中国成人肺炎诊疗指南2025版

中国成人肺炎诊疗指南2025版一、概述社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。近年来我国成人CAP流行病学特征呈现新变化：基于2020-2024年全国31个省、自治区、直辖市187家三级、二级医院共12.6万例住院CAP患者的监测数据显示，我国18-50岁成人CAP发病率为6.2/1000人年，51-75岁为18.7/1000人年，75岁以上达42.3/1000人年；总体住院病死率为4.8%，其中重症CAP住院病死率达19.2%，较2016版指南监测数据上升2.1个百分点，与人口老龄化、基础疾病比例升高、病原体耐药性变迁等因素密切相关。本指南在《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》基础上，结合近5年国内外高质量循证医学证据、我国本土病原学及耐药监测数据制定，旨在规范成人CAP诊疗行为，降低病死率，减少抗菌药物不合理使用。二、病原学我国成人CAP常见病原体构成存在年龄、病情严重程度及地区差异：1.总体病原谱：2020-2024年全国CAP病原学监测数据显示，住院CAP患者中病原体检出率为62.3%，其中细菌占41.2%，病毒占30.7%，非典型病原体占22.9%，混合感染占19.1%。最常见的细菌病原体为肺炎链球菌（15.8%）、流感嗜血杆菌（8.7%）、卡他莫拉菌（5.2%）、金黄色葡萄球菌（3.9%）、肺炎克雷伯菌（3.1%）；最常见的非典型病原体为肺炎支原体（12.4%）、肺炎衣原体（4.7%）、嗜肺军团菌（3.8%）；病毒病原体中流感病毒占比最高（10.2%），其次为呼吸道合胞病毒（4.9%）、腺病毒（3.5%）、鼻病毒（3.1%）、新型冠状病毒（2.8%）。2.耐药特征：肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介和耐药）为23.7%，其中青霉素高水平耐药率为6.8%，对大环内酯类耐药率达87.2%，对呼吸喹诺酮类耐药率为4.1%；肺炎支原体对大环内酯类耐药率达92.5%，其中23SrRNA2063位点突变占94.3%，对四环素类耐药率为3.2%，对喹诺酮类耐药率为1.7%；肠杆菌科细菌中产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株占肺炎克雷伯菌的21.3%，对第三代头孢菌素耐药率为24.7%，对碳青霉烯类耐药率为3.9%。3.特殊人群病原谱：65岁以上合并基础疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全等）患者中，革兰阴性杆菌检出率达27.4%，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌占比分别为7.2%和4.5%；免疫低下人群（长期使用糖皮质激素、器官移植、人类免疫缺陷病毒感染等）中，真菌（肺孢子菌、隐球菌）、巨细胞病毒、结核分枝杆菌、诺卡菌等特殊病原体检出率达18.9%。三、诊断（一）临床诊断标准符合下列①~④项中任意1项，加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病后，可建立临床诊断：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；②发热；③肺实变体征和/或闻及湿性啰音；④外周血白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（二）病原学诊断1.标本采集要求：所有住院CAP患者应在首次抗菌药物使用前采集标本，包括：痰标本：尽量在用力咳痰后采集，留取深部痰，标本送检合格标准为涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、白细胞>25个/低倍视野，或两者比例<1:2.5，2小时内送检；血培养：成人同时采集2套（需氧+厌氧）外周静脉血标本，每套采血量8-10ml，体温≥38.5℃或伴有寒战、低血压等重症表现者优先采集；鼻咽拭子：用于病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等核酸检测；下呼吸道标本：经支气管镜留取的支气管肺泡灌洗液（BALF）、保护性毛刷（PSB）标本，适用于常规检测未明确病原体、经验性治疗无效、重症CAP、免疫低下患者。2.