中国骨关节炎诊疗指南(2025年版)

中国骨关节炎诊疗指南(2025年版)一、概述骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、软骨下骨重塑、滑膜炎症及关节周围结构受累为核心特征的慢性关节疾病，是全球范围内导致成人运动功能障碍、劳动能力丧失的首要病因。据2024年中国慢性病及营养监测数据，我国40岁以上人群OA患病率达28.9%，65岁以上人群患病率升至62.3%，全国现有OA患者约1.8亿，每年因OA造成的社会经济负担超过1200亿元，且随着人口老龄化进程加快，患病率呈逐年上升趋势。OA的发病机制尚未完全阐明，目前认为是机械应力、生物学因素共同作用的结果：年龄、肥胖、关节创伤/过度使用、遗传易感性、骨质疏松、性别（女性绝经后患病率是男性的1.8倍）是明确的独立危险因素。本指南旨在结合近年国内外循证医学证据、中国人群临床特征，为各级医疗机构OA诊疗提供规范化、个体化的指导方案，适用人群为原发性OA患者，继发性OA可参考本指南结合原发病特点调整诊疗策略。二、诊断2.1临床表现2.1.1症状关节疼痛：为本病最核心的首发症状，早期多为间断性隐痛，活动后加重、休息后缓解，寒冷、潮湿环境可诱发疼痛加剧；随病情进展，疼痛逐渐呈持续性，静息状态下甚至夜间睡眠时可出现疼痛，俗称“静息痛”“夜间痛”。活动受限：早期仅表现为晨起或久坐后关节僵硬、发紧感，活动后10~15分钟可缓解，即“晨僵”，OA晨僵持续时间通常<30分钟，可与类风湿关节炎鉴别；晚期可出现关节屈伸不利、下蹲困难、行走跛行，甚至完全丧失负重能力。关节异响/交锁：多见于膝关节OA，因关节面不平整、软骨剥脱、游离体形成，活动时可出现骨摩擦音（感），若游离体卡压关节间隙，可出现活动时突然“卡住”的交锁症状，活动关节后可自行解锁。关节肿胀畸形：急性期滑膜炎症渗出可导致关节肿胀、局部皮温升高；晚期因软骨下骨磨损、骨质增生、关节间隙不对称狭窄，可出现膝内翻（O型腿）、膝外翻（X型腿）、手指关节膨大（Heberden结节、Bouchard结节）等特征性畸形。2.1.2体征压痛：受累关节间隙、韧带附着点可出现局限性压痛，合并滑膜炎时压痛范围更广泛，伴局部肿胀。活动度下降：与健侧对比，受累关节主动、被动活动范围均减小，活动时可触及或闻及摩擦音。畸形：膝关节OA可出现内翻/外翻畸形、屈伸挛缩，髋关节OA可出现下肢短缩、内旋外展受限，脊柱OA可出现脊柱侧弯、活动受限。肌力下降：病程较长的患者可出现关节周围肌肉萎缩（如股四头肌萎缩）、肌力减退，平衡功能下降。2.2影像学检查2.2.1X线检查为OA诊断的首选常规影像学手段，推荐拍摄负重位X线片（膝关节拍摄站立位正侧位+双下肢全长片，髋关节拍摄站立位骨盆正位+患髋侧位片，手关节拍摄正位片），典型OA影像学表现为：①受累关节间隙非对称性狭窄（膝关节内侧间隙狭窄最常见，狭窄程度分级：0级正常，1级轻度狭窄<50%，2级中度狭窄50%~75%，3级重度狭窄>75%，4级间隙完全消失）；②软骨下骨硬化、囊性变；③关节边缘骨赘形成；④晚期可出现关节半脱位、畸形。需注意，早期OA（软骨退变未累及骨质）X线可无明显异常，不能作为排除早期OA的依据。2.2.2磁共振成像（MRI）为早期OA诊断、病情评估的核心影像学手段，可清晰显示软骨退变程度、软骨下骨水肿、滑膜增生、半月板/韧带损伤、关节腔积液等结构改变，对X线无异常表现的早期OA诊断敏感度达92%、特异度达87%。推荐采用3.0TMRI行关节薄层扫描，软骨退变采用Outerbridge分级：1级：软骨表面完整，信号异常；2级：软骨表面轻度裂隙，深度<软骨全层的50%；3级：软骨裂隙深度超过50%，未达软骨下骨；4级：软骨全层剥脱，软骨下骨暴露。