中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)

中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)一、前言肺癌是我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，据国家癌症中心2024年发布数据，2020年我国肺癌新发病例约82.8万，死亡病例约65.7万，5年总体生存率仅约19.7%，疾病负担极为沉重。为进一步规范肺癌临床诊疗行为，提高诊疗同质化水平，改善患者预后，中华医学会肿瘤学分会、中华医学会胸心血管外科学分会联合组织多学科专家，基于2022版指南更新基础，整合近3年国内外肺癌领域高级别循证医学证据，结合我国临床实践需求，制定本指南。本指南推荐意见强度分为3级：1级（高度推荐，证据明确，获益远大于风险）、2级（中度推荐，证据较充分，获益大于风险）、3级（低度推荐，证据有限，获益与风险相当），证据等级分为A（多中心大样本随机对照研究、Meta分析）、B（单中心随机对照研究、大样本队列研究）、C（病例对照研究、专家共识）三个等级。二、肺癌筛查与预防2.1高危人群定义符合以下任意1项者即为肺癌高危人群，推荐进行规律筛查：1.年龄≥40岁；2.吸烟史≥20包年（或等效吸烟量），包括曾经吸烟但戒烟时间不足15年者；3.有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟、煤焦油等接触史≥1年）；4.有恶性肿瘤病史（淋巴瘤、头颈部恶性肿瘤、吸烟相关的泌尿生殖系统肿瘤等）或肺癌家族史（一级亲属确诊肺癌）；5.有慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化、肺结核瘢痕等肺部基础疾病史；6.长期二手烟暴露（≥20年，平均每天≥15分钟）或长期烹饪油烟暴露（≥15年，平均每天烹饪≥2次且通风不良）。2.2筛查方案推荐1.首选筛查方式：低剂量螺旋CT（LDCT），1级推荐，A级证据。LDCT对早期肺癌的敏感度是胸部X线的4~10倍，可发现85%的Ⅰ期周围型肺癌，且辐射剂量仅为常规胸部CT的1/5~1/10，无明确并发症风险。不推荐胸部X线作为常规筛查手段，2A级推荐，A级证据。2.筛查频率：高危人群每年1次LDCT筛查，1级推荐，A级证据。若筛查发现肺结节，按照结节性质调整随访频率：实性结节：直径＜6mm者每2年随访1次；6~8mm者每6个月随访1次，无增大则改为每年1次；＞8mm者建议3个月随访，或直接行PET-CT、活检明确性质。部分实性结节：直径＜6mm者每年随访1次；6~8mm者每3个月随访，若实性成分增长或＞5mm，建议进一步诊断。纯磨玻璃结节：直径＜8mm者每年随访1次；8~15mm者每6个月随访，若实性成分出现或结节增大，建议干预。3.筛查终止指征：年龄≥75岁且预期寿命＜5年、身体基础状况无法耐受肺癌相关治疗者，可终止筛查，2A级推荐，B级证据。2.3预防建议1.一级预防：戒烟及避免二手烟暴露是最有效的预防手段，吸烟患者确诊肺癌后戒烟仍可降低死亡风险30%以上；做好职业防护，减少致癌物质暴露；改善室内通风，减少烹饪油烟、室内装修污染暴露。2.二级预防：高危人群规律筛查，早诊早治可将肺癌5年生存率提升至80%以上。三、诊断与分期3.1临床表现早期肺癌多无明显症状，常见症状包括：1.原发肿瘤引起的症状：咳嗽（刺激性干咳占50%~70%）、痰中带血或咯血（25%~40%）、胸痛、胸闷、气促、声音嘶哑、发热等；2.肿瘤局部侵犯引起的症状：胸腔积液、心包积液、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征等；3.远处转移引起的症状：骨痛、头痛、恶心呕吐、视力障碍、淋巴结肿大等；4.副肿瘤综合征：高钙血症、抗利尿激素分泌异常综合征、杵状指、肌无力样综合征等，多见于小细胞肺癌。3.2影像学诊断1.胸部CT：是肺癌诊断、分期、疗效评估及随访的核心影像学手段，1级推荐，A级证据。需常规行增强CT，明确肿瘤位置、大小、形态、边缘特征、与周围组织的关系、纵隔及肺门淋巴结受累情况。2.PET-CT：对于无远处转移证据、拟行根治性治疗的患者，推荐术前行PET-CT评估全身转移情况，其对纵隔淋巴结转移的敏感度为80%~85%，特异度为85%~90%，可减少不必要的手术，1级推荐，A级证据。脑转移、骨转移的检测敏感度分别为70%、90%，怀疑中枢转移时需联合头颅增强MRI。