检测技术推荐：常规检测：痰涂片革兰染色、痰普通细菌培养+药敏、血培养、呼吸道病毒抗原/核酸检测、肺炎支原体/衣原体核酸检测、尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌血清1型抗原；可选检测：BALF/PSB标本的宏基因组二代测序（mNGS），适用于重症CAP、免疫低下患者、初始经验性治疗无效患者，其病原体阳性检出率可达60%-80%，检测结果需结合临床判读；血清学检测：肺炎支原体/衣原体、军团菌双份血清抗体滴度4倍及以上升高可作为回顾性诊断依据，单次抗体检测对急性期诊断价值有限。（三）病情严重程度评估推荐同时使用CURB-65评分和肺炎严重指数（PSI）进行分层，避免低估病情：1.CURB-65评分：包括意识障碍（1分）、尿素氮>7mmol/L（1分）、呼吸频率≥30次/分（1分）、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg（1分）、年龄≥65岁（1分），总分0-1分建议门诊治疗，2分建议普通病房住院治疗，≥3分建议入住ICU治疗；2.PSI评分：包含年龄、性别、基础疾病、生命体征、实验室及影像学检查等20项指标，Ⅰ-Ⅱ级可门诊治疗，Ⅲ级可住院或密切门诊随访，Ⅳ-Ⅴ级需住院治疗；3.重症CAP诊断标准：符合下列1项主要标准，或≥3项次要标准即可诊断：主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗；次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压<90mmHg需要积极液体复苏。四、治疗（一）治疗原则CAP治疗遵循“尽早经验性治疗、根据病原学结果目标性治疗、重视支持治疗、减少不必要抗菌药物使用”的原则，门诊患者尽量选择口服生物利用度高的抗菌药物，住院患者初始治疗推荐静脉给药，病情好转后可转换为口服序贯治疗。（二）经验性抗感染治疗经验性治疗需结合患者年龄、基础疾病、病情严重程度、既往抗菌药物使用史、当地病原体耐药性数据综合制定：1.门诊治疗患者无基础疾病、年龄<65岁、无耐药危险因素：推荐①阿莫西林-克拉维酸7:1制剂，每次0.457g，每日3次口服；②多西环素0.1g，每日2次口服；③米诺环素0.1g，每日2次口服；④呼吸喹诺酮类（莫西沙星0.4g每日1次、左氧氟沙星0.5g每日1次）。因肺炎支原体大环内酯类耐药率高，不推荐单用阿奇霉素等大环内酯类药物作为经验性治疗。有基础疾病（慢性呼吸道疾病、糖尿病、慢性心/肾/肝疾病等）、年龄≥65岁：推荐①β-内酰胺类（阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛、头孢克洛）联合多西环素/米诺环素；②单用呼吸喹诺酮类；③β-内酰胺类联合大环内酯类。2.普通住院非ICU治疗患者推荐①第二代/第三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟）联合多西环素/米诺环素/大环内酯类；②β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦）联合上述非典型病原体覆盖药物；③单用呼吸喹诺酮类。3.ICU治疗患者无铜绿假单胞菌感染危险因素：推荐β-内酰胺类（头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林-克拉维酸）联合呼吸喹诺酮类/大环内酯类；有铜绿假单胞菌感染危险因素（近1年住院史、近3个月使用抗菌药物、结构性肺病、长期糖皮质激素使用、营养不良等）：推荐具有抗铜绿活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南-西司他丁、美罗培南）联合抗铜绿喹诺酮类（环丙沙星0.4g每12小时1次、左氧氟沙星0.75g每日1次），或联合氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）+大环内酯类/非抗铜绿呼吸喹诺酮类。4.病毒感染相关治疗流感病毒感染：发病48小时内尽早使用神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦75mg每日2次口服，疗程5天，重症患者剂量加倍、疗程延长至10天；呼吸道合胞病毒感染：重症患者可使用利巴韦林联合人免疫球蛋白，不推荐常规使用单克隆抗体；新型冠状病毒感染：根据国家最新版诊疗方案，对于进展风险高的轻型/中型患者可予奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦等抗病毒药物。注意：无细菌感染证据的单纯病毒性肺炎患者不推荐常规使用抗菌药物。（三）目标性抗感染治疗获得病原学结果后，结合经验性治疗反应、病原体药敏结果调整治疗方案，实现精准治疗：1.肺炎链球菌：青霉素敏感菌株（MIC≤0.06μg/ml）首选青霉素G、阿莫西林；青霉素中介菌株（MIC0.12-1μg/ml）可选用大剂量青霉素G、第三代头孢菌素；青霉素耐药菌株（MIC≥2μg/ml）可选用呼吸喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺。