中国临床肿瘤学会(csco)食管癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)食管癌诊疗指南一、指南制定背景与适用范围本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会基于国内外最新循证医学证据、中国食管癌发病特征及临床诊疗实践制定，证据等级分为1A类（高水平证据，一致推荐）、1B类（高水平证据，基本一致推荐）、2A类（中高水平证据，一致推荐）、2B类（中低水平证据，基本一致推荐）、3类（低水平证据，存在较大争议），推荐等级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。本指南适用于食管鳞癌、食管腺癌及食管胃结合部癌的规范化诊疗，所有诊疗决策需结合患者体能状态、合并症、个人意愿及地区医疗资源水平个体化制定。二、诊断与分期（一）临床表现早期食管癌多无特异性症状，部分患者可出现进食哽咽感、胸骨后异物感、烧灼感或轻微吞咽疼痛，症状多呈间歇性，易被忽视；进展期食管癌典型症状为进行性吞咽困难，初始为进食固体食物梗阻，逐渐发展为半流质、流质食物进食困难，伴随体重下降、脱水、营养不良；晚期患者可出现声音嘶哑（喉返神经侵犯）、刺激性咳嗽（气管食管瘘）、胸背部持续性疼痛（纵隔或椎旁组织侵犯）、呕血黑便（肿瘤破溃或侵犯大血管）、锁骨上淋巴结肿大等远处转移相关表现。（二）辅助检查1.内镜检查及病理活检为食管癌诊断的金标准，Ⅰ级推荐所有可疑食管癌患者行白光内镜检查，结合碘染色（食管鳞癌高危人群）、亚甲蓝染色（食管腺癌高危人群）可提高早期癌检出率：正常食管鳞状上皮含丰富糖原，遇碘呈棕褐色，癌变或不典型增生区域糖原缺失呈淡染或不染区；肠上皮化生区域可被亚甲蓝特异性着色。对可疑病灶需多点活检，病理证实为食管癌后需进一步记录肿瘤部位、大小、形态、累及范围及距门齿距离。超声内镜（EUS）为Ⅰ级推荐的术前分期检查手段，可精准判断肿瘤浸润深度（T分期）及区域淋巴结转移情况（N分期）：T1期肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，T2期侵犯肌层，T3期侵犯纤维膜，T4期侵犯邻近器官；EUS对T分期准确率可达85%~90%，对转移淋巴结（通常表现为低回声、圆形、边界清晰、短长径比＞0.5）的诊断准确率约75%~80%。2.影像学检查颈胸腹部增强CT：Ⅰ级推荐常规开展，可评估肿瘤外侵程度、区域淋巴结转移及远处转移（肝、肺、肾上腺、腹膜后淋巴结等），对T3、T4期肿瘤诊断准确率约70%，可初步判断肿瘤与气管、主动脉、心包等邻近器官的关系，排除远处转移。颈胸腹部MRI：Ⅱ级推荐用于CT造影剂过敏患者，对判断脊柱、椎旁软组织侵犯及脑转移的敏感度优于CT。全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：Ⅰ级推荐用于局部进展期食管癌患者，可发现常规影像学检查遗漏的远处转移灶，对远处转移的诊断敏感度约88%、特异度约93%，可降低不必要的根治性手术比例。上消化道钡餐造影：Ⅱ级推荐用于不宜行内镜检查的患者，可显示肿瘤部位、长度、狭窄程度及有无溃疡、瘘管形成，对判断食管梗阻程度有补充价值。3.实验室检查常规检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清肿瘤标志物（鳞状细胞癌抗原SCC、细胞角蛋白片段CYFRA21-1、癌胚抗原CEA、糖类抗原CA19-9），其中肿瘤标志物可用于辅助诊断、疗效监测及复发随访，但不单独作为确诊依据。对存在吞咽困难的患者需常规行营养风险筛查（NRS2002评分），评分≥3分提示存在营养风险，需术前营养干预。（三）分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）第8版TNM分期系统：原发肿瘤（T）：Tx（原发肿瘤无法评估）、T0（无原发肿瘤证据）、Tis（高级别上皮内瘤变）、T1a（肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）、T1b（肿瘤侵犯黏膜下层）、T2（肿瘤侵犯固有肌层）、T3（肿瘤侵犯食管纤维膜）、T4a（肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜，可手术切除）、T4b（肿瘤侵犯主动脉、椎体、气管或其他邻近器官，不可手术切除）。区域淋巴结（N）：Nx（区域淋巴结无法评估）、N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~2枚区域淋巴结转移）、N2（3~6枚区域淋巴结转移）、N3（≥7枚区域淋巴结转移）。