3.头颅增强MRI：是判断脑转移的首选检查，敏感度优于CT及PET-CT，对Ⅱ期及以上的非小细胞肺癌（NSCLC）、所有小细胞肺癌（SCLC）患者需常规行头颅增强MRI筛查脑转移，1级推荐，A级证据。4.全身骨显像：对骨转移的敏感度为90%左右，可疑骨转移患者需进一步行局部CT或MRI确认，2A级推荐，B级证据。5.颈部及腹部超声/CT：用于评估颈部、腹腔脏器、腹膜后淋巴结转移情况，作为分期常规检查，1级推荐，B级证据。3.3病理学诊断1.标本获取方式：痰脱落细胞学检查：方便无创，中心型肺癌阳性率可达60%~80%，周围型为15%~20%，可作为辅助诊断手段，2A级推荐，C级证据。支气管镜检查：中心型肺癌的首选有创检查方式，可直接观察病变并行活检，诊断阳性率可达90%以上；对于周围型病变，可采用支气管肺泡灌洗、经支气管肺活检（TBLB）、导航支气管镜活检等技术，诊断阳性率可达70%~85%，1级推荐，A级证据。经胸壁肺穿刺活检：适用于周围型肺结节，CT引导下穿刺诊断阳性率为85%~95%，并发症发生率约5%~10%（主要为气胸、出血），1级推荐，A级证据。胸腔积液/心包积液细胞学检查：合并积液患者可行穿刺引流，积液沉渣病理检查诊断阳性率约40%~60%，若细胞学阴性但高度怀疑恶性，可行胸腔镜活检，2A级推荐，B级证据。淋巴结活检：有浅表淋巴结肿大者首选淋巴结切除或穿刺活检，明确转移情况，1级推荐，B级证据。手术活检：上述检查无法明确诊断且高度怀疑肺癌者，可行胸腔镜或开胸手术活检，同时完成治疗，2A级推荐，B级证据。2.病理分型：非小细胞肺癌：占肺癌总数的80%~85%，包括腺癌（最常见，占40%~55%，需进一步标注浸润程度：原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌及亚型）、鳞状细胞癌（占20%~30%，多为中心型）、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等少见类型。小细胞肺癌：占15%~20%，恶性程度高，生长快，转移早，分为局限期（病变局限于一侧胸腔，可纳入单个放射野）和广泛期（病变超出一侧胸腔，包括远处转移、恶性胸腔/心包积液）。3.免疫组化标志物：腺癌：TTF-1、NapsinA、CK7阳性，鳞癌：P40、P63、CK5/6阳性，小细胞癌：CD56、Syn、CgA、TTF-1阳性，Ki-67指数多＞50%，用于辅助病理分型，1级推荐，A级证据。PD-L1表达检测：所有拟行免疫治疗的NSCLC患者均需行PD-L1TPS/CPS检测，作为免疫治疗获益预测指标，1级推荐，A级证据。3.4分子生物学诊断1.非小细胞肺癌：所有肺腺癌、含腺癌成分的混合癌患者，无论分期，均推荐常规行EGFR、ALK、ROS1、RET、METexon14跳突、HER2、KRAS、BRAFV600E基因检测，1级推荐，A级证据。鳞癌患者（尤其是不吸烟、小活检标本、混合病理类型者）也推荐行上述基因检测，2A级推荐，B级证据。二代测序（NGS）可一次性完成多基因检测，缩短检测时间，推荐优先选择，1级推荐，A级证据。2.小细胞肺癌：推荐行TP53、RB1、MYC、BRCA1/2基因检测，可辅助评估预后及指导PARP抑制剂、DLL3单抗等新型药物应用，2A级推荐，B级证据。3.5分期标准采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：1.T分期（原发肿瘤）：Tx（未发现原发肿瘤，或痰细胞学阳性但影像学及支气管镜未见病变）、Tis（原位癌）、T1（肿瘤最大径≤3cm，未累及主支气管）、T2（3cm＜最大径≤5cm，或累及主支气管但距隆突≥2cm，或累及脏层胸膜，或伴阻塞性肺炎/肺不张）、T3（5cm＜最大径≤7cm，或侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包，或同一肺叶内有孤立癌结节）、T4（最大径＞7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶内有孤立癌结节）。2.N分期（区域淋巴结）：N0（无区域淋巴结转移）、N1（同侧支气管旁/肺门淋巴结转移）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结转移）、N3（对侧纵隔/肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌/锁骨上淋巴结转移）。