中国骨关节炎诊疗指南（2024版）

中国骨关节炎诊疗指南（2024版）一、指南制定背景与适用范围骨关节炎（Osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症及关节周围结构损伤为主要特征的慢性进展性疾病，是全球最常见的肌肉骨骼疾病，也是导致中老年人劳动能力丧失和生活质量下降的首要原因。2023年国家慢性病监测数据显示，我国40岁以上人群OA患病率达31.9%，65岁以上人群患病率升至68.7%，其中膝关节OA占比70.3%，髋关节OA占比12.1%，手关节OA占比11.8%，脊柱及其他部位OA占比5.8%，全国现有OA患者约1.3亿，疾病负担占总疾病负担的2.5%，且随着人口老龄化进程加快，患病率仍呈逐年上升趋势。本指南由中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会联合制定，在《中国骨关节炎诊疗指南（2021版）》基础上，整合2021-2024年国内外高质量循证医学证据，结合我国临床实践特点更新而成，适用于成人原发性OA及继发性OA的诊断、治疗与长期管理，涵盖膝关节、髋关节、手关节、脊柱等所有常见发病部位，供骨科、风湿免疫科、康复科、全科医学科等相关科室医务人员临床参考。本指南证据等级采用GRADE分级系统：高级证据（A）为高质量随机对照试验（RCT）、系统评价/Meta分析；中级证据（B）为中等质量RCT、队列研究；低级证据（C）为病例对照研究、病例系列报告；专家共识（D）为多学科专家一致意见但缺乏直接循证证据。二、OA的诊断与评估2.1诊断标准2.1.1膝关节OA诊断标准（满足1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条即可确诊）1.近1个月内反复出现膝关节疼痛；2.站立位或负重位X线片显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化/囊性变、关节边缘骨赘形成（A类证据）；3.年龄≥50岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.活动时存在骨摩擦音（感）；6.膝关节肿胀或活动受限。2.1.2髋关节OA诊断标准（满足1+2+3条，或1+2+4条，或1+3+5条即可确诊）1.近1个月反复髋关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，部分患者可出现腹股沟区、臀部或大腿内侧放射痛；2.红细胞沉降率（ESR）≤20mm/h；3.X线片显示股骨头/髋臼边缘骨赘形成、髋臼囊性变、关节间隙变窄（A类证据）；4.MRI显示关节软骨缺损、软骨下骨髓水肿、滑膜增厚或关节积液；5.髋关节内旋活动受限≥15°，或屈曲活动度＜100°。2.1.3手关节OA诊断标准（满足1+2+3条即可确诊）1.近1个月反复出现手关节疼痛、发酸或僵硬；2.10个指定手关节（双侧第2、3远指间关节，第2、3近指间关节，第1腕掌关节）中，至少2个关节存在硬性组织肥大；3.远指间关节肥大数≥2个；4.掌指关节肿胀数≤2个；5.至少1个上述关节存在畸形。2.1.4影像学分级采用Kellgren-Lawrence（K-L）分级系统：0级：正常关节，无异常改变；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能存在轻微骨赘；Ⅱ级：明确骨赘形成，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙明确变窄，软骨下骨轻度硬化；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，软骨下骨严重硬化、囊性变，可见关节畸形。2.2评估内容2.2.1症状与功能评估疼痛评估：采用视觉模拟评分（VAS，0-10分）、数字疼痛评分（NRS），评估静息痛、活动痛及夜间痛程度，VAS≥4分提示疼痛影响日常活动（A类证据）。