亚急性甲状腺炎诊疗指南（2024版）

亚急性甲状腺炎诊疗指南（2024版）一、概述亚急性甲状腺炎（SubacuteThyroiditis,SAT），又称deQuervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎，是一种与病毒感染相关的自限性甲状腺炎症性疾病，占甲状腺疾病的5%~10%，全球年发病率约为1/10万~5/10万，中年女性发病率为男性的3~5倍，发病高峰年龄为40~50岁。近年来SAT发病率呈逐年上升趋势，且不典型病例占比升高至40%以上，临床误诊漏诊率可达12%~30%。本指南基于近年国内外临床研究证据，结合我国临床实践，对SAT的诊断、鉴别诊断、治疗及随访管理进行规范，旨在提高临床医师对SAT的诊疗水平，减少过度诊疗。二、病因与发病机制（一）病因1.病毒感染：目前公认SAT发病与病毒感染直接相关，超过70%的患者发病前1~3周有上呼吸道病毒感染史，已明确的相关病毒包括柯萨奇病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒等，患者血清中可检出上述病毒的滴度升高或特异性抗体阳性。2.遗传易感性：SAT具有一定遗传倾向，人类白细胞抗原（HLA）-B35、HLA-B67、HLA-DR3与SAT发病密切相关，携带HLA-B35等位基因人群SAT发病风险是普通人群的16倍，提示遗传易感性在发病中起重要作用。3.诱发因素：药物（如检查点抑制剂、干扰素、胺碘酮）、疫苗接种、颈部放疗、创伤、妊娠等可诱发SAT，近年检查点抑制剂相关SAT的报道逐渐增加，占免疫检查点抑制剂相关甲状腺不良反应的20%~30%。（二）发病机制病毒感染可直接破坏甲状腺滤泡上皮，同时诱发自身免疫反应：病毒抗原被甲状腺内抗原递呈细胞摄取后，激活CD4+T细胞，诱导产生针对甲状腺滤泡成分的自身抗体，进一步加重滤泡上皮损伤，导致储存在滤泡内的甲状腺激素大量释放入血，引发一过性甲状腺毒症；随着炎症进展，滤泡上皮损伤修复、激素合成功能逐渐恢复，病程中可出现一过性甲状腺功能减退，多数患者最终甲状腺功能恢复正常。三、临床表现SAT临床病程分为四期，不同分期临床表现差异显著，部分患者可不出现完整病程：（一）甲状腺毒症期（病程第1~4周）发生率约为60%~80%，主要表现为：1.颈部局部症状：甲状腺区域疼痛为最典型表现，发生率超过90%，疼痛可放射至耳后、咽喉、下颌、颈后，咀嚼或吞咽时加重，可为单侧疼痛也可双侧不对称疼痛，10%~20%患者仅表现为颈部不适感、异物感，无明显疼痛。体格检查可见甲状腺弥漫性或不对称性肿大，质地偏硬，触痛明显，可触及单个或多个结节，颈部淋巴结一般无明显肿大。2.全身症状：约50%患者出现发热，体温多在37.5~38.5℃之间，少数可达39℃以上，同时伴随乏力、肌肉酸痛、食欲不振、心动过速、多汗、焦虑、体重下降等甲状腺毒症表现，症状程度较Graves病轻。（二）甲状腺功能正常期（病程第4~8周）随着储存在滤泡内的甲状腺激素耗竭，甲状腺上皮细胞开始修复，血清甲状腺激素水平逐渐降至正常，临床症状逐渐缓解，甲状腺疼痛及肿大减轻，部分患者此期无明显临床症状。（三）甲状腺功能减退期（病程第8~12周）发生率约为15%~30%，此期甲状腺滤泡合成激素功能尚未恢复，血清甲状腺激素水平降低，促甲状腺激素（TSH）升高，可出现畏寒、乏力、水肿、体重增加、便秘等甲减表现，症状多较轻且为一过性。