3.M分期（远处转移）：M0（无远处转移）、M1a（胸膜播散、对侧肺叶孤立癌结节）、M1b（单个远处器官的孤立转移灶）、M1c（多个器官或单个器官多个转移灶）。4.临床分期：隐匿癌（TxN0M0）、0期（TisN0M0）、Ⅰ期（T1a~2aN0M0）、Ⅱ期（T1a~2bN1M0、T2b~3N0M0）、Ⅲ期（T1~4N2M0、T3~4N1~2M0、任何TN3M0）、Ⅳ期（任何T任何NM1）。四、原发性非小细胞肺癌的治疗4.1Ⅰ期NSCLC的治疗1.根治性手术治疗：是Ⅰ期NSCLC的首选治疗方式，1级推荐，A级证据。优先选择胸腔镜下解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫，对于肿瘤最大径≤2cm的周围型腺癌，且为纯磨玻璃成分＞50%、无淋巴结转移证据者，可行解剖性肺段切除或楔形切除，切缘需满足≥2cm或≥肿瘤最大径，其5年生存率与肺叶切除相当，1级推荐，A级证据。对于心肺功能无法耐受肺叶切除者，可行亚肺叶切除，2A级推荐，B级证据。手术切缘阴性的ⅠA期患者，术后无需辅助治疗，定期随访即可；ⅠB期患者若存在高危因素（低分化、脉管浸润、胸膜侵犯、楔形切除、切缘近、淋巴结清扫不充分），可考虑术后辅助奥希替尼（EGFR敏感突变者）或含铂双药化疗，2A级推荐，B级证据。2.根治性放射治疗：对于无法耐受手术、拒绝手术的患者，首选立体定向放射治疗（SBRT/SABR），其局部控制率可达90%以上，5年生存率与手术相当，1级推荐，A级证据。放疗剂量推荐40~60Gy，分3~10次给予，需严格限制正常肺组织、心脏、食管等器官的受量。3.不推荐Ⅰ期患者常规行新辅助治疗，3级推荐，C级证据。4.2Ⅱ期NSCLC的治疗1.根治性手术治疗：首选胸腔镜或开胸解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫，1级推荐，A级证据。术后常规行辅助治疗：无驱动基因阳性者：术后辅助含铂双药化疗4周期，1级推荐，A级证据，可降低复发风险15%~20%，提高5年生存率5%~8%。EGFR敏感突变者：术后辅助奥希替尼治疗3年，可显著降低复发风险80%以上，优于辅助化疗，1级推荐，A级证据。PD-L1TPS≥1%者：术后辅助阿替利珠单抗治疗1年，2A级推荐，B级证据。2.对于可切除的Ⅱ期患者，也可考虑新辅助化疗+免疫治疗，术后继续免疫治疗满1年，可提高病理完全缓解（pCR）率至20%~30%，2A级推荐，A级证据。3.无法耐受手术者，行根治性同步放化疗，2A级推荐，B级证据。4.3Ⅲ期NSCLC的治疗Ⅲ期NSCLC分为可切除、潜在可切除、不可切除三类，需多学科团队（MDT）评估制定治疗方案。1.可切除ⅢA~ⅢB期（T1~2N2M0、T3~4N1M0，经MDT评估可完整切除）：首选新辅助治疗：含铂双药化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂治疗3~4周期，疗效评估后行根治性手术，术后继续免疫治疗满1年，1级推荐，A级证据，pCR率可达30%~40%，无事件生存期（EFS）较单纯手术延长1倍以上。EGFR敏感突变者，新辅助可选择EGFR-TKI治疗，术后继续TKI辅助治疗3年，2A级推荐，B级证据。术后辅助治疗：新辅助未使用免疫治疗者，无驱动基因阳性时术后辅助含铂化疗4周期，PD-L1TPS≥1%者可联合免疫治疗1年；驱动基因阳性者行相应靶向辅助治疗。2.潜在可切除Ⅲ期（如部分T3~4N2M0，淋巴结融合但包绕血管不严重）：先行新辅助化疗+免疫治疗或靶向治疗，2~3周期后评估，若肿瘤缩小达到可切除标准则行手术治疗，否则按不可切除Ⅲ期处理，2A级推荐，B级证据。3.不可切除Ⅲ期（N3阳性、T4N2M0无法完整切除、多站纵隔淋巴结融合固定）：身体状况良好（PS评分0~1）者，首选根治性同步放化疗：化疗方案为依托泊苷+顺铂或培美曲塞+顺铂（非鳞癌），放疗剂量为60~66Gy/30~33次，同步放化疗结束后无进展者，予度伐利尤单抗巩固治疗1年，可显著延长中位总生存期（OS）至47.5个月，3年OS率达57%，1级推荐，A级证据。PS评分2分或无法耐受同步放化疗者，可行序贯放化疗，2A级推荐，B级证据。4.4Ⅳ期NSCLC的治疗治疗原则以全身系统治疗为主，联合局部治疗，延长患者生存期，提高生活质量。