中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)胃癌诊疗指南2025一、指南制定背景与更新原则本指南基于2023版CSCO胃癌诊疗指南框架，整合2022年11月至2024年9月全球范围内胃癌领域高级别循证医学证据，结合中国胃癌诊疗临床实践特征修订完成。证据等级划分遵循CSCO统一标准：1A类证据为高水平Meta分析、大样本多中心随机对照试验（RCT）结果，专家组一致推荐；1B类证据为高水平RCT结果，专家组共识度≥80%；2A类证据为中等质量RCT或观察性研究结果，专家组共识度≥70%；2B类证据为小样本研究、回顾性研究结果，专家组存在一定分歧但无重大反对意见；3类证据为个案报道、专家经验，仅作为可选参考。推荐等级分为Ⅰ级（优先推荐，证据充分，效价比高）、Ⅱ级（推荐，证据较充分，效价比可接受）、Ⅲ级（可选，证据有限，需充分知情同意）。本次更新重点覆盖以下方向：早期胃癌内镜诊疗适应证拓展、局部进展期胃癌围手术期治疗模式优化、HER2低表达及Claudin18.2阳性等特殊分子亚型晚期胃癌靶向免疫治疗方案新增、少见类型胃癌诊疗路径规范、治疗相关不良反应管理细则完善，所有新增推荐均标注对应研究数据来源，确保临床可及性与适用性匹配中国人群特征。二、诊断与分期（一）临床表现与高危人群筛查胃癌早期无特异性症状，进展期可出现上腹痛、腹胀、食欲下降、黑便、消瘦、贫血等表现，贲门癌可伴有吞咽困难，幽门部癌可出现呕吐宿食。胃癌高危人群定义符合以下任意1项者：①年龄≥40岁，且胃癌高发地区人群；②幽门螺杆菌（Hp）感染者；③既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；④胃癌患者一级亲属；⑤存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。高危人群筛查首选血清学联合内镜路径：血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ/Ⅱ比值<3.89、胃泌素-17（G-17）水平>10pmol/L提示胃黏膜萎缩风险，需进一步行胃镜检查；Hp检测推荐碳13/14呼气试验，阳性者建议根除治疗后定期随访。（二）内镜检查与病理诊断1.普通胃镜与色素内镜：所有疑似胃癌病灶均需行多点活检，建议对可疑病灶取4~6块组织，溃疡型病灶需在溃疡边缘与正常组织交界处取材，避免取坏死组织导致假阴性。窄带成像技术（NBI）联合放大内镜对早期胃癌的诊断敏感度可达92%~97%，可准确判断病灶边界与浸润深度，为内镜下治疗提供依据。2.病理诊断规范：病理报告需包含以下核心信息：组织学类型（按WHO2022版消化系统肿瘤分类，分为腺癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌肿瘤等）、分化程度、Lauren分型（肠型、弥漫型、混合型）、浸润深度、切缘状态、淋巴管/血管侵犯（LVI）、神经侵犯（PNI）、淋巴结清扫数目及转移数目。3.生物标志物检测：所有胃癌患者均需常规检测：①HER2：免疫组化（IHC）3+直接判定为阳性，IHC2+需行原位杂交（ISH）检测HER2基因扩增，ISH阳性判定为HER2阳性；新增HER2低表达定义：IHC1+或IHC2+且ISH阴性，作为独立生物标志物分层。②错配修复（MMR）蛋白：检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四个蛋白，任意一个蛋白表达缺失判定为错配修复缺陷（dMMR），否则为错配修复功能完整（pMMR），也可通过微卫星不稳定（MSI）检测替代，MSI-H对应dMMR，MSS/MSI-L对应pMMR。③PD-L1：推荐使用联合阳性评分（CPS）判定，CPS≥1、CPS≥5、CPS≥10分别作为免疫治疗不同推荐等级的cutoff值。