（四）恢复期约90%以上患者甲状腺结构和功能可完全恢复正常，临床症状消失，甲状腺肿、结节消退，仅5%~10%的患者可遗留永久性甲状腺功能减退，不足1%患者可出现复发。四、辅助检查（一）实验室检查1.一般实验室检查：急性期可见红细胞沉降率（ESR）显著升高，90%以上患者发病时ESR>50mm/h，超过50%患者ESR>100mm/h，ESR正常基本可排除活动性SAT；C反应蛋白（CRP）升高，可早于ESR升高，灵敏度可达95%，可作为早期筛查指标；白细胞计数可正常或轻度升高，部分患者出现轻度贫血。2.甲状腺功能检查：不同分期特征性改变如下：分期总三碘甲状腺原氨酸（TT3）总甲状腺素（TT4）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）游离甲状腺素（FT4）TSH甲状腺摄碘率甲状腺毒症期升高升高升高升高降低降低甲状腺功能正常期正常正常正常正常正常逐渐恢复甲减期降低降低降低降低升高逐渐恢复正常恢复期正常正常正常正常正常正常4.血清甲状腺球蛋白（Tg）：由于甲状腺滤泡破坏，Tg大量释放，SAT急性期血清Tg可显著升高，可达正常上限的5~20倍，恢复阶段逐渐降至正常，灵敏度为96%，特异度为86%，对不典型SAT诊断有重要价值。（二）影像学检查1.甲状腺超声：是SAT首选影像学检查，典型表现为：甲状腺内出现片状、边界模糊的低回声区，形态不规则，可单发或多发，彩色多普勒显示病灶周边血流丰富，病灶内部血流信号减少，低回声区多伴随局部压痛，符合上述表现者诊断符合率可达80%以上。不典型SAT可表现为结节状低回声、不均质回声，易误诊为甲状腺肿瘤或桥本甲状腺炎。超声弹性成像可显示病灶质地偏硬，辅助鉴别诊断。2.甲状腺核素扫描/摄碘率检查：24小时甲状腺摄碘率测定对SAT诊断具有重要价值，甲状腺毒症期SAT典型表现为“低摄碘率伴高甲状腺激素水平”分离现象，是SAT的特征性诊断依据，诊断特异度可达95%。甲状腺核素扫描可见受累区域显像稀疏或缺损，对不典型病例诊断价值较高。对于妊娠期及哺乳期女性，禁止行放射性核素检查，可选择超声联合生化检查诊断。3.甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）：对于不典型、疑似甲状腺恶性肿瘤的病例，可考虑行FNAC检查，典型SAT细胞学表现可见大量多核巨细胞、肉芽肿性改变、淋巴细胞浸润、滤泡上皮细胞吞噬现象，无恶性肿瘤细胞。该检查为有创检查，不作为常规推荐。4.CT与MRI：一般不作为常规检查，当SAT病变累及甲状腺外组织，或需要鉴别颈部其他疾病时可酌情选择，表现为甲状腺不对称肿大，病灶密度降低，边界不清，增强扫描呈不均匀强化。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准结合病史、临床表现、辅助检查，SAT诊断标准如下：1.急性起病，发病前1~3周多有上呼吸道感染史；2.甲状腺肿大伴疼痛、触痛，可伴随发热、乏力等全身症状；3.甲状腺功能改变符合典型分期表现，甲状腺毒症期存在“高甲状腺激素+低TSH+低甲状腺摄碘率”的分离现象；4.ESR和CRP显著升高，ESR多>50mm/h；5.甲状腺超声符合SAT特征性改变；满足前4条中3条结合超声表现即可临床确诊，不典型病例可结合FNAC或Tg检查辅助诊断。