远处转移（M）：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。病理分期需结合术后标本检查结果，新辅助治疗后分期采用ypTNM系统。三、多学科诊疗（MDT）模式Ⅰ级推荐所有食管癌患者诊疗前需经MDT讨论，MDT团队至少包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、消化内科、病理科、影像科、营养科、护理专科人员，针对患者分期、病理类型、体能状态制定个体化诊疗方案：对于早期癌评估内镜切除或手术切除的适应证；对于局部进展期癌评估新辅助治疗的可行性及手术时机；对于晚期癌制定系统治疗联合局部干预的方案，同时全程进行营养状态评估与干预，MDT讨论记录需纳入患者病历。四、早期食管癌的治疗早期食管癌定义为Tis、T1a、T1b期且无区域淋巴结及远处转移的患者。（一）内镜治疗适应证Ⅰ级推荐符合以下所有条件的患者行内镜下切除术：1.肿瘤直径≤2cm；2.分化程度为高-中分化；3.浸润深度为T1a期（侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）；4.无脉管侵犯证据；5.病变抬举征阳性。内镜治疗方式包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD），ESD适用于直径＞1cm的平坦型病变，可完整切除病灶获得准确病理分期。内镜切除术后标本需行连续病理切片，若病理证实切缘阴性、无脉管侵犯、浸润深度未超过黏膜下层上1/3，无需追加手术，术后定期随访即可；若病理提示切缘阳性、脉管侵犯或浸润深度达黏膜下层下1/3，Ⅰ级推荐追加外科手术或根治性放疗。（二）外科手术适应证对于T1b期肿瘤、低分化、脉管侵犯或不适合内镜切除的早期患者，Ⅰ级推荐行微创食管癌根治术（胸腹腔镜联合或机器人辅助），手术切除范围需包括肿瘤上下缘≥5cm的食管组织，区域淋巴结清扫范围至少包括二野（胸部+腹部）淋巴结，清扫数目不少于15枚，对于颈段食管癌或上胸段食管癌伴颈淋巴结肿大的患者可考虑三野（颈部+胸部+腹部）淋巴结清扫。早期食管癌术后5年生存率可达90%以上。五、局部进展期食管癌的治疗局部进展期食管癌定义为T2-T4aN0-N+M0期患者。（一）可切除局部进展期食管癌的治疗1.新辅助治疗联合手术Ⅰ级推荐所有可切除的T2-T4aN+或T3-T4aN0期患者行新辅助放化疗或新辅助免疫联合化疗，根据病理类型选择方案：鳞癌患者：新辅助放化疗方案为紫杉醇（135~175mg/m²d1）+顺铂（75mg/m²d1），每3周1周期，共2周期，同步放疗剂量为40~41.4Gy/20~23次；新辅助免疫联合化疗方案为PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗等）+紫杉醇+顺铂，每3周1周期，共2~3周期，多项Ⅲ期临床研究显示该方案可提高pCR率（病理完全缓解率）至30%~40%，降低术后复发风险。腺癌及食管胃结合部癌患者：新辅助化疗方案为奥沙利铂（130mg/m²d1）+卡培他滨（1000mg/m²bidd1-d14），每3周1周期，共3周期；或新辅助放化疗方案为氟尿嘧啶类+铂类联合放疗45Gy/25次。新辅助治疗结束后4~6周行手术治疗，术后无需常规辅助治疗，若术后病理提示存在残留病灶（ypT2-4或ypN+），Ⅱ级推荐术后辅助免疫治疗1年。2.直接手术治疗Ⅱ级推荐T2N0期、患者身体状况不耐受新辅助治疗的患者可直接行根治性手术，术后病理证实无淋巴结转移、切缘阴性者无需辅助治疗；若术后病理提示N+或T3-4期，Ⅰ级推荐术后辅助放化疗，放疗剂量50~54Gy，化疗方案为氟尿嘧啶类联合铂类，共2~4周期。（二）不可切除局部进展期食管癌的治疗定义为T4b期、区域淋巴结融合固定或侵犯邻近器官无法手术切除的患者，Ⅰ级推荐根治性同步放化疗：放疗剂量：60~66Gy/30~33次，照射范围包括原发肿瘤及区域引流淋巴结；同步化疗方案：紫杉醇（45~50mg/m²每周1次）+顺铂（25mg/m²每周1次），或氟尿嘧啶（400mg/m²d1-d4）+顺铂（60~80mg/m²d1），每4周1周期，共2周期。近年多项研究显示，同步放化疗联合PD-1抑制剂可显著提高患者总生存期，Ⅱ级推荐在充分评估获益风险后，可在同步放化疗基础上联合免疫治疗，后续免疫维持治疗1年。治疗过程中若肿瘤退缩达到可切除标准，经MDT评估后可考虑挽救性手术治疗。六、晚期/转移性食管癌的治疗定义为M1期或术后复发转移无法行根治性治疗的患者，治疗目标为延长生存期、改善生活质量。（一）一线治疗首先根据患者PD-L1表达水平、病理类型选择方案：1.