中国骨质疏松诊疗指南(2025版)

中国骨质疏松诊疗指南(2025版)一、指南制定背景与方法本指南由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会牵头，联合老年医学、内分泌学、骨科学、妇产科学、放射学、临床药学、康复医学等多学科专家共同制定。制定过程严格遵循世界卫生组织（WHO）指南制定规范，系统检索2020年1月至2024年12月PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等收录的骨质疏松症（osteoporosis,OP）相关临床研究、荟萃分析、队列研究及真实世界数据，通过德尔菲法对127项临床问题进行3轮投票，证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2），旨在为各级医疗机构骨质疏松症的规范化诊疗提供循证依据。我国第七次人口普查数据显示，65岁及以上人口占比达13.5%，骨质疏松症已成为影响中老年人群健康的重要慢性疾病。2024年全国骨质疏松症流行病学调查结果显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中男性为10.7%，女性为32.1%；65岁以上人群患病率升至32.0%，男性为16.8%，女性为51.6%。骨质疏松性骨折的年发病率为3.2‰，髋部骨折后1年内全因死亡率达15.8%~23.3%，致残率为53.2%，给社会和家庭带来沉重的疾病负担。二、定义与分类骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，其核心病理改变是骨重建失衡，骨吸收速率超过骨形成速率。临床上主要分为三类：1.原发性骨质疏松症：占所有骨质疏松症的90%，包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，一般发生于女性绝经后5~10年内）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，一般指70岁以后发生的骨质疏松）、特发性骨质疏松症（主要见于青少年，多伴有遗传家族史，病因尚不明确）。2.继发性骨质疏松症：由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的骨质疏松，常见病因包括甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症、慢性肾脏疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、质子泵抑制剂、抗凝药物等。3.特殊类型骨质疏松症：包括妊娠哺乳期骨质疏松、糖皮质激素诱导性骨质疏松、移植后骨质疏松、糖尿病相关骨质疏松等。三、危险因素与风险评估（一）危险因素1.不可控因素：种族（白种人>黄种人>黑种人）、老龄化、女性绝经、脆性骨折家族史。2.可控因素：不良生活方式：体力活动不足、日照时间<10分钟/天、钙摄入<800mg/天、维生素D缺乏（血清25羟维生素D<20ng/ml）、过量饮酒（乙醇摄入>15g/天）、吸烟（≥10支/天）、过量饮用含咖啡因饮料（>300mg/天，约相当于3杯速溶咖啡）、体重过低（BMI<18.5kg/m²）。疾病因素：前述继发性骨质疏松症相关基础疾病。药物因素：糖皮质激素（泼尼松≥5mg/天，使用≥3个月）、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、质子泵抑制剂（使用≥12个月）、噻唑烷二酮类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、钙调磷酸酶抑制剂等。（二）风险评估工具1.国际骨质疏松基金会（IOF）一分钟测试题：共10项问题，任意1项回答为“是”即提示存在骨质疏松症高风险，建议进一步行骨密度检测。