中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(CSCO)食管癌诊疗指南2025一、指南更新背景与制定原则本指南由中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会牵头，基于2023年1月至2024年12月期间全球范围内食管癌领域高水平循证医学证据，结合中国食管癌流行病学特征、诊疗资源可及性及患者生存需求制定，证据等级与推荐等级沿用CSCO统一标准：证据等级分为1A（高水平多中心随机对照研究、Meta分析，结论一致，获益明确）、1B（高水平多中心随机对照研究、Meta分析，结论基本一致，获益明确）、2A（单中心随机对照研究、高质量观察性研究，获益较为明确，专家共识度高）、2B（单中心随机对照研究、观察性研究，获益存在一定争议，专家共识度较高）、3（专家经验及个案报道，获益不明确，仅作为可选方案）；推荐等级分为Ⅰ级（最高优先级，证据充分，获益显著，可及性高，性价比优）、Ⅱ级（次优先级，证据较为充分，获益明确，可及性或性价比略低）、Ⅲ级（可选方案，证据支持力度有限，或仅适用于特定人群）。本次更新重点覆盖早诊筛查、病理分型、围手术期治疗、晚期系统治疗、特殊人群管理及姑息支持治疗六大模块，新增12项中国原创多中心研究证据，调整17项治疗推荐等级，补充食管胃结合部癌（EGJ）分层诊疗细则，整体适配中国90%以上食管癌为鳞癌的发病特征，兼顾腺癌诊疗需求。二、食管癌筛查与早诊2.1高危人群界定符合以下任意1项者即为食管癌高危人群，推荐定期筛查：①年龄≥40岁；②长期居住于食管癌高发地区（河北、河南、山西、福建、广东等省份的太行山区、潮汕地区、客家聚居区）；③一级亲属有食管癌病史；④本人有食管癌前疾病或癌前病变史（巴雷特食管、食管鳞状上皮不典型增生、反流性食管炎伴食管黏膜损伤≥3个月）；⑤存在任一高危生活习惯：长期吸烟（吸烟史≥10年，每天≥20支）、长期饮酒（饮酒史≥10年，每天酒精摄入量≥30g）、长期进食烫食（食物温度≥65℃，每周≥3次）、长期食用腌制/霉变食物、饮食习惯快且粗糙；⑥合并人乳头瘤病毒（HPV）16/18型感染、口腔菌群失调或头颈部鳞癌病史。2.2筛查方案推荐筛查人群推荐方案推荐等级证据等级普通高危人群（无临床症状）每2年1次普通白光内镜检查，若内镜下可见可疑病灶，行Lugol碘染色+指示性活检Ⅰ级1A极高危人群（有食管癌家族史+合并2项及以上高危生活习惯，或有中度不典型增生病史）每年1次色素内镜/窄带成像内镜（NBI）检查，活检病理提示轻度不典型增生者每6个月复查1次Ⅰ级1B不耐受内镜检查人群初筛行食管脱落细胞学检查+血清食管癌相关标志物（SCC、CYFRA21-1、p53抗体联合检测），初筛阳性者再行内镜检查Ⅱ级2A病理证实为食管鳞状上皮轻度不典型增生：优先推荐内镜下射频消融术，或每6个月内镜随访，随访期间病变进展者立即行干预治疗，Ⅰ级推荐，1B类证据。病理证实为食管鳞状上皮中度/重度不典型增生、原位癌：优先推荐内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD），术后第3、6、12个月内镜复查，无复发者后续每年随访1次，Ⅰ级推荐，1A类证据。巴雷特食管伴低级别上皮内瘤变：可选择内镜下消融或每6个月内镜随访；伴高级别上皮内瘤变者推荐ESD治疗，Ⅰ级推荐，1A类证据。三、病理诊断与分期3.1标本处理规范内镜活检标本：需标注取材部位，10%中性福尔马林固定≥6小时，每块标本全部包埋，常规行HE染色，必要时加做免疫组化及分子检测。