鳞癌患者：PD-L1CPS≥10分：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合紫杉醇+顺铂，多项Ⅲ期研究（KEYNOTE-590、ESCORT-1st）显示该方案中位总生存期可达17个月，较单纯化疗延长4~5个月；PD-L1CPS＜10分：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合紫杉醇+顺铂（1A类证据）或单纯化疗（紫杉醇+顺铂/5-氟尿嘧啶+顺铂），中位总生存期约12个月。2.腺癌及食管胃结合部癌患者：PD-L1CPS≥5分：Ⅰ级推荐PD-1抑制剂联合奥沙利铂+卡培他滨，中位总生存期可达14~16个月；HER2阳性患者：Ⅰ级推荐曲妥珠单抗联合PD-1抑制剂+奥沙利铂+卡培他滨，中位总生存期可达20个月以上；PD-L1CPS＜5分、HER2阴性：Ⅰ级推荐奥沙利铂联合氟尿嘧啶类化疗，中位总生存期约10~12个月。（二）二线及后线治疗1.一线接受过化疗未使用免疫治疗的患者：Ⅰ级推荐单药PD-1抑制剂（卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等），客观缓解率约20%~30%，中位总生存期约8~10个月；2.一线接受过免疫联合化疗的患者：Ⅱ级推荐换用未使用过的化疗药物（伊立替康、多西他赛、替吉奥等）单药或双药化疗，客观缓解率约15%~20%；3.对于HER2过表达的腺癌患者，二线及后线可选择ADC类药物（德曲妥珠单抗、维迪西妥单抗等），客观缓解率可达40%~50%，中位总生存期超过12个月；4.存在FGFR2扩增、METexon14跳跃突变等罕见靶点的患者，可选择对应的靶向药物治疗，目前为Ⅲ级推荐。（三）局部姑息治疗1.对于存在严重食管梗阻、无法进食的患者，Ⅰ级推荐行食管支架植入术或胃/空肠造瘘术，改善营养状态；2.对于骨转移患者，Ⅰ级推荐局部放疗联合唑来膦酸或地舒单抗治疗，缓解骨痛、预防病理性骨折；3.对于脑转移患者，Ⅰ级推荐立体定向放射治疗（SBRT）或全脑放疗，联合全身系统治疗；4.对于气管食管瘘患者，Ⅰ级推荐行气道或食管覆膜支架植入，同时给予抗感染、营养支持治疗。七、营养支持治疗食管癌患者营养不良发生率高达60%~80%，营养支持需贯穿诊疗全程：1.术前营养干预：NRS2002评分≥3分的患者，术前需给予1~2周的营养支持，优先选择肠内营养（口服营养补充或鼻饲管营养），目标能量为25~30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.2~1.5g/(kg·d)，若肠内营养无法满足需求，联合肠外营养。2.放化疗期间营养支持：放化疗前常规评估营养状态，治疗期间每周评估1次，若出现吞咽困难加重、体重下降≥5%，及时给予肠内营养支持，严重黏膜反应无法经口进食者行鼻饲管或胃造瘘营养，避免治疗中断。3.术后营养支持：术后早期（24~48小时内）开始肠内营养，逐步过渡到经口进食，术后1个月内以流质、半流质饮食为主，少量多餐，避免进食生冷、坚硬食物，定期监测体重、白蛋白水平，维持营养状态稳定。4.晚期患者营养支持：以改善生活质量为目标，优先选择口服营养补充，无法经口进食者行胃/空肠造瘘营养，不推荐对终末期患者给予有创营养支持。八、不良反应管理（一）手术相关不良反应1.肺部感染：为术后最常见并发症，发生率约20%~30%，术前戒烟、术后鼓励咳嗽排痰、早期下床活动可降低发生率，发生后根据痰培养结果给予敏感抗生素治疗；2.吻合口瘘：发生率约3%~5%，多发生在术后5~10天，表现为发热、胸痛、呼吸困难，小瘘口可给予禁食、抗感染、营养支持治疗，大瘘口需行手术引流或二次手术；3.乳糜胸：发生率约1%~2%，为胸导管损伤所致，引流液呈乳白色，若引流量＜500ml/d可给予保守治疗（禁食、肠外营养、生长抑素），引流量＞1000ml/d保守治疗无效者需行胸导管结扎术。（二）放化疗相关不良反应1.放射性食管炎：多发生在放疗2~3周后，表现为吞咽疼痛、进食困难，轻度者给予黏膜保护剂、止痛药物治疗，严重者给予激素、抗生素治疗，必要时暂停放疗；2.放射性肺炎：多发生在放疗后1~3个月，表现为咳嗽、胸闷、发热，轻度者给予激素、祛痰治疗，严重者需联合抗生素、氧疗；3.胃肠道反应：化疗常见恶心、呕吐、腹泻，给予5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂止吐，腹泻给予蒙脱石散、洛哌丁胺治疗，维持水电解质平衡。（三）免疫相关不良反应1.免疫相关性肺炎：发生率约3%~5%，表现为咳嗽、呼吸困难、发热，CT提示磨玻璃影或间质性改变，1级不良反应可暂停免疫治疗，2级及以上给予糖皮质激素治疗，3~4级永久停用免疫治疗；2.免疫相关性食管炎：发生率约2%，表现为吞咽疼痛、胸骨后不适，1级可继续免疫治疗，给予黏膜保护剂，2级