中国临床肿瘤学会(csco)结直肠癌诊疗指南2025版

中国临床肿瘤学会(csco)结直肠癌诊疗指南2025版一、指南更新背景与循证基础本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会牵头，基于2022年1月至2024年12月全球范围内发表的结直肠癌领域高质量循证医学证据，结合中国人群流行病学特征、诊疗可及性与卫生经济学数据修订完成。本次更新共纳入17项中国人群原创III期临床研究、22项国际多中心III期临床研究，所有推荐意见均经过3轮专家德尔菲法投票，证据级别与推荐等级严格遵循CSCO指南统一规范：证据等级1A为高级别一致推荐、1B为高级别基本一致推荐、2A为中级别一致推荐、2B为中级别基本一致推荐、3为低级别推荐。二、结直肠癌诊断与分期（一）高危人群筛查I级推荐：1.年龄≥40岁普通人群每5~10年行1次结肠镜检查；有结直肠癌家族史（一级亲属确诊年龄<60岁）人群筛查起始年龄提前至35岁，每3~5年行1次结肠镜检查；林奇综合征携带者自20~25岁起每1~2年行结肠镜检查，家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者自10~12岁起每年行结肠镜检查，20岁后评估预防性结肠切除术指征。（1A类证据）2.初筛采用粪便隐血试验（FOBT）联合多靶点粪便FIT-DNA检测：FOBT每年1次，阳性者直接行结肠镜检查；FIT-DNA检测每3年1次，阳性者需行结肠镜确认，其对进展期腺瘤的检出灵敏度达91.3%，对I/II期结直肠癌灵敏度达95.6%，优于单一FOBT检测。（1A类证据）II级推荐：对于存在结肠镜检查禁忌或拒绝有创检查的人群，可选择结肠CT仿真内镜检查，对直径≥1cm息肉的检出灵敏度达90.7%，但对平坦型病变检出率仅为62%，阴性者每3年复查，阳性者需行结肠镜活检确认。（2A类证据）（二）病理诊断规范1.活检标本诊断要求：所有疑似结直肠癌的病灶均需内镜下活检，病理报告需明确组织学类型（腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、鳞状细胞癌等）、分化程度、错配修复（MMR）蛋白状态（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）、PD-L1表达水平（CPS评分）。所有患者均需常规行MMR检测，其中dMMR（错配修复缺陷）占II期结直肠癌的15%~20%、III期的10%~12%、IV期的5%~8%。（1A类证据）2.手术标本诊断要求：根治性手术标本需报告肿瘤侵犯深度（T分期）、区域淋巴结检出数量（至少12枚，新辅助治疗后患者至少检出10枚）、淋巴结转移数量（N分期）、脉管侵犯、神经侵犯、环周切缘（CRM，距肿瘤<1mm为阳性）、远端切缘、近端切缘状态。新辅助治疗后标本需行肿瘤退缩分级（TRG）评估，采用AJCC/TRG评分系统：0级（完全缓解，无存活肿瘤细胞）、1级（中度退缩，残留肿瘤细胞<10%）、2级（轻度退缩，残留肿瘤细胞10%~50%）、3级（无退缩，残留肿瘤细胞>50%）。（1A类证据）3.分子检测要求：所有确诊的结直肠癌患者均需行RAS（KRAS第2、3、4外显子，NRAS第2、3、4外显子）、BRAFV600E突变检测，转移性结直肠癌患者需加行HER2扩增、NTRK融合、RET融合检测。RAS野生型患者占全部结直肠癌的40%~45%，BRAFV600E突变占8%~10%，HER2扩增占RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌的3%~5%，上述分子特征直接决定全身治疗方案选择。（1A类证据）（三）影像学分期规范1.原发性结直肠癌术前分期：结肠癌：I级推荐全腹增强CT评估T分期、区域淋巴结转移、远处转移，对T3/T4期可疑侵犯邻近脏器者加行盆腔MRI，评估邻近器官受累情况，CT对结肠癌T分期准确率为75%~85%，N分期准确率为70%~75%。