2.2.3其他影像学检查CT检查对软骨下骨骨质改变、游离体、骨赘钙化的显示优于X线，多用于复杂关节OA（如颞下颌关节、脊柱小关节OA）的评估；超声检查可实时显示滑膜增生、关节腔积液、软骨表面形态，适用于OA的筛查、滑膜炎活动度评估及引导关节腔穿刺操作。2.3实验室检查OA无特异性血清学标志物，实验室检查主要用于鉴别诊断、病情评估：常规检查：血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、血尿酸等，OA患者上述指标多正常，合并急性滑膜炎时ESR、CRP可轻度升高（通常ESR<30mm/h，CRP<20mg/L），若指标显著升高需排除感染性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎等其他关节疾病。关节液检查：必要时可行关节腔穿刺抽液检查，OA关节液多为清亮、淡黄色，黏稠度正常，白细胞计数<2×10^6/L，可与感染性、免疫性关节炎鉴别。新型生物标志物：血清软骨寡聚基质蛋白（COMP）、Ⅱ型胶原羧基端肽（CTX-Ⅱ）可反映软骨降解速率，可用于OA病情进展的动态监测，但暂不推荐作为常规诊断指标。2.4诊断标准本指南结合中国人群临床特征，制定各部位OA诊断标准如下：2.4.1膝关节OA诊断标准（满足1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条即可确诊）1.近1个月反复膝关节疼痛；2.负重位X线片显示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化/囊性变、边缘骨赘形成；3.年龄≥40岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.活动时有骨摩擦音（感）；6.膝关节MRI显示软骨退变、软骨下骨水肿或滑膜增生。2.4.2髋关节OA诊断标准（满足1+2条，或1+3+5条，或1+4+5条即可确诊）1.近1个月反复髋关节疼痛；2.负重位X线片显示髋关节间隙狭窄、软骨下骨硬化/囊性变、髋臼/股骨头边缘骨赘形成；3.年龄≥45岁；4.晨僵时间≤30分钟；5.髋关节内旋活动受限（内旋角度<15°）。2.4.3手OA诊断标准（满足1+2+3条即可确诊）1.近1个月反复手关节疼痛、僵硬；2.10个指定手关节（双手第2、3远端指间关节，第2、3近端指间关节，第1腕掌关节）中≥2个关节出现硬性膨大；3.至少1个远端指间关节出现硬性膨大（Heberden结节）；4.X线片显示关节间隙狭窄、骨赘形成。2.5病情分期根据临床症状、影像学表现将OA分为4期，为治疗方案选择提供依据：分期临床特征影像学表现早期（Ⅰ期）间断性关节疼痛，活动后加重，休息后缓解，无明显活动受限X线无明显异常，MRI可见软骨信号异常（Outerbridge1~2级），无骨赘或微小骨赘中期（Ⅱ期）持续性疼痛，活动后明显加重，伴轻度活动受限，偶有关节异响X线可见轻度骨赘形成，关节间隙轻度狭窄，MRI可见软骨退变达Outerbridge2~3级，可伴轻度滑膜增生中晚期（Ⅲ期）疼痛持续存在，静息时可出现疼痛，活动受限明显，伴轻度畸形X线可见明确骨赘，关节间隙中度狭窄，软骨下骨硬化，MRI可见软骨退变达Outerbridge3~4级，软骨下骨水肿、囊性变晚期（Ⅳ期）严重持续性疼痛，夜间痛明显，活动显著受限，伴明显关节畸形，日常活动能力严重下降X线可见大量骨赘，关节间隙重度狭窄或消失，软骨下骨大量囊性变，关节畸形、半脱位OA的治疗核心目标是缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展、矫正畸形、提高生活质量，需遵循“阶梯化、个体化”治疗原则，根据患者年龄、病情分期、合并症、功能需求制定综合治疗方案。