抗凝需短期中断；③PE高风险的重症患者（如严重创伤、脊髓损伤、大面积烧伤）。优先选择可回收滤器，建议滤器植入后2~4周内取出，最长不超过6个月，避免长期留置导致滤器移位、断裂、下腔静脉穿孔、血栓形成等并发症，远期并发症发生率可达20%以上。6.髂静脉介入治疗髂静脉狭窄/闭塞（如Cockett综合征）是左侧中央型LEDVT的重要诱因，发生率达60%~80%。溶栓治疗后若髂静脉残余狭窄≥50%、静脉压差>2mmHg，需植入髂静脉支架解除狭窄，恢复静脉流出道通畅，可降低血栓复发率，使PTS发生率降低30%~40%。术后需规范抗凝，支架通畅率可达85%~90%/5年。（二）亚急性期治疗（发病15~30天）以抗凝治疗为基础，仍可考虑行CDT/PMT治疗，血栓溶解率略低于急性期，但仍可改善静脉通畅率。不推荐系统溶栓及切开取栓。对于抗凝后仍有明显下肢肿胀、血栓累及髂股静脉的患者，可评估出血风险后行腔内介入治疗，术后结合压力治疗促进肿胀消退。此期血栓开始机化，脱落风险较低，可正常下床活动，避免久坐久站。（三）慢性期治疗（发病30天以后）治疗目标是改善静脉回流、缓解症状、预防PTS进展。1.抗凝治疗：未完成规范抗凝疗程的患者继续抗凝治疗，达到疗程后根据复发风险评估是否延长抗凝。复发性VTE、易栓症患者可长期低剂量抗凝（如利伐沙班10mg每日1次）降低复发风险。2.静脉活性药物：地奥司明、迈之灵、羟苯磺酸钙等可促进静脉回流、降低静脉通透性，缓解下肢肿胀、沉重感，建议症状明显患者规律服用，疗程3~6个月。3.压力治疗：穿着二级压力（30~40mmHg）梯度压力弹力袜，白天活动时穿着，夜间脱下，可促进静脉回流，减轻下肢肿胀，降低PTS发生率，建议至少坚持穿2年，有PTS症状者可长期穿着。4.腔内再通治疗：对于慢性髂股静脉闭塞、下肢肿胀症状明显、无PTS严重皮肤改变的患者，可评估后行慢性髂静脉闭塞开通术，植入支架恢复静脉流出道，有效改善症状，手术成功率达80%~90%。对于腘静脉及以下慢性血栓，目前无有效腔内再通方法，以保守治疗为主。（四）PTS的治疗根据临床严重程度分为6级（CEAP分级C1~C6）：C1为毛细血管扩张/网状静脉；C2为静脉曲张；C3为水肿；C4为皮肤色素沉着/湿疹/脂质硬皮病；C5为愈合性溃疡；C6为活动性溃疡。C1~C3级：以压力治疗+静脉活性药物为主，避免久坐久站，间歇性抬高患肢，控制体重。C4~C6级：评估深静脉通畅情况，若存在髂静脉闭塞优先开通髂静脉；合并浅静脉曲张、交通静脉反流的患者可行浅静脉剥脱、交通静脉结扎术；活动性溃疡患者需局部换药、抗感染，结合压力治疗促进溃疡愈合，溃疡愈合后可行手术治疗降低复发率。难治性溃疡可考虑行植皮术。六、预防LEDVT的预防效果远优于治疗，针对VTE高危人群采取分层预防措施，可使VTE发生率降低50%~70%。1.风险评估：所有住院患者入院24小时内需完成VTE风险评估，外科患者采用Caprini评分，内科患者采用Padua评分。Caprini评分0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危；Padua评分<4分为低危，≥4分为高危。2.预防措施基本预防：卧床患者主动或被动活动下肢，鼓励术后早期下床活动，