（1A类证据）直肠癌：I级推荐盆腔高分辨率MRI（需包含距肛缘距离、肿瘤侵犯深度、系膜筋膜受累情况、侧方淋巴结状态）+直肠腔内超声（EUS）评估T分期，MRI对直肠癌T分期准确率达85%~90%，对系膜筋膜受累的预测阴性预测值达94%，EUS对T1/T2期直肠癌的分期准确率优于MRI，达85%~92%。所有患者术前均需行胸部CT平扫+增强排除肺转移，疑似肝转移者加行肝脏普美显MRI，其对直径<1cm肝转移灶的检出灵敏度达92%，优于常规增强CT的68%。（1A类证据）2.转移性结直肠癌评估：所有IV期患者均需明确转移部位、数量、可切除性：同时性转移：初诊时合并转移的患者，需经多学科诊疗（MDT）团队（包含胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、介入科）评估转移灶是否为潜在可切除，其中肝转移灶≤5个、最大径<5cm、无肝外转移者为潜在可切除人群，R0切除后5年生存率可达35%~40%。（1A类证据）异时性转移：根治术后出现转移的患者，需对比既往影像学资料评估转移灶进展速度，同时行基线血清CEA、CA19-9检测，作为后续疗效评估的参照。三、非转移性结直肠癌治疗（一）结肠癌治疗1.T1N0M0结肠癌：I级推荐：内镜下切除，适用于肿瘤分化好、无脉管侵犯、切缘阴性、浸润深度局限于黏膜下层浅层（Sm1）的患者，术后无需辅助治疗，术后1年复查结肠镜，后续每3年复查1次。（1A类证据）若内镜下切除标本提示分化差、脉管侵犯、切缘阳性、浸润深度达Sm2及以上，I级推荐行根治性结肠切除术+区域淋巴结清扫，术后病理证实无淋巴结转移者无需辅助治疗。（1A类证据）2.T2~T4N0M0（I/II期）结肠癌：I级推荐：根治性结肠切除术+区域淋巴结清扫。术后辅助治疗：低危II期（pT3N0M0，dMMR、无高危因素）：I级推荐观察，无需辅助化疗，5年无病生存率（DFS）达90%~92%，辅助化疗无生存获益。（1A类证据）中危II期（pT3N0M0，pMMR，无高危因素）：I级推荐3个月CAPEOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）辅助化疗，或观察，3个月CAPEOX与6个月方案的5年DFS分别为79.5%和80.1%，非劣效且神经毒性发生率降低40%。（1A类证据）高危II期（pT3N0M0合并脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结检出<12枚、肠梗阻、穿孔、切缘阳性，或pT4N0M0）：I级推荐6个月CAPEOX或FOLFOX方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）辅助化疗，5年DFS可达75%~78%。（1A类证据）3.T1~T4N+M0（III期）结肠癌：I级推荐：根治性结肠切除术+区域淋巴结清扫。术后辅助治疗：低危III期（T1~T3N1M0）：I级推荐3个月CAPEOX方案辅助化疗，其3年DFS为84.6%，非劣效于6个月方案的83.9%，3级以上神经毒性发生率从30%降至12%。（1A类证据）高危III期（T4或N2M0）：I级推荐6个月CAPEOX或FOLFOX方案辅助化疗；dMMR患者I级推荐术后辅助免疫治疗（帕博利珠单抗，每3周1次，共1年），其3年DFS可达84%，显著优于化疗组的72%（HR=0.52，P<0.001）。（1A类证据）新辅助治疗：对于T4b期或局部侵犯邻近脏器的结肠癌，I级推荐新辅助化疗（CAPEOX或FOLFOX方案，2~3个月），后评估手术可行性，新辅助治疗后R0切除率可达72%，优于直接手术的58%。（2A类证据）（二）直肠癌治疗1.T1N0M0直肠癌：肿瘤距肛缘<5cm、要求保肛、符合内镜切除指征者，I级推荐内镜下切除，术后病理无高危因素者定期随访；若存在高危因素，推荐行根治性手术（低位前切除术或腹会阴联合切除术）。