3.1基础治疗基础治疗适用于所有阶段的OA患者，是药物、手术治疗的基础，需贯穿OA治疗全程。3.1.1患者教育疾病认知教育：告知患者OA是慢性进展性疾病，治疗的核心是控制症状、延缓进展，而非“根治”，避免患者盲目寻求“偏方”“特效药”。生活方式指导：推荐控制体重，BMI维持在18.5~23.9kg/m²，BMI>28kg/m²的患者减重10%可使OA疼痛评分降低30%、关节功能改善25%；避免长期跑、跳、蹲、爬山、上下楼梯等增加关节负荷的运动，避免久站、久坐。关节保护指导：避免关节受凉，膝关节OA患者可佩戴护膝，鞋底选择软底、有缓冲功能的运动鞋，膝关节内翻畸形患者可佩戴外侧楔形鞋垫，外翻畸形患者佩戴内侧楔形鞋垫，分散关节负荷。3.1.2运动治疗运动治疗是OA非药物治疗的核心手段，循证医学证据显示规律运动可降低OA疼痛评分20%~30%，减少30%的镇痛药物使用量，需遵循“循序渐进、个体化、持之以恒”的原则，推荐运动方式包括：关节活动度训练：每日进行关节主动屈伸训练，每次10~15分钟，维持关节正常活动范围，如膝关节伸直、屈髋屈膝训练。肌肉力量训练：重点锻炼关节周围肌肉力量，增强关节稳定性，膝关节OA患者推荐直腿抬高训练、静蹲训练，每次10~15个/组，每日2~3组；髋关节OA患者推荐臀桥、侧抬腿训练；手OA患者推荐握力球训练。低强度有氧运动：推荐游泳、骑自行车、快走、八段锦、太极拳等运动，每周3~5次，每次30~45分钟，避免高强度剧烈运动。平衡与协调训练：老年患者可进行单腿站立、平衡垫训练，降低跌倒风险。3.1.3物理治疗物理治疗可通过改善局部血液循环、减轻炎症反应、缓解肌肉痉挛达到镇痛、改善功能的作用，推荐用于早期、中期OA患者，常用方法包括：热疗：蜡疗、红外线照射、经皮神经电刺激（TENS），适用于慢性疼痛、关节僵硬患者；冷疗：冰敷、冷疗仪治疗，适用于OA急性发作期、关节肿胀疼痛明显的患者，每次15~20分钟，每日2~3次；其他：体外冲击波治疗（ESWT）可促进软骨修复、减轻软骨下骨水肿，对早中期OA疼痛缓解有效率达82%；超声药物透入、针灸、推拿等也可根据患者情况选择使用。3.2药物治疗药物治疗适用于基础治疗效果不佳的OA患者，需根据患者病情、胃肠道及心血管风险个体化选择用药，分为局部用药、全身用药、关节腔注射用药三类。3.2.1局部外用药物推荐作为早中期OA、高龄、合并胃肠道疾病/心血管疾病患者的首选药物，局部用药可使药物直接作用于病变部位，全身不良反应发生率仅为口服药物的1%~5%。非甾体类抗炎药（NSAIDs）外用制剂：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠贴剂等，每日外用2~3次，疗程2~4周，局部镇痛有效率达70%~80%，不良反应少，偶见局部皮肤瘙痒、红疹。其他外用制剂：辣椒碱软膏、中药膏药等，可根据患者耐受情况选择，需注意皮肤过敏风险。3.2.2全身用药NSAIDs类药物：为OA镇痛的一线口服药物，通过抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素合成，达到抗炎、镇痛作用，镇痛有效率达70%~90%。用药原则：①采用最低有效剂量、最短疗程，避免长期大剂量使用；②优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔、艾瑞昔布），胃肠道不良反应发生率比非选择性NSAIDs降低50%；③用药前评估胃肠道、心血管风险，活动性消化道溃疡、严重心力衰竭、冠状动脉搭桥术后患者禁用NSAIDs类药物；④避免两种及以上NSAIDs类药物联合使用，用药期间监测肝肾功能、大便潜血。