（二）鉴别诊断SAT临床表现多样，不典型病例需与以下疾病鉴别：1.Graves病：Graves病甲状腺毒症期表现为高甲状腺激素、低TSH，但甲状腺摄碘率升高，TRAb多为阳性，无甲状腺明显疼痛，ESR多正常，超声显示甲状腺弥漫性增大，血流信号丰富呈“火海征”，可与SAT鉴别。2.急性化脓性甲状腺炎：多由细菌感染引起，全身中毒症状更重，常表现为高热、寒战，白细胞计数及中性粒细胞显著升高，甲状腺局部红肿热痛明显，可形成脓肿，超声可见液性暗区，穿刺可抽出脓液，可鉴别。3.桥本甲状腺炎伴甲状腺疼痛：少数桥本甲状腺炎可出现一过性颈部疼痛，病程中可出现甲状腺毒症，但TPOAb、TgAb多呈高滴度阳性，ESR升高不明显，超声显示甲状腺弥漫性回声不均，无特征性片状低回声，可鉴别。4.甲状腺癌：不典型SAT表现为孤立性低回声结节，无明显疼痛时易误诊为甲状腺癌。甲状腺癌多无疼痛及发热，ESR正常，超声显示结节边界不清、形态不规则、伴微钙化，颈部可见异常肿大淋巴结，FNAC可发现恶性细胞，必要时行手术病理鉴别。5.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎）：也可表现为一过性甲状腺毒症，随后甲减，最终恢复，但无甲状腺疼痛及发热，ESR多正常，发病多与妊娠、自身免疫相关，可鉴别。6.结节性甲状腺肿伴出血囊性变：可出现急性颈部疼痛，甲状腺结节突然增大，但无发热、全身症状，ESR多正常，甲状腺功能多正常，超声显示囊性结节，可鉴别。7.甲状腺淋巴瘤：可表现为甲状腺快速增大伴疼痛，但多伴随全身淋巴结肿大、发热、消瘦，病理活检可发现淋巴瘤细胞，可鉴别。六、治疗SAT为自限性疾病，治疗以缓解症状、纠正甲状腺功能异常、减少并发症为目的，根据病情严重程度选择个体化治疗方案：（一）一般治疗症状轻微、体温正常、疼痛不明显、甲状腺肿大不显著者，无需特殊药物治疗，仅需休息，清淡饮食，避免辛辣刺激食物，减少碘摄入，密切观察病情变化，多数患者症状可在数周内自行缓解。（二）对症止痛治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）是SAT疼痛、发热的一线治疗药物，适用于轻度疼痛、体温<38.5℃的患者。推荐方案：阿司匹林1~3g/d，分3次口服；或布洛芬1.2~1.8g/d，分3~4次口服；或吲哚美辛75~150mg/d，分3次口服，疗程为2~4周，症状缓解后逐渐减量停药。用药注意事项：治疗期间监测胃肠道不良反应，有消化性溃疡、严重肝肾功能不全、心血管疾病患者慎用，避免长期大剂量使用。临床研究显示，NSAIDs治疗可使60%~70%轻度SAT患者症状得到完全缓解。（三）糖皮质激素治疗糖皮质激素具有强大的抗炎作用，可迅速缓解疼痛、改善全身症状，适用于以下情况：①NSAIDs治疗1~3天疼痛、发热无明显缓解；②疼痛剧烈、甲状腺肿大明显、体温超过38.5℃；③全身症状严重。1.推荐方案：起始剂量泼尼松20~40mg/d，晨起顿服，多数患者用药24~48小时内疼痛缓解，体温恢复正常，用药1~2周后逐渐减量，每1~2周减量5mg，总疗程6~8周，避免减量过快导致复发。不推荐长期大剂量使用糖皮质激素，以减少不良反应发生。2.复发患者的激素治疗：减量过程中约20%~30%患者可出现症状复发，复发后再次使用泼尼松仍然有效，可适当延长减量时间，总疗程可延长至8~12周。3.