（1A类证据）不适合内镜切除者，I级推荐经肛门局部切除术，适用于肿瘤直径<3cm、侵犯深度<黏膜下层、分化好、无淋巴结转移征象的患者，术后无需辅助治疗。（1A类证据）2.T2~T4N0或N+M0（II/III期）直肠癌：分层治疗策略：1.低位直肠癌（距肛缘<5cm）、cT3~T4或N+的患者：I级推荐新辅助放化疗（长程放化疗：盆腔放疗50Gy/25次，同步口服卡培他滨），放化疗后8~12周行根治性手术，新辅助放化疗可使局部复发率从15%~20%降至5%~7%，R0切除率提升至90%以上。（1A类证据）2.中高位直肠癌（距肛缘≥5cm）、cT3N0M0且无高危因素的患者：I级推荐直接行根治性手术，术后根据病理结果决定辅助治疗，与新辅助放化疗相比，5年OS和DFS无显著差异，且可避免放疗相关不良反应。（2A类证据）3.全部II/III期直肠癌患者可选择新辅助免疫化疗：dMMR患者I级推荐帕博利珠单抗单药新辅助治疗（每3周1次，共6周期），病理完全缓解率（pCR）可达65%，显著高于放化疗组的20%，40%患者可实现器官保留，避免手术或放疗。pMMR患者II级推荐PD-1单抗联合CAPEOX方案新辅助治疗，pCR率可达30%~35%，优于单纯新辅助化疗的15%~20%。（1A类证据）术后辅助治疗：新辅助放化疗后术后病理为pCR（TRG0级）的患者，I级推荐观察，无需辅助化疗，5年DFS可达92%。（2A类证据）术后病理为I期的患者，I级推荐观察。术后病理为II/III期的患者，I级推荐3~6个月CAPEOX或FOLFOX方案辅助化疗，总疗程（新辅助+辅助）不超过6个月。（1A类证据）等待观察策略：新辅助治疗后临床完全缓解（cCR，指MRI未见肿瘤残留、指检未触及肿块、内镜下活检阴性、CEA正常）的患者，可选择等待观察策略，前2年每3个月复查指检、内镜、盆腔MRI，复发率约10%，复发后salvage手术成功率达90%，器官保留率可达85%。（2A类证据）3.侧方淋巴结转移处理：中低位直肠癌合并侧方淋巴结短径≥1cm的患者，I级推荐新辅助放化疗后行侧方淋巴结清扫，可使局部复发率从18%降至7%；放化疗后淋巴结缩小至<5mm者可随访，无需清扫。（2A类证据）四、转移性结直肠癌治疗（一）潜在可切除转移性结直肠癌转移灶经MDT评估为潜在可切除的患者，I级推荐新辅助全身治疗2~3个月后再次评估手术可行性：1.RAS/BRAF野生型、左半结肠癌：I级推荐FOLFOX/CAPEOX联合西妥昔单抗，客观缓解率（ORR）达75%~80%，R0切除率可达45%，优于联合贝伐珠单抗的65%ORR和32%R0切除率。（1A类证据）2.RAS/BRAF野生型、右半结肠癌，或RAS突变患者：I级推荐FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+伊立替康）联合贝伐珠单抗，ORR达60%~65%，R0切除率达30%~35%。（1A类证据）3.BRAFV600E突变患者：I级推荐康奈非尼+西妥昔单抗联合FOLFIRI，ORR达66%，R0切除率达28%，显著优于传统化疗联合靶向的40%ORR和12%R0切除率。（1A类证据）4.dMMR患者：I级推荐PD-1单抗单药新辅助治疗，ORR达80%，R0切除率达60%，显著优于化疗联合靶向的45%ORR和25%R0切除率。（1A类证据）新辅助治疗后R0切除的患者，术后辅助治疗总疗程（新辅助+辅助）不超过6个月，dMMR患者术后辅助免疫治疗1年，3年OS可达75%。（1A类证据）（二）不可切除转移性结直肠癌一线治疗1.分层治疗策略：dMMR患者：I级推荐PD-1单抗（帕博利珠单抗/纳武利尤单抗）单药治疗，ORR达45%~50%，中位无进展生存期（PFS）达16.5个月，中位总生存期（OS）未达到，3年OS率达62%，显著优于化疗联合靶向的36%。