中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025

中国心力衰竭基层诊疗与管理指南2025一、前言心力衰竭（以下简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，也是我国重大公共卫生问题之一。基于2020年中国心衰中心联盟流行病学调查数据，我国35岁以上成人心衰患病率达1.3%，现有心衰患者约1370万，每年新发心衰患者约150万，心衰患者年住院率达32.5%，年死亡率达11.3%，给家庭和医疗体系带来沉重负担。基层医疗卫生机构是心衰防控的第一道关口，承担着心衰早期筛查、长期管理、康复随访的核心职能。为规范基层心衰诊疗行为，提升同质化管理水平，减少心衰住院和死亡风险，国家心血管病中心、中国医师协会心力衰竭专业委员会联合基层卫生健康分会组织多学科专家，基于国内外最新循证医学证据，结合我国基层诊疗实际制定本指南，适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构的医务人员。二、心衰的定义与分类（一）定义心衰是由于心脏结构或功能异常，导致心室射血或充盈能力受损，从而引起的一组临床综合征，核心表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血、外周水肿）。（二）分类根据左心室射血分数（LVEF）分为三类：1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%，以收缩功能障碍为核心，是基层最常见的心衰类型，占比约50%；2.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF41%~49%，同时存在舒张/收缩功能混合异常，占比约25%；3.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，以舒张功能障碍为核心，多见于老年高血压、糖尿病、房颤患者，占比约25%。（三）心衰分期A期：心衰高危人群，无心脏结构/功能异常，无心衰症状，包括高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）G1~G3期、肥胖、酗酒、心肌病家族史人群；B期：前临床心衰，存在心脏结构/功能异常（如左心室肥厚、LVEF降低、心肌瘢痕、瓣膜反流），但无心衰症状；C期：临床心衰，存在心脏结构/功能异常，目前或既往有心衰症状；D期：终末期心衰，经过标准药物治疗后静息状态下仍有症状，需要反复住院或特殊干预。三、心衰的筛查与早期识别（一）高危人群筛查基层医疗卫生机构需对A期人群每半年开展1次心衰相关筛查，内容包括：1.症状问询：是否存在活动后呼吸困难、夜间平卧时咳嗽/憋气、下肢水肿、不明原因乏力、体重短期内增加≥2kg/周；2.体格检查：重点监测血压、心率、心律，听诊肺部啰音、心脏杂音，检查下肢对称性水肿、颈静脉充盈情况；3.辅助检查：常规检测心电图、利钠肽（BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml可排除急性心衰，BNP＜35pg/ml或NT-proBNP＜125pg/ml可排除慢性心衰）、经胸超声心动图（无条件的机构可转至上级医院完成，每年至少1次）。（二）急性心衰的识别出现以下表现需高度警惕急性心衰发作，需立即启动转诊或急救流程：1.突发严重呼吸困难，呼吸频率≥30次/分，端坐呼吸、口唇发绀、咳粉红色泡沫样痰；2.血压异常（收缩压≥180mmHg或＜90mmHg）、心率≥110次/分或＜50次/分；3.意识模糊、皮肤湿冷、少尿（＜400ml/24小时）；4.利钠肽水平较基线升高≥2倍，血氧饱和度＜90%。（三）慢性心衰的识别对于既往有高血压、冠心病、心梗病史的患者，出现活动耐量进行性下降、日常活动即出现气短、夜间需高枕卧位、下肢对称性凹陷性水肿，同时伴利钠肽升高、超声心动图结构/功能异常，即可诊断为慢性心衰。四、心衰的诊断与评估（一）诊断流程1.第一步：根据症状、体征初步怀疑心衰；2.第二步：检测利钠肽，水平高于排除阈值则进一步行超声心动图检查；3.第三步：结合超声心动图LVEF结果、心脏结构/功能异常证据，明确心衰诊断及分类；4.第四步：评估心衰病因、严重程度、合并症，制定治疗方案。（二）严重程度评估1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：日常活动不受限，一般活动不引起心衰症状；Ⅱ级：日常活动轻度受限，休息时无症状，一般活动下出现心衰症状；Ⅲ级：日常活动明显受限，低于平时一般活动即可引起心衰症状；Ⅳ级：静息状态下即有心衰症状，活动后加重。2.6分钟步行试验：基层可常规开展，6分钟步行距离＜150m为重度心衰，150~450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰，可用于评估治疗效果和预后。（三）病因评估基层需明确的心衰常见病因包括：1.缺血性心脏病：占比49.6%，需追问心梗、心绞痛、冠脉造影异常病史；2.