2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：计算公式为OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2，结果>-1为低风险，-1~-4为中风险，<-4为高风险，对50岁以上亚洲女性骨质疏松症的筛查灵敏度达89.3%。3.骨折风险预测工具（FRAX）：基于临床危险因素联合股骨颈骨密度，可计算患者未来10年髋部骨折概率及主要骨质疏松性骨折（椎体、前臂、髋部、肱骨近端）概率。本指南推荐我国人群FRAX阈值：未来10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%，即为骨质疏松性骨折高风险，需启动干预治疗。四、临床表现骨质疏松症早期常无明显特异性症状，被称为“沉默的疾病”，随着病情进展可出现以下表现：1.疼痛：是最常见的症状，以腰背部疼痛多见，占疼痛患者的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，久站、久坐、弯腰、咳嗽、大便用力时加重。若发生椎体压缩性骨折，可出现急性剧烈疼痛，相应部位脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛，压迫脊神经时可放射至相应部位，如胸部、腹部、下肢，部分患者可伴随肋间神经痛、胸骨后疼痛。2.脊柱变形：严重骨质疏松症患者可出现身高缩短、驼背、脊柱后凸畸形，椎体压缩性骨折可导致胸廓畸形，影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状。2024年我国多中心研究显示，65岁以上骨质疏松症患者中椎体压缩性骨折的患病率为29.6%，其中约50%无明显外伤史，仅18.3%得到临床诊断。3.脆性骨折：是骨质疏松症最严重的后果，指受到轻微外力（相当于从站立高度或更低高度跌倒的作用力）即发生的骨折。常见部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端、骨盆，发生1次脆性骨折后，再次发生骨折的风险升高2~5倍。五、辅助检查（一）实验室检查1.基本检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、血钙、血磷、血清碱性磷酸酶、血清25羟维生素D［25(OH)D］、甲状旁腺激素（PTH）、尿钙/尿肌酐比值。原发性骨质疏松症患者血钙、血磷通常在正常范围，若出现异常需首先排查继发性病因。2.骨转换标志物（BTMs）：推荐检测I型原胶原N-端前肽（PINP，骨形成标志物）和I型胶原C-末端肽交联（β-CTX，骨吸收标志物），其水平可反映骨重建速率，用于鉴别原发性与继发性骨质疏松症、评估骨丢失速率、预测骨折风险、监测药物治疗反应。本指南推荐参考范围：绝经前女性PINP为15.1~58.6ng/ml，β-CTX为0.16~0.57ng/ml；绝经后女性PINP为16.9~102.3ng/ml，β-CTX为0.22~0.83ng/ml；男性PINP为16.0~80.2ng/ml，β-CTX为0.14~0.68ng/ml。3.继发性病因排查项目：根据临床情况选择检测红细胞沉降率、C反应蛋白、性腺激素、甲状腺功能、血清蛋白电泳、血/尿轻链、尿游离皮质醇、骨特异性碱性磷酸酶、抗核抗体谱、HLA-B27等，排查风湿免疫、内分泌、血液系统等疾病。（二）影像学检查1.双能X线吸收法（DXA）：是目前骨质疏松症诊断的金标准（1A），检测部位推荐首选腰椎1~4及左侧股骨颈，若上述部位存在严重退行性改变、骨折、畸形或内置物，可选择检测全髋关节或桡骨远端1/3。诊断标准：T值≥-1.0为骨量正常，-2.5<T值<-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症；若T值≤-2.5且伴有一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松症。2.定量计算机断层扫描（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨的体积骨密度，不受腰椎退行性变、血管钙化、椎体压缩骨折的影响，对早期骨量丢失的监测灵敏度高于DXA。