中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南(2025版)

中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南(2025版)1指南制定背景与总则1.1制定背景本指南基于2020-2024年全球范围内肺癌领域已发表的Ⅰ/Ⅱ期临床研究数据、真实世界研究证据、中国人群特异性疗效数据，结合我国肺癌诊疗资源可及性特征，遵循循证医学等级、疗效获益程度、卫生经济学价值三层级推荐原则，对2024版指南内容进行更新修订，旨在为我国各级医疗机构肺癌诊疗行为提供标准化、可操作的指导依据。1.2证据等级与推荐级别证据等级分为三级：1A类：基于多项大样本随机对照试验（RCT）的荟萃分析，或设计严谨的多中心大样本RCT研究，结果一致性高，获益明确，专家共识度≥90%；1B类：基于单中心大样本RCT或多项Ⅱ期临床研究，结果一致性较好，获益明确，专家共识度≥75%；2A类：基于观察性研究、回顾性队列研究或小型临床研究，结果存在一定异质性，但临床获益可预期，专家共识度≥60%。推荐级别分为三级：Ⅰ级推荐：1A类证据、卫生经济学效益优、国内已获批适应症或纳入医保目录，临床可及性高；Ⅱ级推荐：1B/2A类证据、获益明确但卫生经济学效益一般、部分地区可及，或针对特殊人群的优选方案；Ⅲ级推荐：具有临床获益趋势的前沿探索性方案，或境外获批但国内尚未上市的药物，仅推荐在临床试验或经济条件允许的人群中使用。1.3适用人群本指南适用于原发性支气管肺癌（包括非小细胞肺癌、小细胞肺癌）的诊断、分期、治疗及随访管理，不包括转移性肺癌及胸膜间皮瘤等其他胸部恶性肿瘤。2肺癌的筛查与诊断2.1高危人群筛查肺癌高危人群定义为：年龄40-74岁，同时合并以下至少1项危险因素：吸烟指数≥20包年（含戒烟时间<15年）；长期职业暴露于石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等；有肺癌家族史；既往有慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化病史；有恶性肿瘤病史（尤其是头颈部肿瘤或吸烟相关的消化道肿瘤）。推荐筛查方案：Ⅰ级推荐：低剂量螺旋CT（LDCT）每年1次，若筛查发现肺结节，根据结节密度、大小按以下流程管理：实性结节：直径<6mm者每2年随访1次；6-8mm者每6个月随访1次，无变化则延长至每年1次；>8mm者建议行PET-CT或活检明确性质；部分实性结节：直径<6mm者每年随访1次；≥6mm者3个月后随访，若实性成分≥5mm建议活检或手术切除；纯磨玻璃结节：直径<6mm者每2年随访1次；≥6mm者每年随访1次，若直径增大≥2mm或实性成分增加建议干预。Ⅱ级推荐：对于LDCT筛查阳性且不愿意接受有创检查者，可联合血清肿瘤标志物（CEA、CYFRA21-1、SCC、NSE、ProGRP）、血液甲基化检测辅助诊断。2.2病理学诊断2.2.1标本获取优先选择经支气管镜活检、经胸壁肺穿刺活检、胸腔积液细胞学检查等微创方式获取标本，对于难以通过微创方式获取的中央型病灶或纵隔淋巴结肿大，可行纵隔镜或超声支气管镜引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。所有活检标本需满足病理诊断及分子检测需求，手术切除标本需完整记录肿瘤大小、侵犯范围、淋巴结清扫数目及转移情况。