高血压性心脏病：占比25.0%，需明确长期高血压控制不佳病史；3.瓣膜性心脏病：占比8.8%，超声心动图可明确瓣膜狭窄/反流程度；4.心肌病：包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、酒精性心肌病、围生期心肌病；5.其他：糖尿病心肌病、甲亢性心脏病、慢性肺源性心脏病、化疗相关心肌损伤。（四）合并症评估所有心衰患者需常规评估合并疾病：高血压、糖尿病、高脂血症、CKD、房颤、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、睡眠呼吸暂停、贫血、高尿酸血症，上述合并症均会影响心衰预后，需同步管理。五、心衰的规范化治疗（一）急性心衰的处理原则基层首诊急性心衰患者需遵循“急救、评估、转运”流程：1.一般处理：立即予端坐位、双腿下垂，高流量吸氧（血氧饱和度维持在92%~96%），建立静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度、心电；2.药物急救：（1）利尿剂：呋塞米20~40mg静脉推注，30分钟后尿量＜100ml可加倍剂量，每日总剂量不超过200mg；（2）血管扩张剂：收缩压≥90mmHg且无禁忌者予硝酸甘油0.5mg舌下含服，或硝酸异山梨酯10μg/min静脉泵入，根据血压调整剂量，收缩压降至＜90mmHg需停药；（3）正性肌力药：收缩压＜90mg伴低灌注表现者予多巴酚丁胺2~20μg/（kg·min）静脉泵入，或去乙酰毛花苷0.2~0.4mg静脉推注（合并快速房颤者优先选择）；3.转运指征：急救处理后需立即联系上级医院转诊，转运途中持续监测生命体征，保证静脉通路通畅，严禁让患者自行前往医院。（二）慢性HFrEF的药物治疗采用“新四联”基础治疗方案，所有无禁忌的患者需尽早启动，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量：1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：（1）优先推荐ARNI：沙库巴曲缬沙坦起始剂量50mgbid，耐受者每2~4周倍增，目标剂量200mgbid；（2）无法获得ARNI时选择ACEI：依那普利起始剂量2.5mgbid，目标剂量10mgbid；或培哚普利起始剂量2mgqd，目标剂量8mgqd；（3）ACEI不耐受（出现干咳）时选择ARB：缬沙坦起始剂量40mgbid，目标剂量160mgbid；或替米沙坦起始剂量40mgqd，目标剂量80mgqd；（4）禁忌证：双侧肾动脉狭窄、血钾＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、妊娠；使用期间每1~2周监测血钾、肌酐，肌酐升高超过基线30%需减量，超过50%需停药。2.β受体阻滞剂：（1）推荐药物：美托洛尔缓释片起始剂量23.75mgqd，目标剂量190mgqd；比索洛尔起始剂量1.25mgqd，目标剂量10mgqd；卡维地洛起始剂量3.125mgbid，目标剂量25mgbid；（2）启动时机：患者无明显液体潴留、干体重稳定后启动，避免在急性心衰发作期使用；（3）注意事项：滴定期间监测心率，静息心率目标为55~60次/分，心率＜50次/分或出现头晕、乏力等低灌注表现时需减量，严禁突然停药。3.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：（1）推荐药物：达格列净10mgqd，恩格列净10mgqd，无论是否合并糖尿病均推荐使用；（2）禁忌证：1型糖尿病、eGFR＜20ml/（min·1.73m²）、酮症酸中毒；（3）注意事项：用药期间鼓励多饮水，预防泌尿生殖道感染，如出现血糖正常的酮症需立即停药就医。4.醛固酮受体拮抗剂（MRA）：（1）推荐药物：螺内酯起始剂量10~20mgqd，目标剂量20~40mgqd；（2）启动前提：eGFR≥30ml/（min·1.73m²）、血钾＜5.0mmol/L；（3）注意事项：用药后1周监测血钾，血钾＞5.5mmol/L需减量，＞6.0mmol/L立即停药，避免与非甾体类抗炎药联用。5.利尿剂的使用：所有有液体潴留表现的患者需使用利尿剂维持干体重：（1）起始剂量：呋塞米20~40mgqd，或托拉塞米10~20mgqd；（2）调整原则：根据体重变化调整剂量，每日体重下降0.5~1.0kg为宜，液体潴留纠正后以最小有效剂量长期维持，定期监测血钾、血钠、肾功能，低钾者可联合螺内酯或补充氯化钾。（三）HFmrEF与HFpEF的治疗1.HFmrEF患者：参照HFrEF治疗方案，可使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i，改善症状和预后；2.HFpEF患者：（1）优先推荐SGLT2i，无论是否合并糖尿病均需使用，可降低住院和死亡风险；（2）控制血压至130/80mmHg以下，优先选择ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂；（3）合并液体潴留时使用利尿剂，避免容量负荷过重；（4）不推荐常规使用正性肌力药物。