局部注射治疗：对于单侧局灶性SAT，全身应用激素不良反应风险高的患者，可选择超声引导下局部注射糖皮质激素（如曲安奈德40mg/次，每2~4周注射1次，共1~2次），可获得与全身用药相似的疗效，且全身不良反应更少。4.用药注意事项：糖皮质激素治疗期间需监测血糖、血压、胃肠道反应，有严重糖尿病、高血压、活动性消化性溃疡、严重感染患者需谨慎使用，用药过程中注意补钾、补钙，保护胃黏膜。近年研究显示，低剂量泼尼松（15~20mg/d）与常规剂量（30~40mg/d）相比，症状缓解率无显著差异，不良反应发生率降低15%~20%，对于年龄较大、合并基础疾病的患者推荐优先选择低剂量方案。（四）甲状腺功能异常的治疗1.甲状腺毒症期：SAT所致甲状腺毒症为一过性，为激素释放过多所致，并非合成增加，因此不推荐使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶）治疗。对于心动过速、多汗等症状明显者，可给予β受体阻滞剂对症治疗，常用普萘洛尔10~30mg/次，每日3次口服，或美托洛尔25~50mg/次，每日2次口服，症状缓解后即可停药。2.甲状腺功能减退期：多数甲减为一过性，若甲减症状轻微、TSH<10mIU/L，可暂不给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，4~6周后复查甲状腺功能，多数可自行恢复；若TSH>10mIU/L，或甲减症状明显，可给予L-T4替代治疗，剂量根据TSH水平调整，治疗3~6个月后，若甲状腺功能恢复正常，可尝试停药，仅少数遗留永久性甲减患者需要长期维持治疗。（五）特殊人群SAT的治疗1.妊娠期SAT：妊娠期SAT发病率约为1/8000妊娠，诊断优先选择超声和生化检查，避免放射性核素检查。治疗首选NSAIDs，对乙酰氨基酚为妊娠期B类药物，安全性更高，避免使用阿司匹林等可影响妊娠的药物；若症状严重必须使用激素，推荐选择泼尼松，胎盘通过率低，对胎儿影响小，从小剂量起始；甲状腺毒症期不推荐使用抗甲状腺药物，甲减期给予L-T4替代治疗，全程监测甲状腺功能及胎儿发育。2.检查点抑制剂相关SAT：为免疫相关不良反应，多数为轻症，按照普通SAT治疗原则，症状明显者给予NSAIDs或糖皮质激素治疗，多数患者可恢复，严重者需要暂停检查点抑制剂治疗，恢复后可重启用药，仅少数遗留永久性甲减。3.老年SAT：老年患者基础疾病多，优先选择低剂量激素治疗，避免大剂量NSAIDs导致肾损伤、心血管不良反应，治疗期间密切监测血压、血糖、肝肾功能。七、预后与随访管理（一）预后SAT整体预后良好，90%~95%患者甲状腺功能可完全恢复正常，无后遗症；5%~10%患者遗留永久性甲状腺功能减退，需要长期L-T4替代治疗；SAT复发率约为1%~4%，复发患者多存在HLA易感基因，复发后治疗仍然有效；极少数患者可出现甲状腺纤维化、持续性甲状腺肿大，需要手术干预。研究显示，治疗前甲状腺肿大明显、Tg显著升高、TPOAb阳性、携带HLA-B35基因型是遗留永久性甲减的独立危险因素，此类患者需要长期随访。（二）随访管理1.活动期随访：治疗期间每1~2周随访一次，观察症状、体温变化，监测ESR、CRP、甲状腺功能，调整药物剂量，评估治疗反应，及时处理药物不良反应。2.恢复期随访：症状缓解、停药后每1~3个月复查一次甲状腺功能及甲状腺超声，持续随访12个月，确认甲状腺功能是否恢复正常，排除永久性甲减。对于存在甲减高危因素的患者，建议每年复查一次甲状腺功能，早期发现永久性甲减。3.长期管理：对