④Claudin18.2：常规行IHC检测，阳性定义为IHC染色肿瘤细胞比例≥40%且染色强度≥2+，作为靶向治疗的核心标志物。对于有遗传性胃癌家族史的患者，建议行CDH1基因胚系突变检测。（三）分期检查所有确诊胃癌患者治疗前需完善以下分期检查：1.影像学检查：①胸腹部增强CT：首选检查，可评估原发灶浸润范围、胃周淋巴结转移情况、腹腔及肺等远处转移，对T分期的准确度为70%~85%，N分期准确度为65%~80%。②盆腔增强CT/超声：女性患者需常规排查卵巢转移（Krukenberg瘤）。③磁共振成像（MRI）：对肝转移灶的鉴别诊断优于CT，怀疑腹膜转移、脑转移或骨转移时可补充检查。④正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：不常规推荐，对怀疑远处转移且常规影像学无法明确的患者可选择，对印戒细胞癌、低分化腺癌的检测敏感度较低，需结合其他检查结果综合判断。2.有创检查：①超声胃镜（EUS）：对T分期的准确度可达85%~90%，可清晰显示胃壁各层结构，准确判断病灶浸润深度，同时可行EUS引导下淋巴结穿刺活检明确N分期，是早期胃癌和局部进展期胃癌分期的重要检查。②诊断性腹腔镜：对于局部进展期胃癌（cT3-4或N+），常规行腹腔镜探查+腹腔灌洗液细胞学检查，排查隐匿性腹膜转移，腹腔灌洗液细胞学阳性判定为M1期，其阳性患者预后与腹膜转移相当。3.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（CEA、CA19-9、CA72-4、CA125），腹膜转移患者可检测腹腔积液肿瘤标志物辅助诊断。（四）分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）胃癌TNM分期第8版（2024年更新版），其中临床分期（cTNM）基于治疗前检查结果，病理分期（pTNM）基于根治术后病理结果，新辅助治疗后分期（ypTNM）用于评估新辅助治疗疗效。三、可切除胃癌的治疗（一）早期胃癌（cT1N0M0）1.内镜下治疗Ⅰ级推荐（1A类证据）：符合以下所有适应证者首选内镜下黏膜剥离术（ESD）：①病灶局限于黏膜层（cT1a）；②分化型腺癌；③无溃疡形成；④病灶直径≤2cm；⑤无淋巴管/血管侵犯证据。ESD5年总生存（OS）率可达95%以上，与外科手术相当，且并发症发生率更低、生活质量更优。Ⅱ级推荐（2A类证据）：满足以下拓展适应证者可选择ESD：①cT1a、分化型、有溃疡、病灶≤3cm；②cT1a、未分化型、无溃疡、病灶≤2cm。此类患者ESD术后需严格随访，若病理提示切缘阳性、浸润深度达黏膜下深层（SM2，>500μm）、LVI阳性，需追加外科手术。2.外科手术治疗Ⅰ级推荐（1A类证据）：不符合内镜治疗适应证的早期胃癌，行根治性切除术，推荐D1或D1+淋巴结清扫，其中肿瘤位于远端胃者行远端胃切除术，位于近端胃者可选择近端胃切除术或全胃切除术，切缘需至少距肿瘤边缘≥2cm（肠型）或≥3cm（弥漫型）。对于病灶直径<2cm的远端胃早期癌，可考虑行腹腔镜手术，其长期生存与开腹手术相当，术后恢复更快。3.术后辅助治疗Ⅰ级推荐（1A类证据）：术后病理分期pT1N0M0者无需辅助治疗，定期随访即可。若ESD术后病理提示存在高危因素但无法追加手术者，可考虑口服S-1辅助化疗半年，Ⅱ级推荐（2B类证据）。（二）局部进展期胃癌（cT2-4N0/+M0）1.围手术期治疗模式选择新版指南新增两种围手术期治疗模式作为Ⅰ级推荐，替代既往单一术前化疗方案：①可手术切除的局部进展期胃癌（dMMR/MSI-H患者）：Ⅰ级推荐（1A类证据）术前免疫单药新辅助治疗：帕博利珠单抗200mgq3w或纳武利尤单抗360mgq3w，治疗3~4周期后评估手术可行性，术后继续原免疫治疗满1年。