（四）非药物治疗指征与转诊基层需识别需要非药物治疗的患者，及时转诊至上级医院评估：1.心脏再同步化治疗（CRT）：窦性心律、LVEF≤35%、左束支传导阻滞、QRS时限≥130ms，经优化药物治疗3个月后NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；2.植入型心律转复除颤器（ICD）：LVEF≤35%、预期生存时间＞1年，经优化药物治疗后仍有猝死高风险的患者；3.经导管瓣膜介入治疗/外科瓣膜手术：合并严重瓣膜狭窄/反流的心衰患者；4.左心室辅助装置/心脏移植：D期终末期心衰患者。（五）合并症的管理1.高血压：HFrEF患者血压控制目标＜130/80mmHg，优先选择ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i、利尿剂，避免使用钙离子拮抗剂（氨氯地平、非洛地平除外）、α受体阻滞剂；2.糖尿病：HbA1c控制目标＜7.0%，优先选择SGLT2i、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），避免使用噻唑烷二酮类、磺脲类药物（可能加重心衰）；3.房颤：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性需启动抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（利伐沙班10~20mgqd、达比加群110~150mgbid），控制静息心室率＜80次/分，优先选择β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（HFpEF患者）；4.CKD：eGFR≥20ml/（min·1.73m²）可使用SGLT2i，eGFR≥30ml/（min·1.73m²）可使用ARNI/ACEI/ARB、螺内酯，定期监测肌酐和血钾，避免使用肾毒性药物。六、心衰的长期基层管理（一）患者随访管理1.随访频率：（1）新诊断心衰、心衰急性发作出院后1个月内，每2周随访1次；（2）病情稳定、药物剂量达标后，每1~3个月随访1次；（3）A期、B期高危人群每6个月随访1次。2.随访内容：（1）症状评估：问询呼吸困难、水肿、乏力情况，评估NYHA分级、6分钟步行距离；（2）体重监测：指导患者每日晨起空腹、排尿后同一时间称重，体重较前1天增加≥1kg或1周增加≥2kg，需增加利尿剂剂量或及时就诊；（3）药物依从性评估：核查患者是否规律服药，有无漏服、自行停药情况，解释药物不良反应，避免因轻微不良反应停药；（4）指标监测：每3个月检测利钠肽、电解质、肾功能、血糖、血脂，每6个月复查心电图、超声心动图。（二）生活方式干预1.饮食管理：（1）限钠：NYHAⅢ~Ⅳ级患者每日钠摄入＜2g（约等于食盐5g），NYHAⅠ~Ⅱ级患者＜3g，避免食用腌制品、酱菜、加工食品，心力衰竭急性发作伴容量负荷过重者需严格限钠；（2）限水：严重心衰患者每日液体摄入＜1500ml，轻中度心衰患者＜2000ml，保持出入量负平衡500ml/天左右，避免大量饮水、输液；（3）营养：低脂、高蛋白、高维生素饮食，肥胖患者（BMI≥28kg/m²）需减重，消瘦患者需加强营养，避免饮酒、吸烟。2.运动管理：（1）所有稳定期心衰患者均需进行规律运动，避免久坐、长期卧床；（2）运动方案：从低强度活动开始，如慢走、太极拳，每次10~15分钟，每周3~5次，逐步增加至每次30分钟，运动时心率不超过（静息心率+20）次/分，以不出现胸闷、气短症状为宜；（3）禁忌：急性心衰发作期、NYHAⅣ级患者需卧床休息，避免运动。3.诱因预防：指导患者避免感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、输液过快过多、擅自停药等心衰常见诱因，流感季节推荐接种流感疫苗、肺炎疫苗。（三）心衰患者的分级管理1.基层管理对象：A期、B期高危人群，NYHAⅠ~Ⅱ级、病情稳定的C期心衰患者；2.向上级医院转诊指征：（1）怀疑急性心衰或慢性心衰急性加重，经初步处理无缓解；（2）新诊断的心衰，病因不明确；（3）经优化药物治疗3个月后症状无改善、LVEF无提升；（4）需要评估CRT/ICD/瓣膜手术/心脏移植指征；（5）出现严重药物不良反应（如严重高钾血症、肾功能恶化、低血压）；（6）D期终末期心衰患者。3.向下转诊指征：（1）急性心衰治疗后病情稳定，出院前制定了标准化治疗方案；（2）病因明确，治疗方案确定，心功能稳定2周以上；（3）非药物治疗术后病情稳定，处于康复随访阶段。（四）心衰管理质量控制指标基层医疗卫生机构需将以下指标纳入质量考核：1.心衰高危人群筛查率≥80%；2.心衰患者利钠肽检测率≥90%，超声心动图完成率≥85%；3.HFrEF患者“新四联”药物处方率≥80%，目标剂量达标率≥60%；4.心衰患者年随访率≥90%，规范管理率≥70%；5.心衰患者年再住院率较管理前下降≥10%。七、心衰的康复与健康教育（一）心脏康复基层可开展以运动为核心的心脏康复服务，为稳定期心衰患者制定个体化运动处方，结合呼吸训练、心理疏导，改善患者活动耐量和生活质量，每3个月评估1次