手术切除标本：术后30分钟内切开固定，固定时间≥12小时，需标注肿瘤部位、大小、大体分型、浸润深度、上下切缘距离、周围黏膜病变情况，逐站送检区域淋巴结，淋巴结检出数量≥15枚以保障分期准确性。3.2病理分型与分级鳞状细胞癌：占中国食管癌病例的91.3%，分为角化型、非角化型、基底样型、小细胞型、梭形细胞型5种亚型，其中基底样型及小细胞型恶性程度更高，预后更差。分化程度分为高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）、未分化（G4）。腺癌：占比约7.2%，主要发生于食管下段及EGJ，分为肠型、弥漫型、混合型，需明确是否伴肠上皮化生。其他少见类型：包括神经内分泌癌、黏液表皮样癌、腺样囊性癌、肉瘤样癌等，合计占比<1.5%，需单独注明分型。免疫组化必做项目：鳞状细胞癌需检测p40、p63、CK5/6确认分型；腺癌需检测CK7、CK20、CDX2、HER2；所有患者需常规检测PD-L1表达（TPS及CPS评分）、错配修复蛋白（MMR：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2），Ⅱ级推荐，1A类证据。3.3分期标准采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统，新增食管癌新辅助治疗后分期（ypTNM）评估细则：原发肿瘤（T）：Tx（原发肿瘤无法评估）、T0（无原发肿瘤证据）、Tis（高度不典型增生/原位癌）、T1a（肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）、T1b（肿瘤侵犯黏膜下层）、T2（肿瘤侵犯固有肌层）、T3（肿瘤侵犯食管外膜）、T4a（肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜）、T4b（肿瘤侵犯主动脉、椎体、气管或其他邻近器官）。区域淋巴结（N）：Nx（区域淋巴结无法评估）、N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~2枚区域淋巴结转移）、N2（3~6枚区域淋巴结转移）、N3（≥7枚区域淋巴结转移）。远处转移（M）：M0（无远处转移）、M1（有远处转移，包括非区域淋巴结转移、远处器官转移）。EGJ癌分期参照第9版AJCC标准：肿瘤中心位于EGJ上方≤2cm且侵犯EGJ，按照食管癌分期；肿瘤中心位于EGJ上方>2cm，或肿瘤中心位于EGJ下方≤5cm但未侵犯EGJ，按照胃癌分期。四、可切除食管癌的治疗4.1内镜治疗适应证内镜下切除为以下患者的首选治疗方案，Ⅰ级推荐，1A类证据：T1a期食管癌，无脉管癌栓，肿瘤大小<3cm，浸润深度不超过黏膜肌层上1/2，且病变环周占比<3/4。术后病理证实切除完全（水平及垂直切缘阴性）、无脉管侵犯、无低分化等高危因素者，无需追加外科手术，定期随访即可；若存在切缘阳性、脉管癌栓或浸润深度达黏膜下层，建议追加外科手术或术后辅助放化疗，Ⅰ级推荐，1B类证据。4.2外科治疗原则手术适应证：T1b~T2N0M0期、T3~T4aNanyM0期患者，经评估心肺功能可耐受手术、无远处转移者，可选择手术治疗；新辅助治疗后评估有效者，推荐治疗结束后4~6周行手术治疗。手术方式优先推荐微创食管切除术（MIE，包括胸腹腔镜联合或机器人辅助手术），与开放手术相比5年生存率无差异，术后并发症发生率降低15%~20%，Ⅰ级推荐，1A类证据。淋巴结清扫范围：胸中上段癌需常规清扫颈、胸、腹三野淋巴结，下段癌可选择胸腹二野淋巴结清扫，三野清扫可使N+患者5年生存率提高8%~10%，Ⅰ级推荐，1B类证据。