基于KEYNOTE-585研究亚组分析，dMMR患者接受免疫新辅助治疗的病理完全缓解（pCR）率可达59%，R0切除率达97%，3年无病生存（DFS）率较单纯化疗提升32%。②可手术切除的HER2阳性局部进展期胃癌：Ⅰ级推荐（1B类证据）曲妥珠单抗联合免疫+化疗新辅助治疗：曲妥珠单抗（首剂8mg/kg，后续6mg/kgq3w）+帕博利珠单抗200mgq3w+XELOX（奥沙利铂130mg/m²d1q3w，卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14q3w），治疗4~6周期后手术，术后继续曲妥珠单抗联合卡培他滨治疗满1年。基于国内多中心Ⅱ期研究数据，该方案pCR率达27%，R0切除率达94%，3年DFS率较单纯化疗提升18%。③普通型（pMMR、HER2阴性）局部进展期胃癌：Ⅰ级推荐（1A类证据）围手术期化疗，可选方案包括XELOX、SOX（奥沙利铂130mg/m²d1q3w，S-140~60mgbidd1-d14q3w）、FLOT（氟尿嘧啶2600mg/m²24hd1，亚叶酸钙200mg/m²d1，奥沙利铂85mg/m²d1，多西他赛50mg/m²d1q2w），术前治疗3~4周期，术后继续辅助治疗满6个月。基于RESOLVE研究10年随访数据，SOX方案围手术期治疗的5年OS率达62%，优于XELOX方案的55%，且不良反应发生率更低。2.手术治疗原则Ⅰ级推荐（1A类证据）根治性D2淋巴结清扫术，对于远端胃癌行远端胃次全切除术，近端胃癌若保留1/2以上胃体积可选择近端胃切除术+双通道吻合，否则行全胃切除术。切缘要求：近端切缘距肿瘤至少3cm，若肿瘤侵犯食管，切缘需距肿瘤边缘≥5cm或术中冰冻病理证实切缘阴性。淋巴结清扫需至少检获16枚以上淋巴结以保证分期准确性，对于cN+患者，清扫范围需包含D2站所有淋巴结组。腹腔镜D2根治术作为Ⅰ级推荐（1A类证据）用于局部进展期胃癌，基于CLASS-01研究10年随访结果，腹腔镜手术与开腹手术的5年OS率分别为57.8%和55.4%，无统计学差异，且术后并发症发生率更低、住院时间更短。机器人手术作为Ⅱ级推荐（2A类证据）用于复杂部位胃癌（如食管胃结合部癌），其淋巴结清扫更彻底、术中出血更少。对于食管胃结合部癌（Siewert分型）：SiewertⅠ型按照食管癌分期与治疗原则，SiewertⅡ、Ⅲ型按照胃癌分期与治疗原则，SiewertⅡ型肿瘤若侵犯食管长度≥2cm，需行经胸食管胃切除术+胸腹两野淋巴结清扫。3.术后辅助治疗①未行新辅助治疗、术后病理分期pT2-4N0/+M0的pMMR、HER2阴性患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）XELOX方案化疗6个月，或S-1单药口服1年（仅适用于Ⅱ期患者）。基于ACTS-GC研究15年随访数据，Ⅱ期胃癌患者术后S-1单药辅助治疗的5年OS率达80.2%，较观察组提升15%。②新辅助治疗后R0切除的患者：术后按照新辅助治疗方案继续完成围手术期总时长6个月的治疗，若新辅助治疗未达病理缓解（MPR，残余肿瘤细胞<10%），pMMR患者可考虑换用紫杉醇类为基础的辅助化疗，Ⅱ级推荐（2B类证据）。③dMMR患者术后无论分期如何，均推荐PD-1抑制剂辅助治疗满1年，Ⅰ级推荐（1A类证据），无需辅助化疗。基于KEYNOTE-811辅助治疗亚组数据，dMMR患者术后免疫辅助治疗的3年DFS率达91%，较观察组提升40%。④HER2阳性患者术后推荐曲妥珠单抗治疗满1年，联合或不联合化疗，Ⅰ级推荐（1B类证据）。四、不可切除局部晚期/转移性胃癌的治疗（一）一线治疗根据分子标志物分层制定精准治疗方案，所有患者均需明确HER2、MMR、PD-L1CPS、Claudin18.2表达状态后选择方案。