诊断标准：腰椎松质骨骨密度≥120mg/cm³为正常，80~120mg/cm³为骨量减少，<80mg/cm³为骨质疏松症（1B），尤其适用于脊柱退变严重的老年患者及糖皮质激素诱导性骨质疏松的评估。3.X线检查：常规X线检查可发现椎体压缩性骨折、髋部骨折等脆性骨折，评估骨折严重程度及形态，为治疗方案选择提供依据，但对早期骨质疏松症的诊断价值有限，通常骨量丢失≥30%时X线片才可显现异常。4.磁共振成像（MRI）：可鉴别新鲜与陈旧性椎体骨折，排查椎体肿瘤、感染等其他病变，对不伴有明显外伤史的腰背部疼痛患者推荐首选MRI检查，避免漏诊隐匿性椎体压缩骨折。六、诊断标准骨质疏松症的诊断需结合病史、临床表现、骨密度检测、脆性骨折史综合判断，符合以下任意1条即可诊断：1.髋部或椎体脆性骨折（无论骨密度结果如何）（1A）；2.DXA测量的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3T值≤-2.5（1A）；3.骨量减少（-2.5<T值<-1.0）且肱骨近端、骨盆或前臂远端脆性骨折（1B）；4.QCT测量腰椎松质骨骨密度<80mg/cm³（1B）。诊断时需注意鉴别继发性骨质疏松症，对于年龄<50岁的男性、未绝经女性诊断骨质疏松症需谨慎，需明确存在继发性病因或脆性骨折史，避免单纯依据T值诊断。七、预防与治疗（一）基础干预措施基础干预是骨质疏松症防治的基石，贯穿于疾病预防和治疗的全流程，适用于所有骨量减少、骨质疏松症患者及骨质疏松性骨折高风险人群。1.调整生活方式：加强营养，均衡膳食：推荐每日摄入钙元素1000~1200mg，优先通过食物补充，如牛奶（每100ml含钙约105mg）、豆制品、深绿色蔬菜、坚果等，食物摄入不足时可补充钙剂。蛋白质摄入维持在1.0~1.2g/kg体重/天，多吃富含异黄酮的食物，减少高盐、高糖、高脂食物摄入。规律运动：推荐进行负重运动及抗阻运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极拳、广场舞等），每周2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带、器械训练等），每次30~40分钟，运动需循序渐进，避免跌倒。运动可增加肌肉量、改善骨密度、降低跌倒风险，依从性好的患者椎体骨折风险可降低32%（1A）。充足日照：推荐每日10:00~14:00间暴露四肢皮肤于阳光下15~30分钟，每周2~3次，促进皮肤合成维生素D，避免隔着玻璃晒太阳，日照时避免强烈阳光直射导致晒伤。戒烟限酒，避免过量饮用咖啡、碳酸饮料。预防跌倒：老年患者需改善居家环境，如安装扶手、防滑垫，避免地面杂物，必要时使用助行器，定期检查视力、平衡能力，避免服用可能导致体位性低血压的药物，跌倒风险较高的患者可佩戴髋部保护垫，跌倒风险降低30%可使髋部骨折发生率降低20%~30%。2.骨健康基本补充剂：钙剂：成人每日推荐钙摄入量为800mg，50岁以上人群、妊娠哺乳期女性为1000~1200mg。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和依从性，碳酸钙含钙量最高（约40%），吸收率高，但易引起便秘，适用于胃酸分泌正常的人群；枸橼酸钙含钙量约21%，胃肠道刺激性小，适用于胃酸缺乏、服用质子泵抑制剂的人群及泌尿系结石高风险患者。钙剂需分次服用，餐后1~2小时服用吸收率更高，每日补充元素钙超过500mg时建议分2次服用，避免一次性大剂量补充导致钙吸收饱和。2024年我国大型队列研究显示，长期合理补充钙剂（每日500~600mg联合维生素D）不增加心血管事件及泌尿系结石风险（1A）。维生素D：成人推荐维生素D摄入量为400IU/天，65岁以上老年人、妊娠哺乳期女性推荐摄入量为600~800IU/天，骨质疏松症患者可补充800~1200IU/天。补充期间需定期监测血清25(OH)D水平，建议维持在20ng/ml以上，对于维生素D缺乏的患者，可给予负荷量维生素D10万~20万IU/月，连续2~3个月后改为维持量，避免血清25(OH)D长期超过100ng/ml导致维生素D中毒。