2.2.2组织学分类按照2021版WHO肺肿瘤分类标准执行：非小细胞肺癌（NSCLC）：占肺癌总数的85%-90%，包括腺癌（占比约55%，需标注贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型、实体型等亚型，其中微乳头/实体型占比≥20%提示预后不良）、鳞状细胞癌（占比约30%，需标注角化型、非角化型、基底样型）、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等少见亚型；小细胞肺癌（SCLC）：占比10%-15%，分为局限期（病变局限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖）和广泛期（病变超出单侧胸腔，包括远处转移、恶性胸腔/心包积液）。2.3分子分型诊断所有经病理确诊的晚期NSCLC患者，治疗前必须常规行以下分子检测，手术切除的ⅠB-Ⅲ期NSCLC患者建议行分子检测指导术后辅助治疗：2.3.1必检基因（Ⅰ级推荐）EGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R点突变、20外显子插入突变、18外显子G719X、21外显子L861Q、20外显子T790M）、ALK融合、ROS1融合、BRAFV600E突变、KRASG12C突变、HER2突变/扩增、MET14外显子跳跃突变/MET扩增、RET融合、NTRK融合。以上基因检测优先采用二代测序（NGS）大Panel检测，可同时评估肿瘤突变负荷（TMB）水平，TMB≥10mut/Mb定义为高TMB。2.3.2必检免疫标志物PD-L1表达水平检测，采用免疫组化法，记录肿瘤比例评分（TPS）及免疫细胞评分（IPS），TPS≥50%定义为PD-L1高表达，1%-49%为中表达，<1%为低表达。2.3.3可选检测（Ⅱ级推荐）对于罕见驱动基因阴性患者，可检测同源重组修复缺陷（HRD）、错配修复缺陷（dMMR）/微卫星高度不稳定（MSI-H），其中dMMR/MSI-H人群免疫治疗获益率可达60%以上。2.4分期诊断采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版肺癌TNM分期标准：Ⅰ期：T1-2N0M0；Ⅱ期：T1-2N1M0、T3N0M0；Ⅲ期：T1-3N2M0、T3-4N1-2M0、任何T任何N，M1a（胸膜/心包转移、对侧肺转移结节）；Ⅳ期：任何T任何N，M1b（单个远处器官单发病灶）、M1c（多个器官多发病灶）。分期检查项目：Ⅰ级推荐：胸部增强CT、头颅增强MRI、腹部增强CT（含肾上腺）、全身骨扫描；Ⅱ级推荐：PET-CT，可提高纵隔淋巴结及远处转移的诊断准确性，尤其适用于可手术患者的术前分期评估。3非小细胞肺癌的治疗3.1早期（Ⅰ-Ⅱ期）NSCLC的治疗3.1.1可手术患者的治疗Ⅰ级推荐：解剖性肺叶切除+肺门及纵隔淋巴结清扫术，对于肿瘤直径≤2cm的外周型磨玻璃结节，若实性成分占比<50%，可行肺段切除术，切缘需满足≥2cm或≥肿瘤直径。术后辅助治疗方案：ⅠA期：术后无需辅助治疗，定期随访即可，5年生存率可达90%以上；ⅠB期：具有高危因素（低分化、脉管侵犯、胸膜侵犯、楔形切除、切缘不足、肿瘤直径>4cm）者，Ⅰ级推荐奥希替尼辅助治疗3年（基于ADAURA研究中国亚组数据，可降低83%的疾病复发或死亡风险），Ⅱ级推荐含铂双药化疗4周期；Ⅱ期：EGFR敏感突变阳性者，Ⅰ级推荐奥希替尼辅助治疗3年，或吉非替尼/厄洛替尼辅助治疗2年；EGFR阴性者，Ⅰ级推荐含铂双药化疗4周期（可降低15%的5年死亡风险），PD-L1≥1%者可联合纳武利尤单抗辅助治疗1年（基于CheckMate-816研究，可降低37%的复发风险）。