功能评估：膝关节OA采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC），总分0-96分，分值越高功能越差；髋关节OA采用Harris髋关节评分（HHS），满分100分，≥90分为优，80-89分为良，70-79分为中，＜70分为差；手关节OA采用澳大利亚/加拿大手关节炎指数（AUSCAN）评估功能障碍程度。生活质量评估：采用SF-36健康调查简表、EQ-5D效用值量表，评估疾病对患者生理、心理及社会活动的影响。2.2.2实验室检查常规检查：血常规、ESR、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体），用于排除类风湿关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾病。OA患者ESR通常＜30mm/h，CRP＜10mg/L，若升高需警惕合并滑膜炎或其他疾病。关节液检查：对于存在关节肿胀、积液的患者，可行关节穿刺抽液检查，OA关节液通常为淡黄色、透明，黏度正常，白细胞计数＜2×10⁶/L，无尿酸盐结晶、细菌培养阴性，可用于鉴别化脓性关节炎、痛风性关节炎（B类证据）。生物标志物：血清软骨寡聚基质蛋白（COMP）、Ⅱ型胶原C端肽（CTX-Ⅱ）水平升高提示软骨退变进展，可作为OA进展风险的预测指标，但不作为常规诊断指标（B类证据）。2.2.3特殊人群评估老年OA患者：需合并评估共病情况（高血压、糖尿病、心血管疾病等）、多重用药风险、平衡功能及跌倒风险，常用TimedUpandGo试验（起立行走试验）评估活动能力，＞14秒提示跌倒高风险。运动人群OA：需评估运动模式、运动损伤史、关节力线及肌肉力量，明确OA是否与过度运动、运动损伤相关，为后续运动干预提供依据。继发性OA：需明确病因，包括创伤后OA、发育性髋关节发育不良（DDH）继发OA、膝关节内/外翻畸形继发OA、色素沉着绒毛结节性滑膜炎继发OA等，评估原发病进展程度。三、OA的治疗OA治疗遵循“阶梯化、个体化”原则，根据患者病情严重程度、年龄、功能需求选择适宜治疗方案，核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、降低致残率。3.1基础治疗（适用于所有OA患者，K-LⅠ-Ⅱ级患者首选）3.1.1患者教育疾病认知教育：告知患者OA是慢性进展性疾病，治疗目标是控制症状而非“根治”，避免盲目追求“神药”“偏方”，长期规范管理可有效延缓疾病进展（A类证据）。体重管理：BMI≥25kg/㎡的膝关节OA患者，体重每减轻5%，疼痛症状可缓解15%-20%，WOMAC功能评分提升20%；建议BMI控制在18.5-23.9kg/㎡，减重方式以饮食控制+低强度运动结合为主，避免饥饿减重、过度节食导致肌肉量丢失（A类证据）。生活方式调整：避免长时间跑、跳、蹲，减少爬楼梯、爬山、负重行走等增加关节负荷的活动；避免久坐、久站，每30分钟起身活动关节；膝关节OA患者避免穿高跟鞋，选择缓冲鞋垫；手关节OA患者避免长期提举重物、过度使用手指发力。3.1.2运动治疗运动治疗是OA的一线治疗方案，可有效缓解疼痛、改善关节功能，疗效等同于口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）（A类证据）。肌肉力量训练：膝关节OA患者重点进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、静蹲训练，每周3-5次，每次20-30分钟，股四头肌力量每提升10%，膝关节疼痛风险降低15%；髋关节OA患者重点进行臀中肌、股四头肌力量训练；手关节OA患者进行手指屈伸、抓握训练。低强度有氧运动：推荐游泳、快走、骑自行车、八段锦、太极拳等运动，每周150分钟中等强度运动（运动时心率达到最大心率的60%-70%，最大心率=220-年龄），避免高强度跑跳、负重运动（A类证据）。关节活动度训练：进行关节主动/被动屈伸、旋转活动，维持关节正常活动范围，避免关节僵硬，每日2次，每次10-15分钟。