老年人及肾功能不全患者推荐补充活性维生素D，如骨化三醇0.25~0.5μg/天，或阿法骨化醇0.5~1.0μg/天，无需经过肾脏羟化即可发挥作用，同时可改善肌肉力量、降低跌倒风险。（二）药物治疗1.治疗适应证符合以下任意1条者，建议启动抗骨质疏松药物治疗（1A）：确诊骨质疏松症患者（T值≤-2.5或有脆性骨折史）；骨量减少患者，且FRAX预测未来10年髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%；糖皮质激素使用剂量≥泼尼松5mg/天，预计使用超过3个月的患者，无论骨密度结果如何均建议启动治疗。2.抗骨质疏松药物分类目前抗骨质疏松药物主要分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用机制药物三类，需根据患者的年龄、骨折风险、基础疾病、药物耐受性等个体化选择。（1）骨吸收抑制剂双膦酸盐：是目前临床应用最广泛的一线抗骨质疏松药物（1A），通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，可显著提高腰椎及髋部骨密度，降低椎体骨折风险50%~70%，髋部骨折风险40%，非椎体骨折风险20%~30%。常用药物：①阿仑膦酸钠：70mg/周，晨起空腹用200ml白开水送服，服药后30分钟内避免平卧、进食及服用其他药物，胃食管反流、食管裂孔疝患者慎用；②唑来膦酸：5mg/年，静脉滴注，滴注时间≥15分钟，用药前需水化，肾功能不全（肌酐清除率<35ml/min）患者禁用，首次用药后部分患者可出现发热、肌肉酸痛等流感样症状，多在3天内自行缓解，必要时可给予解热镇痛药对症处理；③利塞膦酸钠：35mg/周，胃肠道不良反应较阿仑膦酸钠轻；④伊班膦酸钠：150mg/月，或3mg/3个月静脉滴注。疗程：双膦酸盐治疗通常建议持续3~5年，治疗期间每年评估骨折风险，若治疗后骨折风险仍高（如T值仍≤-2.5、发生脆性骨折、骨转换标志物持续升高），可继续使用至10年；若骨折风险降低至中低危，可考虑进入药物假期，每1~2年复查骨密度及骨转换标志物，若骨密度下降超过5%或骨转换标志物升高超过正常上限，可重启双膦酸盐治疗。降钙素类：通过抑制破骨细胞活性、减少骨量丢失，同时具有中枢性镇痛作用，尤其适用于骨质疏松症伴有疼痛的患者（1B），可使椎体骨折风险降低36%，但对髋部及非椎体骨折的获益证据不足。常用药物为鲑降钙素，鼻喷剂200IU/天，或注射剂50IU/天肌肉注射，镇痛作用通常在用药后1~2周显现，疗程一般不超过3个月，避免长期使用（超过6个月可能增加肿瘤风险）。雌激素类：通过抑制骨转换、减少骨丢失，可使椎体骨折风险降低40%，髋部骨折风险降低40%，仅适用于围绝经期及绝经后女性（1B），尤其是伴有潮热、盗汗等更年期症状的女性。常用药物包括结合雌激素、戊酸雌二醇等，需联合孕激素使用（已切除子宫的女性无需联合），使用前需评估乳腺癌、子宫内膜癌、血栓性疾病风险，严格掌握适应证和禁忌证，推荐使用最小有效剂量，每年进行妇科、乳腺及凝血功能检查，60岁以上女性不推荐作为一线用药。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：代表药物为雷洛昔芬，60mg/天，可与雌激素受体结合，在骨骼发挥雌激素样作用，在乳腺、子宫内膜发挥抗雌激素作用，可降低椎体骨折风险55%，不增加乳腺癌及子宫内膜癌风险（1B），适用于绝经后女性骨质疏松症患者，尤其是乳腺癌高风险人群，但可能增加潮热症状及静脉血栓风险，有静脉血栓病史、活动性血栓性疾病患者禁用，绝经前女性、男性不推荐使用。核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂：代表药物为地舒单抗，60mg/次，每6个月皮下注射1次，可降低椎体骨折风险68%，髋部骨折风险40%，非椎体骨折风险20%（1A），适应证与双膦酸盐一致，尤其适用于肾功能不全（肌酐清除率<35ml/min）无法使用双膦酸盐的患者。