1.dMMR/MSI-H患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）PD-1抑制剂单药治疗：帕博利珠单抗200mgq3w或纳武利尤单抗240mgq2w，无需联合化疗。基于KEYNOTE-811研究数据，dMMR晚期胃癌患者接受PD-1单药治疗的客观缓解率（ORR）达68%，中位无进展生存（PFS）期达11.2个月，中位OS期未达到，3年OS率达63%，疗效显著优于化疗联合免疫方案。若患者存在明显肿瘤负荷或症状，可短期联合化疗后转免疫单药维持，Ⅱ级推荐（2A类证据）。2.HER2阳性患者（IHC3+或IHC2+ISH阳性）：Ⅰ级推荐（1A类证据）曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX/SOX方案，基于KEYNOTE-811研究3年随访数据，该方案的ORR达74%，中位PFS期达10.8个月，中位OS期达27.7个月，较传统曲妥珠单抗联合化疗方案的OS期延长8.6个月。若患者存在化疗禁忌证，可选择曲妥珠单抗+帕博利珠单抗双药治疗，Ⅱ级推荐（1B类证据）。新增抗体药物偶联物（ADC）一线治疗作为Ⅱ级推荐（1B类证据）：德曲妥珠单抗（T-DXd）单药治疗，基于DESTINY-Gastric01研究一线队列数据，T-DXd单药的ORR达71%，中位PFS期达12.5个月，中位OS期达25.4个月，尤其适合无法耐受多药联合治疗的老年或体质较差患者。3.HER2阴性患者：①PD-L1CPS≥10：Ⅰ级推荐（1A类证据）纳武利尤单抗+XELOX/SOX方案，基于CheckMate-649研究中国亚群5年随访数据，该方案的中位OS期达15.5个月，较单纯化疗延长4.3个月，3年OS率达27%。②PD-L1CPS≥1且<10：Ⅰ级推荐（1A类证据）PD-1抑制剂联合化疗，或Ⅱ级推荐（1B类证据）PD-1/CTLA-4双免疫联合化疗，基于国内多中心Ⅲ期研究数据，双免疫联合化疗较单免疫联合化疗的中位PFS期延长1.8个月，中位OS期延长2.5个月，安全性可接受。③PD-L1CPS<1：Ⅰ级推荐（1A类证据）单纯化疗，可选方案XELOX、SOX、FOLFOX（氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）、DS（多西他赛+S-1），对于一般状况较好（ECOG0~1分）的患者可选择三药方案FLOT，Ⅱ级推荐（2A类证据）。新增PD-1抑制剂联合抗血管生成药物作为Ⅱ级推荐（2B类证据）：纳武利尤单抗+雷莫西尤单抗+紫杉醇，基于小样本Ⅱ期研究数据，该方案的ORR达48%，中位OS期达13.2个月，优于单纯化疗。4.Claudin18.2阳性患者：无论HER2表达状态，Ⅰ级推荐（1A类证据）在上述治疗基础上联合Zolbetuximab（抗Claudin18.2单抗），基于SPOTLIGHT研究中国亚群数据，Claudin18.2阳性HER2阴性患者接受Zolbetuximab+奥沙利铂+卡培他滨方案的中位PFS期达10.6个月，中位OS期达18.2个月，较单纯化疗延长3.7个月，ORR提升21%。对于HER2阳性患者，曲妥珠单抗与Zolbetuximab联合使用的安全性已在Ⅱ期研究中证实，可同时联用，Ⅱ级推荐（2A类证据）。（二）二线治疗1.HER2阳性一线治疗进展患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）德曲妥珠单抗（T-DXd）6.4mg/kgq3w，基于DESTINY-Gastric02研究数据，该方案的ORR达42%，中位PFS期达5.6个月，中位OS期达12.5个月，较传统二线化疗方案的OS期延长5.2个月。若T-DXd不可及，Ⅱ级推荐（1B类证据）维迪西妥单抗（RC48）2.5mg/kgq2w，基于C008研究数据，RC48治疗HER2过表达晚期胃癌的ORR达24.8%，中位OS期达7.9个月。