切缘要求：上下切缘距离肿瘤边缘≥2cm，若切缘阳性且无法再次切除者，术后需行辅助放化疗。4.3新辅助治疗4.3.1鳞状细胞癌新辅助治疗分期治疗方案推荐等级证据等级疗效数据T1b~T2N+、T3~T4aNanyM0新辅助同步放化疗：放疗剂量41.4~50.4Gy/23~28次，同步化疗方案为顺铂75mg/m²d1+氟尿嘧啶750mg/m²d1~d4，每21天1周期，共2周期Ⅰ级1A病理完全缓解（pCR）率38%~42%，5年总生存（OS）率59%，较单纯手术提高13%T1b~T2N+、T3~T4aNanyM0新辅助免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗200mgd1+顺铂75mg/m²d1+紫杉醇175mg/m²d1，每21天1周期，共4~6周期Ⅰ级1A基于中国多中心研究（NCT04489996）数据，pCR率43.2%，3年无病生存（DFS）率67.8%，显著优于传统同步放化疗，且不良反应发生率更低高龄（≥75岁）、不耐受同步放化疗新辅助单纯化疗：顺铂+紫杉醇/氟尿嘧啶，共4~6周期，或单纯放疗40~45GyⅡ级2ApCR率15%~20%，3年OS率48%HER2阴性患者：优先推荐新辅助免疫联合化疗，方案为纳武利尤单抗360mgd1+奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1~d14，每21天1周期，共4~6周期，pCR率27%，3年OS率56%，Ⅰ级推荐，1A类证据。HER2阳性（IHC3+或ISH扩增）患者：新辅助曲妥珠单抗联合化疗，方案为曲妥珠单抗首次8mg/kg，后续6mg/kgd1+奥沙利铂+卡培他滨，共4~6周期，pCR率33%，Ⅰ级推荐，1B类证据；新增曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+化疗方案，pCR率达42%，Ⅱ级推荐，2A类证据。4.4辅助治疗4.4.1未行新辅助治疗的术后患者鳞状细胞癌：R0切除术后pT1b~T2N0者，定期随访；pT3~T4a或N+者，术后辅助同步放化疗（放疗剂量50Gy+顺铂+氟尿嘧啶），5年OS率较单纯随访提高11%，Ⅰ级推荐，1A类证据；PD-L1CPS≥1者，辅助放化疗后可追加1年卡瑞利珠单抗免疫治疗，3年DFS率提高15%，Ⅰ级推荐，1B类证据。腺癌/EGJ癌：R0切除术后pT2N0伴高危因素（低分化、脉管癌栓、神经侵犯）、pT3~T4a或N+者，术后辅助化疗6周期（奥沙利铂+卡培他滨），HER2阳性者需追加1年曲妥珠单抗治疗，Ⅰ级推荐，1A类证据；PD-L1CPS≥5者，化疗后追加1年纳武利尤单抗免疫治疗，3年OS率提高12%，Ⅰ级推荐，1B类证据。4.4.2新辅助治疗后手术的患者新辅助同步放化疗后R0切除的鳞状细胞癌患者：术后无残留病灶者定期随访；术后有残留病灶（ypN+或ypT2及以上）者，辅助免疫治疗1年，Ⅰ级推荐，1A类证据。新辅助免疫联合化疗后R0切除的患者：无论术后病理是否缓解，均推荐辅助免疫治疗满1年（含新辅助治疗阶段），Ⅰ级推荐，1B类证据。R1/R2切除患者：术后常规行辅助放化疗（放疗剂量54~60Gy+同步化疗），后续免疫维持治疗1年，Ⅰ级推荐，1B类证据。五、局部晚期不可切除及复发转移性食管癌的治疗5.1局部晚期不可切除食管癌患者PS评分0~1分：根治性同步放化疗为标准治疗，放疗剂量60~66Gy/30~33次，同步化疗方案为顺铂+氟尿嘧啶或紫杉醇+顺铂，5年OS率20%~25%，Ⅰ级推荐，1A类证据；PD-L1CPS≥1者，同步放化疗后予1年免疫维持治疗，3年OS率提高至42%，Ⅰ级推荐，1A类证据。