（1A类证据）pMMR、RAS/BRAF野生型、左半结肠癌：I级推荐FOLFOX/CAPEOX联合西妥昔单抗，中位OS达36个月，优于联合贝伐珠单抗的31个月。（1A类证据）pMMR、RAS/BRAF野生型、右半结肠癌，或RAS突变：I级推荐FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI联合贝伐珠单抗，中位OS达29~31个月；对于不能耐受奥沙利铂的患者，可选择卡培他滨联合贝伐珠单抗。（1A类证据）pMMR、BRAFV600E突变：I级推荐康奈非尼+西妥昔单抗联合FOLFIRI，中位OS达18.5个月，显著优于传统化疗联合贝伐珠单抗的12.2个月。（1A类证据）HER2扩增（RAS/BRAF野生型）：I级推荐曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合FOLFOX，ORR达63%，中位PFS达10.8个月，优于化疗联合靶向的7.2个月。（1A类证据）NTRK融合：I级推荐拉罗替尼/恩曲替尼单药治疗，ORR达75%，中位PFS达28个月。（1A类证据）2.维持治疗：一线治疗4~6个月后疾病稳定或缓解的患者，I级推荐卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，直至疾病进展或不可耐受毒性，与停止治疗相比，中位PFS延长6个月，中位OS延长3个月，且生活质量无显著下降。（1A类证据）（三）不可切除转移性结直肠癌二线治疗1.RAS/BRAF野生型、一线使用化疗联合西妥昔单抗的患者：I级推荐更换化疗方案（如FOLFIRI）联合贝伐珠单抗，中位PFS达6.5~7.0个月。（1A类证据）2.RAS/BRAF野生型、一线使用化疗联合贝伐珠单抗的患者：I级推荐更换化疗方案联合西妥昔单抗，中位PFS达7.2个月。（1A类证据）3.RAS突变患者：I级推荐更换化疗方案联合贝伐珠单抗，中位PFS达6.0个月。（1A类证据）4.BRAFV600E突变、一线未使用BRAF抑制剂的患者：I级推荐康奈非尼联合西妥昔单抗，中位OS达10.8个月，显著优于常规二线治疗的6.4个月。（1A类证据）5.一线免疫治疗进展的dMMR患者：II级推荐免疫治疗联合局部治疗（如SBRT、射频消融），或免疫治疗联合抗血管生成药物，ORR约15%~20%。（2B类证据）（四）不可切除转移性结直肠癌三线及以上治疗1.RAS野生型患者：I级推荐瑞戈非尼/呋喹替尼/曲氟尿苷替匹嘧啶单药治疗，中位OS达6.5~7.5个月；II级推荐TAS-102联合贝伐珠单抗，中位OS达9.4个月，优于单药治疗。（1A类证据）2.HER2扩增患者：II级推荐德曲妥珠单抗单药治疗，ORR达45.3%，中位PFS达6.9个月。（1A类证据）3.所有pMMR、标准治疗失败的患者：II级推荐PD-1单抗联合瑞戈非尼，ORR达15%~20%，中位OS达11.0个月。（2A类证据）五、特殊类型结直肠癌治疗1.附录癌/腹膜转移：仅合并腹膜转移、无其他远处转移、腹膜癌指数（PCI）<12的患者，I级推荐肿瘤细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC），围手术期联合全身治疗，中位OS可达35~40个月，显著优于单纯全身治疗的16个月。（1A类证据）PCI≥12的患者：I级推荐全身治疗联合腹腔灌注化疗，ORR达30%~35%，中位OS达18~20个月。（2A类证据）2.老年患者（≥70岁）：身体状态评分0~1分、脏器功能正常的老年患者，可接受标准剂量的化疗联合靶向治疗，生存获益与年轻患者无显著差异；身体状态评分2分的患者，推荐口服卡培他滨联合贝伐珠单抗，或单药化疗，不良反应发生率可控。（2A类证据）dMMR老年患者优先推荐PD-1单抗单药治疗，ORR达42%，3级以上不良反应发生率<10%，优于化疗。（1A类证据）六、随访1.根治性术后随访：前2年每3个月复查体格检查、CEA/CA19-9、胸腹CT；每6个月复查结肠镜；术后3~5