3.1.2不可手术患者的治疗因心肺功能差、合并症无法耐受手术者，Ⅰ级推荐立体定向放射治疗（SBRT），剂量为50Gy/5f或60Gy/8f，局部控制率可达90%以上，疗效与手术相当；对于EGFR敏感突变阳性的Ⅰ-Ⅱ期患者，若无法耐受手术及放疗，Ⅱ级推荐EGFR-TKI靶向治疗。3.2局部晚期（Ⅲ期）NSCLC的治疗3.2.1可切除Ⅲ期（N2单站淋巴结转移、无淋巴结外侵、肿瘤可完全切除）Ⅰ级推荐：新辅助治疗+手术+术后辅助治疗。新辅助方案：EGFR敏感突变阳性：Ⅱ级推荐奥希替尼新辅助治疗3-6个月，客观缓解率（ORR）可达70%以上，R0切除率达90%；驱动基因阴性：Ⅰ级推荐纳武利尤单抗联合含铂双药化疗3周期（CheckMate-816研究显示，病理完全缓解率pCR达24%，2年无事件生存率EFS达67%）。术后辅助治疗根据新辅助治疗反应及基因状态制定，新辅助免疫联合化疗达pCR者，术后无需继续辅助治疗；未达pCR者，PD-L1≥1%者可继续免疫治疗满1年。3.2.2不可切除Ⅲ期（N2多站淋巴结转移、淋巴结外侵、肿瘤侵犯大血管/气管/食管等）Ⅰ级推荐：同步放化疗（顺铂+依托泊苷+胸部放疗60Gy/30f）+度伐利尤单抗巩固治疗1年（PACIFIC研究5年随访数据显示，中位总生存期OS达47.5个月，5年生存率达42.9%）；对于无法耐受同步放化疗的老年或合并症患者，Ⅰ级推荐序贯放化疗，PD-L1≥1%者可在化疗结束后给予舒格利单抗巩固治疗1年（GEMSTONE-301研究显示，中位无进展生存期PFS达9.0个月，较安慰剂组延长3.2个月）。3.3晚期（Ⅳ期）NSCLC的治疗3.3.1驱动基因阳性NSCLC根据突变类型选择对应靶向药物，优先推荐第三代靶向药物，耐药后需再次行活检明确耐药机制，调整治疗方案：1.EGFR敏感突变（19del/L858R）一线治疗：Ⅰ级推荐奥希替尼（FLAURA中国亚组数据显示，中位OS达33.1个月，较第一代TKI延长7.4个月）、阿美替尼、伏美替尼；Ⅱ级推荐吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼联合贝伐珠单抗（中位PFS可达17.9个月，适合无脑转移的年轻患者）；耐药后治疗：若进展为孤立性转移灶，可继续原靶向药联合局部治疗；若为广泛进展，T790M阳性者换用第三代TKI，T790M阴性且PD-L1≥1%者，Ⅰ级推荐培美曲塞+顺铂+帕博利珠单抗+贝伐珠单抗四药联合（ORR达60%，中位PFS达9.7个月），或参加MET抑制剂、HER2抑制剂等靶向药物临床试验。2.EGFR20外显子插入突变一线治疗：Ⅰ级推荐舒沃替尼（WUKONG6研究显示，ORR达60.8%，中位PFS达12.4个月，脑转移患者ORR达48.5%）、莫博赛替尼；Ⅱ级推荐含铂双药化疗联合免疫治疗或贝伐珠单抗；耐药后推荐NGS检测耐药突变，选择对应靶向药或化疗联合免疫治疗。3.ALK融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐洛拉替尼（CROWN研究中国亚组数据显示，3年PFS率达74%，颅内ORR达93%）、阿来替尼、恩沙替尼、塞瑞替尼；Ⅱ级推荐克唑替尼；耐药后治疗：ALKG1202R突变者换用洛拉替尼，广泛进展者可换用培美曲塞+铂类+贝伐珠单抗+免疫治疗，或参加新一代ALK抑制剂临床试验。