患者PS评分2分：可行单纯根治性放疗或序贯化疗+放疗，Ⅱ级推荐，2A类证据。5.2晚期转移性食管癌一线治疗5.2.1鳞状细胞癌患者特征治疗方案推荐等级证据等级疗效数据PS0~1分，PD-L1CPS≥1免疫联合化疗：卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗/帕博利珠单抗+顺铂+紫杉醇，每21天1周期，共4~6周期，有效者予免疫单药维持治疗至2年Ⅰ级1A中位OS18.3~20.1个月，客观缓解率（ORR）65%~72%，显著优于单纯化疗PS0~1分，PD-L1CPS<1免疫联合化疗：同上，或单纯化疗（顺铂+紫杉醇/氟尿嘧啶）Ⅰ级1B中位OS14.2~15.7个月，ORR55%~60%PS2分单药化疗（紫杉醇/替吉奥/卡培他滨），或免疫单药（PD-L1CPS≥10者）Ⅱ级2A中位OS8~10个月HER2阴性：PS0~1分者，优先推荐纳武利尤单抗/帕博利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨，4~6周期后免疫+卡培他滨维持治疗至2年，中位OS17.2个月，ORR58%，Ⅰ级推荐，1A类证据。HER2阳性：PS0~1分者，优先推荐曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+奥沙利铂+卡培他滨，4~6周期后曲妥珠单抗+帕博利珠单抗维持治疗至2年，中位OS26.8个月，ORR78%，Ⅰ级推荐，1A类证据；无法耐受免疫者予曲妥珠单抗+化疗，Ⅰ级推荐，1B类证据。5.3晚期食管癌二线及后线治疗鳞状细胞癌：一线未用免疫者，优先推荐免疫单药（卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗），ORR20%~25%，中位OS10.9个月，Ⅰ级推荐，1A类证据；一线已用免疫进展者，可选择安罗替尼联合化疗（紫杉醇/伊立替康），ORR32%，中位OS11.2个月，Ⅰ级推荐，1B类证据；也可选择ADC类药物（如Tisotumabvedotin，针对组织因子表达阳性者），ORR35%，Ⅱ级推荐，2A类证据。腺癌/EGJ癌：一线未用免疫者，推荐免疫单药治疗，Ⅰ级推荐，1A类证据；HER2阳性经曲妥珠单抗治疗进展者，推荐德曲妥珠单抗（T-DXd），ORR62%，中位OS18.7个月，Ⅰ级推荐，1A类证据；也可选择维迪西妥单抗，ORR48%，Ⅱ级推荐，2A类证据。三线及以上治疗：可参加临床试验，或选择靶向联合免疫治疗，或最佳支持治疗，Ⅲ级推荐，2B类证据。六、特殊人群诊疗规范6.1颈段食管癌肿瘤距门齿<20cm的颈段食管癌，优先推荐根治性同步放化疗（放疗剂量66~70Gy+同步顺铂+紫杉醇），5年OS率35%~40%，与喉食管切除术相当，且可保留器官功能，Ⅰ级推荐，1A类证据；放化疗后残留或局部复发、无远处转移者，可行挽救性手术治疗，Ⅱ级推荐，2A类证据。6.2老年食管癌患者年龄≥75岁、PS评分0~1分的可切除患者，可行微创手术治疗，围手术期并发症发生率与<75岁患者无显著差异，Ⅰ级推荐，2A类证据；新辅助治疗可选择免疫联合化疗，无需同步放疗，耐受性更优，3年OS率52%，Ⅰ级推荐，2A类证据。晚期老年患者，优先选择单药化疗或低剂量免疫联合单药化疗，避免高强度联合治疗，Ⅱ级推荐，2A类证据。6.3食管癌合并其他疾病合并食管梗阻：首选内镜下扩张或支架置入术缓解梗阻，也可行胃/空肠造瘘术保障营养支持，Ⅰ级推荐，1A类证据；梗阻缓解后再行抗肿瘤治疗。合并食管瘘：需立即禁食禁水，行覆膜支架置入或手术修补，予肠外+肠