镇痛药物：NSAIDs类药物不耐受、效果不佳的患者可短期使用对乙酰氨基酚，每日剂量不超过2g，避免长期使用造成肝损伤；中重度疼痛患者可短期使用曲马多等弱阿片类药物，镇痛效果优于NSAIDs，但不良反应（恶心、呕吐、头晕、成瘾性）发生率较高，疗程不超过2周，不推荐长期使用。慢作用药物：双醋瑞因可抑制白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α等炎症因子，延缓软骨退变，每次50mg，每日2次，疗程3~6个月，可降低OA疼痛评分20%，延缓关节间隙狭窄进展，不良反应以轻度腹泻为主，用药前2周可减半剂量耐受。氨基葡萄糖、软骨素：目前循证医学证据显示，盐酸/硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素对OA的疗效存在个体差异，仅推荐对部分症状较轻的早中期OA患者尝试使用，若连续使用3个月症状无改善则停用，不推荐作为所有OA患者的常规用药。3.2.3关节腔注射药物关节腔注射药物可直接作用于关节内，起效快、镇痛效果好，适用于中期、中晚期OA患者，需严格无菌操作，避免关节腔感染。玻璃酸钠（透明质酸钠）：为关节滑液的主要成分，可补充关节滑液黏弹性、润滑关节、保护软骨、减轻炎症，每周注射1次，3~5次为1个疗程，镇痛效果可维持6~12个月，有效率达75%~85%，不良反应少，偶见注射后局部轻度肿胀、疼痛，2~3天可自行缓解。对早中期OA疗效更佳，晚期关节间隙完全消失的患者疗效较差。糖皮质激素：具有强大的抗炎作用，适用于OA急性发作期、关节肿胀疼痛明显、合并大量关节腔积液的患者，每次注射复方倍他米松1ml或曲安奈德40mg，可快速缓解疼痛、减轻炎症，疗效维持2~4周，需注意：糖皮质激素长期反复使用会加速软骨退变，每年注射次数不超过3次，两次注射间隔至少3个月，避免长期多次使用。富血小板血浆（PRP）：为自体静脉血离心制备的富含血小板的血浆，含有大量生长因子，可促进软骨修复、减轻炎症，每次注射4~5ml，每周1次，2~3次为1个疗程，对早中期OA疼痛缓解、功能改善有效率达80%，疗效可维持1~2年，不良反应少，无免疫排斥风险，2024年国内多中心随机对照研究证实PRP延缓OA进展的效果优于玻璃酸钠，推荐有条件的患者选择使用。关节腔注射医用几丁糖、干细胞等新型制剂目前尚处于临床研究阶段，暂不推荐作为常规治疗手段。3.3手术治疗手术治疗适用于保守治疗效果不佳、病情进展到中晚期、晚期的OA患者，手术目的是缓解疼痛、矫正畸形、改善关节功能，需根据患者年龄、病变部位、畸形程度、功能需求选择合适的手术方式。3.3.1关节镜清理术属于微创手术，通过关节镜清理关节内游离体、剥脱的软骨碎片、增生的滑膜组织，修整损伤的半月板，适用于：①中期OA伴明确游离体、反复关节交锁的患者；②合并半月板损伤、症状以卡顿、弹响为主的膝关节OA患者。术后疼痛缓解有效率达70%，疗效可维持3~5年，但对于无明显机械症状、晚期广泛软骨退变的患者疗效不佳，不推荐使用。3.3.2截骨矫形术通过截骨调整下肢力线，将关节负荷从病变的软骨区域转移到相对正常的软骨区域，延缓OA进展，避免或推迟关节置换手术，适用于：①中晚期膝关节OA伴明确内翻/外翻畸形，畸形来源为胫骨或股骨，另一侧关节软骨基本正常的患者；②年龄<65岁、活动需求较高的患者。常用术式为胫骨高位截骨术（HTO）、股骨远端截骨术（DFO），术后1年疼痛缓解率达85%，患者术后可进行正常运动、体力劳动，10年随访保膝率达90%以上。3.3.3关节融合术将病变关节骨性融合，消除关节活动以达到缓解疼痛的目的，适用于：①严重的踝关节、腕关节、指间关节OA，关节毁损严重，不适合关节置换的患者；②年轻、从事重体力劳动的单关节严重OA患者。术后疼痛完全缓解，但会丧失关节活动功能，需根据患者职业、需求谨慎选择。3.3.4人工关节置换术是晚期OA