4.ROS1融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐恩曲替尼（ORR达79%，中位PFS达19.0个月，颅内ORR达69%）、克唑替尼；耐药后推荐含铂双药化疗联合免疫治疗，或参加新一代ROS1抑制剂临床试验。5.BRAFV600E突变阳性一线治疗：Ⅰ级推荐达拉非尼联合曲美替尼（ORR达64%，中位PFS达14.6个月）；Ⅱ级推荐含铂双药化疗联合免疫治疗。6.KRASG12C突变阳性一线治疗：Ⅰ级推荐索托雷塞联合帕尼单抗（CodeBreaK200研究显示，ORR达40.7%，中位PFS达5.6个月，优于标准化疗）；PD-L1≥1%者可选择免疫联合化疗±贝伐珠单抗；耐药后推荐含铂双药化疗或参加其他KRAS抑制剂临床试验。7.HER2突变/扩增阳性一线治疗：Ⅰ级推荐吡咯替尼联合阿帕替尼（Ⅰ期研究显示ORR达55.6%，中位PFS达9.8个月）、德曲妥珠单抗（DESTINY-Lung02研究显示ORR达58%，中位PFS达8.2个月）；Ⅱ级推荐含铂双药化疗联合免疫治疗。8.MET14外显子跳跃突变/MET扩增阳性一线治疗：Ⅰ级推荐谷美替尼（GLORY研究显示ORR达60.9%，中位PFS达7.6个月，脑转移患者ORR达50%）、赛沃替尼；Ⅱ级推荐含铂双药化疗联合免疫治疗。9.RET融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐普拉替尼（ARROW研究中国亚组数据显示ORR达67%，中位PFS达12.7个月）、塞普替尼；耐药后推荐含铂双药化疗联合免疫治疗。10.NTRK融合阳性一线治疗：Ⅰ级推荐拉罗替尼、恩曲替尼（ORR达75%以上，中位PFS超过30个月）。3.3.2驱动基因阴性NSCLC根据PD-L1表达水平选择免疫治疗为主的方案：1.非鳞NSCLCPD-L1TPS≥50%：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗单药治疗（中位OS可达26-30个月，优于化疗）；Ⅱ级推荐免疫联合化疗；PD-L1TPS1%-49%：Ⅰ级推荐免疫检查点抑制剂联合培美曲塞+顺铂4周期，后免疫维持治疗2年（中位OS可达22个月，较单纯化疗延长6个月）；PD-L1TPS<1%：Ⅰ级推荐免疫联合培美曲塞+顺铂±贝伐珠单抗，四药联合方案中位OS可达25个月，较单纯化疗延长8个月；Ⅱ级推荐白蛋白结合型紫杉醇联合卡铂+免疫治疗，适合合并恶性胸腔积液的患者。2.鳞状NSCLCPD-L1TPS≥50%：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗、替雷利珠单抗、斯鲁利单抗单药治疗；PD-L1TPS1%-49%：Ⅰ级推荐免疫联合紫杉醇/白蛋白结合型紫杉醇+顺铂4周期，后免疫维持治疗1年（中位OS可达19个月，较单纯化疗延长5个月）；PD-L1TPS<1%：Ⅰ级推荐免疫联合化疗，Ⅱ级推荐免疫联合化疗+抗血管生成药物（如安罗替尼）。3.后线治疗一线未接受免疫治疗者，Ⅰ级推荐多西他赛联合免疫治疗，或安罗替尼单药治疗（ALTER0303研究显示，中位OS达9.6个月，较安慰剂延长3.3个月）；一线接受免疫治疗进展者，Ⅰ级推荐多西他赛联合安罗替尼（ORR达30%，中位PFS达6.6个月），或参加TIL细胞治疗、ADC药物临床试验。3.4寡转移NSCLC的治疗寡转移定义为转移灶数目≤5个，局限于1-2个器官。Ⅰ级推荐：全身系统治疗联合局部治疗（SBRT、手术、射频消融等），可显著延长生存期。