用药期间需补充足量钙剂和维生素D，避免发生低钙血症，该药物无药物假期，停药后骨丢失会快速反弹，建议治疗5~10年后序贯双膦酸盐或其他抗骨质疏松药物。（2）骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（PTHa）：代表药物为特立帕肽，20μg/天皮下注射，通过促进成骨细胞活性、增加骨形成，可提高腰椎骨密度10%~15%，降低椎体骨折风险65%~70%，非椎体骨折风险50%（1A），是目前严重骨质疏松症（伴有多处脆性骨折、骨密度极低）的首选药物，尤其适用于双膦酸盐治疗效果不佳的患者。疗程最长不超过24个月，避免终身使用，停药后需序贯骨吸收抑制剂（如双膦酸盐）维持骨密度，否则会出现骨量快速丢失。禁忌证包括甲状旁腺功能亢进症、高钙血症、成骨不全、骨肿瘤、有骨放疗史的患者。硬骨抑素单抗：代表药物为罗莫佐单抗，210mg/次，每月皮下注射1次，疗程12个月，可同时抑制骨吸收、促进骨形成，使腰椎骨密度升高12%~15%，降低椎体骨折风险73%，髋部骨折风险38%（1A），适用于高骨折风险的绝经后女性骨质疏松症患者。用药前需排查心血管疾病，有心肌梗死、脑卒中病史的患者禁用，停药后需序贯骨吸收抑制剂维持治疗。（3）双重作用机制药物艾地骨化醇：新型活性维生素D类似物，0.75μg/天口服，可同时促进骨形成、抑制骨吸收，提高骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险（1B），适用于老年骨质疏松症患者及肾功能不全患者，安全性较好，高钙血症发生率较低，用药期间需定期监测血钙、尿钙水平。中药：国内多中心临床研究显示，骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等中药制剂可改善骨质疏松症患者腰背部疼痛症状，提高骨密度，降低椎体骨折风险（2B），可作为骨质疏松症治疗的辅助用药，需在中医师指导下辨证使用。（三）康复治疗康复治疗是骨质疏松症治疗的重要组成部分，可改善患者肌肉力量、平衡能力、骨密度，缓解疼痛，降低跌倒及骨折风险。1.运动疗法：根据患者年龄、身体状况、运动能力制定个体化运动方案，包括有氧运动、抗阻运动、平衡训练、柔韧性训练。老年患者推荐太极拳、八段锦等运动，可降低跌倒风险30%~40%。对于椎体压缩性骨折急性期患者，需卧床休息2~3周，之后逐步进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑、小燕飞等，增强脊柱稳定性。2.物理因子治疗：包括脉冲电磁场、体外冲击波、低强度激光、超声波治疗等，可促进骨形成、增加骨密度、缓解骨痛，尤其适用于对药物耐受性差的老年患者（2B）。3.作业治疗：指导患者进行日常生活动作训练，改善生活自理能力，避免弯腰提重物、久坐久站等不良姿势，降低骨折发生风险。八、特殊人群骨质疏松症管理（一）糖皮质激素诱导性骨质疏松症（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松症，使用糖皮质激素前3个月骨量丢失最快，年丢失率可达5%~15%，椎体骨折风险升高2~3倍。管理要点：1.所有预计使用糖皮质激素≥3个月的患者，无论剂量大小，均需进行生活方式干预，补充钙剂（1000~1200mg/天）和维生素D（800~1000IU/天）（1A）。2.对于泼尼松使用剂量≥7.5mg/天、使用≥3个月的患者，无论骨密度结果如何，均建议启动抗骨质疏松药物治疗，首选双膦酸盐，双膦酸盐不耐受或肾功能不全患者可选择地舒单抗、特立帕肽（1A）。3.治疗期间每6~12个月复查骨密度及骨转换标志物，糖皮质激素使用期间需持续治疗，停药后若骨折风险仍高需继续治疗。（二）男性骨质疏松症我国50岁以上男性骨质疏松症患病率为10.7%，髋部骨折发生率约为女性的1/2，死亡率为女性的2倍。管理要点：1.所有50岁以上男性均需进行骨质疏松症风险筛查，存在性腺功能减退症的患者，若排除前列腺癌风险，可补充睾酮治疗，提高骨密度（2B）。2.男性骨质疏松症患者药物治疗首选双膦酸盐，高骨折风险患者可选择特立帕肽、地舒单抗，治疗