运动注意事项：运动前充分热身，运动后适当拉伸，若运动后关节疼痛持续超过2小时，提示运动强度过大，需适当调整运动量；避免在疼痛急性期强行运动，以免加重关节损伤。3.1.3物理治疗急性期物理治疗：以消肿、止痛为主，推荐冷疗、经皮神经电刺激（TENS）、脉冲短波治疗，冷疗每次15-20分钟，每日2-3次，可有效减轻急性滑膜炎导致的肿胀、疼痛（B类证据）。慢性期物理治疗：以改善局部循环、缓解肌肉痉挛为主，推荐热疗、红外线照射、超声波治疗、冲击波治疗，体外冲击波治疗可促进软骨修复、减轻软骨下骨髓水肿，每周1次，3-5次为1疗程，有效率可达70%-80%（B类证据）。中医物理治疗：针灸、艾灸、推拿可有效缓解OA疼痛，总有效率为65%-75%，推荐作为辅助治疗方案，但需由专业人员操作，避免暴力推拿导致关节损伤（C类证据）。3.1.4行动辅助膝关节OA患者：存在内翻/外翻畸形时，可佩戴相应的矫形支具、楔形鞋垫，调整关节力线，降低关节间隙压力，缓解疼痛（A类证据）；上下楼梯时可使用手杖、助行器，减少关节负荷，手杖需握持在健侧，高度与股骨大转子平齐。髋关节OA患者：疼痛明显时可使用腋杖，避免患肢完全负重，减轻髋关节压力；手关节OA患者可使用辅助工具（如加粗手柄的餐具、开瓶器），减少手指关节受力。3.2药物治疗（适用于基础治疗效果不佳的K-LⅡ-Ⅲ级患者）3.2.1局部外用药物外用NSAIDs：是轻中度疼痛的首选药物，常用药物包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠贴剂等，局部药物浓度可达血浆浓度的3-5倍，胃肠道不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/5-1/3，疗程2-4周，有效率为60%-70%，推荐用于膝关节、手关节等表浅关节OA（A类证据）。局部外用中成药：如辣椒碱乳膏、活血止痛膏等，可有效缓解轻度疼痛，不良反应轻微，可作为辅助用药（C类证据）。注意事项：皮肤破损处禁用外用药物，避免长期大面积使用，若出现局部皮疹、瘙痒需及时停药。3.2.2全身用药口服NSAIDs：是中重度疼痛的一线用药，常用药物包括塞来昔布、依托考昔、美洛昔康、布洛芬等，使用前需评估胃肠道、心血管、肾脏风险：年龄≥65岁、有消化道溃疡史、长期服用糖皮质激素或抗凝药物的患者，优先选择选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），必要时联合胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂）；存在严重心血管疾病（心肌梗死、心力衰竭）、严重肾功能不全的患者禁用NSAIDs（A类证据）。NSAIDs使用遵循“最小有效剂量、最短疗程”原则，避免两种NSAIDs联合使用，连续使用不超过4周，若疼痛缓解需及时停药。镇痛药物：NSAIDs治疗无效或存在NSAIDs使用禁忌的患者，可使用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过2g，长期使用需监测肝功能；重度疼痛患者可短期使用弱阿片类药物（如曲马多），但需注意恶心、呕吐、成瘾性等不良反应，疗程不超过2周，不推荐长期使用（A类证据）。慢作用药物：1.双醋瑞因：可抑制IL-1、TNF-α等炎症因子，延缓软骨退变，每日2次，每次50mg，疗程3-6个月，可有效减轻疼痛、改善功能，不良反应以轻度腹泻为主，用药前2周可减半剂量（A类证据）。2.氨基葡萄糖、硫酸软骨素：2023年最新Meta分析显示，对于症状性OA患者，氨基葡萄糖联合硫酸软骨素使用可有效缓解中重度疼痛，改善关节功能，疗效优于单一用药，推荐剂量为氨基葡萄糖1500mg/天、硫酸软骨素1200mg/天，疗程8周以上，若使用6个月无效则停药（B类证据），不推荐用于无症状的OA早期患者。抗焦虑抑郁药物：对于长期慢性疼痛合并焦虑、抑郁的患者，可使用度洛西汀、普瑞巴林等药物，可有效缓解疼痛，改善睡眠质量，需在精神科医师指导下使用（B类证据）。