其中EGFR敏感突变合并脑寡转移患者，一线靶向药联合脑部SBRT的中位OS可达42个月，优于单纯靶向治疗。4小细胞肺癌的治疗4.1局限期SCLC的治疗Ⅰ级推荐：体力状态评分（PS）0-2分者，行同步放化疗（顺铂+依托泊苷化疗4-6周期，胸部放疗45Gy/30f，每日2次，或60Gy/30f，每日1次），放化疗结束后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）者，行预防性脑照射（PCI，25Gy/10f），可降低30%的脑转移风险，5年生存率达30%-35%；PS评分差（3-4分）者，可行序贯放化疗或最佳支持治疗。4.2广泛期SCLC的治疗4.2.1一线治疗PS0-2分者：Ⅰ级推荐斯鲁利单抗/阿得贝利单抗/度伐利尤单抗联合依托泊苷+顺铂/卡铂化疗4-6周期，后免疫维持治疗2年（中位OS可达15-16个月，较单纯化疗延长4-5个月，2年生存率达43%）；Ⅱ级推荐化疗联合贝伐珠单抗，适合无脑转移的患者；合并脑转移者：若无症状，先行全身免疫联合化疗，后行全脑放疗；若有症状，先行全脑放疗缓解症状，再行全身治疗。4.2.2后线治疗一线治疗结束后6个月内复发者：Ⅰ级推荐芦比替定（ORR达35%，中位OS达9.3个月）、伊立替康联合卡铂；Ⅱ级推荐安罗替尼单药治疗（ALTER1202研究显示，中位PFS达4.1个月，较安慰剂延长2.4个月）；一线治疗结束后6个月以上复发者：可再次使用原一线化疗方案，或联合免疫治疗；三线及以上治疗：Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（针对DLL3高表达患者，ORR达50%以上），或参加免疫细胞治疗、新型ADC药物临床试验。4.3转化性SCLC的治疗非小细胞肺癌靶向治疗后转化为SCLC者，Ⅰ级推荐依托泊苷联合铂类化疗，PD-L1阳性者可联合免疫治疗，ORR可达50%左右，中位OS达10-12个月。5特殊人群诊疗管理5.1老年肺癌患者（年龄≥75岁）治疗前需完善老年综合评估（CGA），评估内容包括体力状态、合并症、认知功能、营养状态、社会支持等：fit型老年患者（无严重合并症、PS0-1分）：可耐受标准治疗，与年轻患者治疗方案一致，但需适当降低化疗剂量10%-20%；vulnerable型老年患者（合并1-2种慢性疾病、PS2分）：优先选择低毒靶向治疗或单药免疫治疗，化疗推荐单药白蛋白结合型紫杉醇或吉西他滨；frail型老年患者（合并3种以上慢性疾病、PS≥3分）：以最佳支持治疗为主，缓解症状，提高生活质量。5.2肺癌脑转移患者无症状脑转移：优先行全身系统治疗，驱动基因阳性者首选颅内透过率高的第三代靶向药，驱动基因阴性者行免疫联合化疗，每2-3个月复查头颅MRI；有症状脑转移：转移灶数目≤3个者，首选SBRT；转移灶数目>3个者，行全脑放疗联合甘露醇脱水降颅压治疗，病情稳定后行全身治疗。5.3肺癌合并间质性肺炎患者免疫治疗前需常规评估间质性肺炎程度，轻度间质性肺炎（FVC≥80%预计值）可在密切监测下使用免疫治疗，中度及以上间质性肺炎禁用免疫治疗，驱动基因阳性者优先选择靶向治疗，驱动基因阴性者选择化疗联合抗血管生成药物。6不良反应管理6.1免疫相关不良反应（irAE）皮肤反应（皮疹、瘙痒）：1级可继续免疫治疗，局部使用糖皮质激素软膏；2级暂停免疫治疗，口服泼尼松0.5mg/kg/d；3-4级永久停用免疫治疗，静脉使用甲泼尼龙1-2mg/kg/d。免疫性肺炎：1级暂停免疫治疗，密切观察；2级暂停免疫治疗，口服泼尼松1mg/kg/d，2-