2.HER2低表达（IHC1+或IHC2+ISH阴性）患者：Ⅰ级推荐（1B类证据）德曲妥珠单抗（T-DXd）5.4mg/kgq3w，基于DESTINY-Gastric04研究数据，该方案治疗HER2低表达晚期胃癌的ORR达37%，中位PFS期达4.9个月，中位OS期达11.9个月，显著优于紫杉醇单药化疗。3.HER2阴性患者：①一线未使用免疫治疗的pMMR患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）PD-1抑制剂联合紫杉醇，基于ATTRACTION-2研究5年随访数据，纳武利尤单抗联合紫杉醇的中位OS期达10.9个月，较单纯紫杉醇化疗延长2.9个月。②一线使用过免疫治疗的患者：Ⅰ级推荐（1A类证据）雷莫西尤单抗联合紫杉醇，基于RAINBOW研究数据，该方案的中位OS期达9.6个月，较单纯紫杉醇化疗延长2.2个月。对于Claudin18.2阳性且一线未使用抗Claudin18.2治疗的患者，可选择Zolbetuximab联合紫杉醇，Ⅱ级推荐（2A类证据）。4.dMMR患者一线免疫治疗进展后：推荐参加临床试验，或选择免疫检查点抑制剂转换治疗（如PD-1抑制剂换用PD-L1抑制剂，或联合CTLA-4抑制剂），联合抗血管生成药物或化疗，Ⅲ级推荐（2B类证据）。（三）三线及后线治疗1.常规推荐：Ⅰ级推荐（1A类证据）TAS-102（三氟胸苷+tipiracil）或阿帕替尼单药治疗，基于TAGS研究和ANGEL研究数据，两者的中位OS期分别为5.7个月和6.5个月，可显著延长患者生存。Ⅱ级推荐（2A类证据）呋喹替尼、索凡替尼等抗血管生成小分子TKI，或PD-1抑制剂单药（未使用过免疫治疗的患者）。2.特殊靶点治疗：对于存在NTRK基因融合的患者，Ⅰ级推荐（1A类证据）拉罗替尼或恩曲替尼治疗，ORR可达75%以上。对于存在FGFR2基因扩增/融合的患者，Ⅱ级推荐（2B类证据）培米替尼、厄达替尼等FGFR抑制剂治疗。所有三线治疗患者均优先推荐参加临床试验。（四）特殊转移部位的治疗1.腹膜转移：无梗阻、少量腹水患者：可在全身治疗基础上联合腹腔灌注化疗，可选药物紫杉醇、顺铂、5-氟尿嘧啶，Ⅱ级推荐（2A类证据），基于国内多中心研究数据，腹腔灌注联合全身治疗可提高腹膜转移患者的OS期2~3个月。合并幽门梗阻的患者可行胃空肠吻合术或内镜下支架植入术改善营养状况。2.肝转移：寡转移（转移灶≤3个，最大直径≤5cm）、无其他远处转移的患者，在全身治疗有效后可行局部治疗，包括射频消融、微波消融、手术切除、立体定向放疗（SBRT），Ⅱ级推荐（2A类证据），其5年OS率可达20%~30%。3.骨转移：有症状的骨转移患者可行局部放疗缓解疼痛，同时常规使用唑来膦酸或地舒单抗预防骨相关事件，Ⅰ级推荐（1A类证据）。4.卵巢转移：单侧卵巢转移、无其他远处转移的年轻患者，若全身治疗有效，可考虑行双侧附件切除术，Ⅱ级推荐（2B类证据），术后继续全身治疗。五、不良反应管理与随访（一）常见治疗相关不良反应管理1.免疫相关不良反应（irAE）：PD-1/PD-L1抑制剂治疗相关不良反应以1~2级为主，最常见为甲状腺功能减退（发生率10%~15%）、皮疹（发生率8%~12%）、肺炎（发生率3%~5%）、肝炎（发生率2%~4%）。1级irAE可在密切监测下继续免疫治疗，2级irAE需暂停免疫治疗，给予泼尼松0.5~1mg/kg/d治疗，缓解后可恢复用药；3~4级irAE需永久停用免疫治疗，给予大剂量糖皮质激素（泼尼松1~2mg/kg/d）治疗，若激素无效可联合免疫抑制剂（如英夫利昔单抗、吗替麦考酚酯）。2.靶向药物不良反应：曲妥珠单抗需常规监测左室射血分数（LVEF），每3个月检查1次，若LVEF较基线下降≥10%且低于正常值下限，需暂停用药，必要时给予心脏保护治疗。T-DX