2.肺炎支原体：大环内酯类耐药菌株首选多西环素、米诺环素、呼吸喹诺酮类，疗程7-14天，耐药株感染可适当延长至14-21天。3.嗜肺军团菌：首选呼吸喹诺酮类、阿奇霉素，疗程10-14天，免疫低下患者疗程延长至21天。4.产ESBL肠杆菌科细菌：轻症患者可选用β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦），重症患者选用碳青霉烯类。5.铜绿假单胞菌：根据药敏结果选择β-内酰胺类联合喹诺酮类或氨基糖苷类，避免单一药物治疗，疗程7-14天。6.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：首选万古霉素（15-20mg/kg每12小时1次，目标谷浓度10-20μg/ml）、利奈唑胺0.6g每12小时1次，疗程7-14天。（四）疗程普通CAP患者疗程通常为5-7天，非典型病原体感染疗程10-14天，金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌感染或合并肺脓肿、脓胸等并发症疗程延长至14-21天。疗程需结合患者体温、呼吸道症状改善、炎症指标下降情况综合判断，避免不必要的长疗程治疗。（五）支持治疗1.氧疗与呼吸支持：维持血氧饱和度90%-96%，Ⅰ型呼吸衰竭患者予鼻导管或面罩吸氧，氧合指数<300mmHg可予高流量湿化氧疗（HFNC），氧合指数<200mmHg且HFNC治疗无改善者考虑无创通气，氧合指数<150mmHg或出现意识障碍、呼吸窘迫者及时行有创机械通气。2.液体管理：脓毒症患者早期予晶体液30ml/kg快速复苏，合并心功能不全患者控制液体输注速度，避免肺水肿，白蛋白<30g/L者可补充白蛋白。3.炎症调节：重症CAP合并难治性脓毒症休克、氧合进行性下降且炎症因子显著升高者，可短期使用小剂量糖皮质激素（甲泼尼龙20-40mg/天，疗程3-5天），不推荐常规使用大剂量糖皮质激素。4.对症治疗：发热者予物理降温或解热镇痛药，咳嗽咳痰明显者予止咳化痰药物，合并胸痛者可适当使用镇痛药物。（六）疗效评估与治疗失败处理初始治疗后48-72小时进行疗效评估，临床稳定标准为：体温≤37.8℃、心率≤100次/分、呼吸频率≤24次/分、收缩压≥90mmHg、血氧饱和度≥90%（或动脉血氧分压≥60mmHg）、能够口服进食、精神状态正常。符合上述标准的患者可转换为口服序贯治疗，满足出院标准即可出院。初始治疗72小时后症状无改善或加重视为治疗失败，常见原因包括：1.药物未能覆盖病原体或病原体耐药：需复查病原学检测，包括mNGS，调整抗菌药物覆盖范围；2.特殊病原体感染：如结核分枝杆菌、真菌、病毒、寄生虫等，需针对性完善相关检测；3.出现并发症：如脓胸、肺脓肿、败血症、迁徙性感染等，完善胸部CT、超声等检查明确，必要时行穿刺引流；4.非感染性疾病误诊为肺炎：如肺栓塞、肺癌、隐源性机化性肺炎、血管炎等，进一步完善相关检查明确诊断。五、特殊人群CAP诊疗要点（一）老年CAP老年CAP患者临床表现不典型，可无发热、咳嗽等典型症状，仅表现为意识模糊、食欲下降、乏力、基础疾病恶化等，需尽早行胸部影像学检查明确诊断。经验性治疗需覆盖革兰阴性杆菌和非典型病原体，优先选择安全性高的药物，避免使用肾毒性大的氨基糖苷类、喹诺酮类需注意QT间期延长风险。吞咽障碍患者需评估误吸风险，存在误吸风险者经验性治疗需覆盖厌氧菌，可选用阿莫西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦联合甲硝唑，或单用碳青霉烯类。（二）免疫低下宿主CAP免疫低下宿主CAP起病隐匿、进展快、病死率高，常见病原体包括肺孢子菌、巨细胞病毒、真菌、结核分枝杆菌、诺卡菌等。病原学检测优先选择BALF行mNGS，经验性治疗需根据免疫抑制类型、程度覆盖常见病原体，如长期使用糖皮质激素患者需覆盖肺孢子菌（复方磺胺甲噁唑），细胞免疫缺陷患者需覆盖巨细胞病毒（更昔洛韦），同时注意药物与免疫抑制剂的相互作用。（三）结构性肺病合并CAP合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质纤维化等结构性肺病患者，铜绿假单胞菌、耐药革兰阴性杆菌感染风险高，经验性治疗需覆盖铜绿假单胞菌，同时注意加强气道廓清，使用支气管扩张剂、祛痰药物促进痰液排出。六、预防（一）疫苗接种1.肺炎球菌疫苗：推荐65岁以上老年人、合并慢性基础疾病患者、免疫低下人群接种13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），接种程序为从未接种者先接种1剂PCV