3.2.3关节腔注射药物糖皮质激素：适用于OA急性发作期合并明显关节肿胀、积液、疼痛的患者，关节腔注射后24-72小时即可缓解症状，有效率可达80%-90%，常用药物为复方倍他米松、曲安奈德，每年注射次数不超过3次，两次注射间隔不少于3个月，长期反复注射会加速软骨退变（A类证据）。玻璃酸钠：可补充关节滑液黏弹性，润滑关节、保护软骨，适用于轻中度OA患者，每周注射1次，3-5次为1疗程，疗效可持续6-12个月，有效率为60%-75%，K-LⅢ级患者疗效优于Ⅰ-Ⅱ级患者，注射后24小时内避免剧烈活动（B类证据）。富血小板血浆（PRP）：PRP富含多种生长因子，可促进软骨修复，缓解疼痛，改善功能，疗效可持续12-24个月，适用于K-LⅡ-Ⅲ级、年轻的OA患者，每次注射4-5ml，间隔2-3周注射1次，2-3次为1疗程，有效率为70%-80%，感染、凝血功能障碍患者禁用（B类证据）。注意事项：关节腔注射属于有创操作，需严格无菌操作，避免关节腔感染；存在关节皮肤破损、感染的患者禁用。3.3手术治疗（适用于保守治疗无效、K-LⅢ-Ⅳ级、功能障碍明显的患者）3.3.1关节镜手术适应证：仅适用于合并明确半月板撕裂、游离体、关节卡顿的OA患者，关节镜下游离体取出、半月板修整术可有效缓解卡顿、疼痛症状，不推荐用于不合并关节内结构损伤的单纯OA患者（A类证据）。禁忌证：关节间隙明显狭窄、关节严重畸形的患者，关节镜手术获益有限，不建议实施。3.3.2截骨矫形术膝关节周围截骨术：适用于膝关节内翻/外翻畸形为主的单间室OA，K-LⅡ-Ⅲ级，年龄＜65岁、活动需求较高的患者，通过调整下肢力线，将负荷从病变间室转移到相对正常的间室，延缓关节置换时间，10年生存率可达85%-90%（A类证据），常用术式包括胫骨高位截骨术（HTO）、股骨远端截骨术（DFO）。髋臼周围截骨术：适用于发育性髋关节发育不良（DDH）继发早中期OA，髋臼覆盖不足、关节无明显畸形的年轻患者，可改善髋臼对股骨头的覆盖，延缓OA进展。3.3.3关节置换术单髁关节置换术（UKA）：适用于膝关节单间室OA，前交叉韧带功能完整、无明显关节畸形的患者，创伤小、恢复快、关节功能保留好，10年生存率可达90%-95%，术后患者满意度高于全膝关节置换术（A类证据）。全膝关节置换术（TKA）：适用于K-LⅣ级、多间室受累、关节畸形明显的终末期膝关节OA患者，术后疼痛缓解率可达90%以上，15年生存率为85%-90%，是终末期OA的标准治疗方案（A类证据）。全髋关节置换术（THA）：适用于终末期髋关节OA患者，疼痛缓解显著，功能恢复良好，15年生存率可达90%以上，对于年轻、活动需求高的患者，可选择陶瓷-陶瓷摩擦界面，降低磨损率，延长假体使用寿命（A类证据）。关节置换术注意事项：术前需完善下肢力线测量、假体型号评估，术后需早期进行康复训练，预防下肢深静脉血栓、假体周围感染、关节僵硬等并发症，术后1、3、6、12个月定期复查，之后每年复查1次。3.3.4其他手术对于手关节OA终末期患者，可采用关节融合术、人工关节置换术改善功能、缓解疼痛；脊柱OA合并神经压迫、脊柱不稳的患者，可采用减压融合术解除神经压迫、重建脊柱稳定性。四、OA的长期管理与防控4.1分级管理一级预防（高危人群）：针对40岁以上、有OA家族史、肥胖、长期重体力劳动、职业运动员等高危人群，每年开展OA筛查，重点进行体重管理、运动指导，避免关节损伤，降低OA发病风险。二级管理（早中期患者）：K-LⅠ-Ⅱ级患者，以基础治疗为主，每6个月随访1次，评估症状、功能及影像学进展，及时调整治疗方案，延缓疾病进展。三级管理（终末期患者）：K-LⅢ-Ⅳ级患者，综合评估手术指征，术后制定个体化康复方案，定期随访，改善患者功能，提高生活质量。4.2康复管理术后患者需在康复医师指导下进行分阶段康复：术后1-2周：重点进行肌肉等长收缩训练、踝泵运动，预防深静脉血栓，减轻肿胀，关节活动度达到0-90°。术后2-6周：逐渐进行部分负重行走训练、关节活动度训练，膝关节活动度达到0-120°，