4.4.1驱动基因阳性NSCLC的治疗1.EGFR敏感突变（19del、L858R）：一线首选第三代EGFR-TKI：奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼，中位无进展生存期（PFS）可达18~21个月，中位OS超过3年，优于一代/二代TKI，1级推荐，A级证据。一代/二代TKI（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼）作为一线可选方案，2A级推荐，A级证据。耐药后治疗：首先行基因检测明确耐药机制，T790M突变者予奥希替尼；C797S顺式突变可予化疗+抗血管生成治疗+免疫治疗，或四代EGFR-TKI临床试验；MET扩增者予EGFR-TKI联合MET抑制剂；组织学转化为小细胞癌者按SCLC治疗方案处理；无明确耐药靶点者行含铂双药化疗±抗血管生成治疗±免疫治疗，2A级推荐，B级证据。合并脑转移者首选三代EGFR-TKI，颅内控制率可达80%以上，1级推荐，A级证据。2.ALK融合阳性：一线首选第三代ALK-TKI：洛拉替尼，中位PFS超过30个月，颅内控制率达90%以上，优于一代/二代TKI，1级推荐，A级证据。二代ALK-TKI（阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布格替尼）作为一线可选方案，2A级推荐，A级证据。一代TKI克唑替尼为三线可选方案。耐药后行NGS检测明确耐药突变，根据突变类型选择对应TKI，或行化疗+免疫治疗±抗血管生成治疗，2A级推荐，B级证据。3.ROS1融合阳性：一线首选克唑替尼或恩曲替尼，中位PFS为15~19个月，1级推荐，A级证据。耐药后可选洛拉替尼或含铂双药化疗±免疫治疗，2A级推荐，B级证据。4.RET融合阳性：一线首选普拉替尼、塞普替尼，中位PFS可达18~20个月，1级推荐，A级证据。耐药后行化疗±免疫治疗，2A级推荐，B级证据。5.METexon14跳突：一线首选赛沃替尼、谷美替尼、卡马替尼，中位PFS为12~15个月，1级推荐，A级证据。6.HER2突变：一线首选吡咯替尼、德曲妥珠单抗（DS-8201），中位PFS可达12~18个月，1级推荐，A级证据。7.BRAFV600E突变：一线首选达拉非尼联合曲美替尼，中位PFS为14~16个月，1级推荐，A级证据。8.KRASG12C突变：一线首选索托雷塞、阿达格拉西布，或化疗+免疫治疗±抗血管生成治疗，2A级推荐，B级证据。4.4.2驱动基因阴性NSCLC的治疗1.非鳞NSCLC：PD-L1TPS≥50%者：一线首选PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗（帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗等），中位OS可达24~30个月，1级推荐，A级证据；也可选择免疫联合化疗+/-抗血管生成治疗，2A级推荐，A级证据。PD-L1TPS1%~49%者：一线首选免疫治疗联合含铂双药化疗，中位OS较单纯化疗延长8~10个月，1级推荐，A级证据；也可选择免疫单药治疗，2A级推荐，B级证据。PD-L1TPS＜1%者：一线首选免疫治疗联合含铂双药化疗+/-贝伐珠单抗，1级推荐，A级证据。一线治疗进展后：可选择多西他赛±雷莫芦单抗、安罗替尼、ADC药物等，或参加临床试验，1级推荐，B级证据。2.鳞状NSCLC：PD-L1TPS≥50%者：一线首选免疫单药治疗，1级推荐，A级证据；PD-L1TPS1%~49%者：一线首选免疫联合含铂双药化疗（吉西他滨+顺铂、紫杉醇+顺铂），1级推荐，A级证据；PD-L1TPS＜1%者：一线首选免疫联合含铂双药化疗，1级推荐，A级证据。进展后可选择多西他赛、安罗替尼、PD-1/PD-L1抑制剂（未使用者）、ADC药物等，2A级推荐，B级证据。4.4.3寡转移Ⅳ期NSCLC的治疗转移灶≤3个、器官≤2个，且原发灶可控的寡转移患者，在全身系统治疗有效的基础上，针对转移灶行SBRT、手术等局部治疗，可显著延长中位OS至40个月以上，1级推荐，A级证据。孤立脑转移、肾上腺转移患者，可行手术切除或SBRT联合全身治疗，预后优于单纯全身治疗。五、小细胞肺癌的治疗5.1局限期SCLC的治疗1.可手术局限期SCLC（T1~2N0M0）：可行根治性肺叶切除+系统性淋巴结清扫，术后行4周期含铂双药化疗（依托泊苷+顺铂），淋巴结阳性者需行术后纵隔放疗，1级推荐，B级证据。术后完全缓解者推荐行预防性脑照射（PCI），可降低脑转移风险50%以上，提高3年OS率10%左右，1级推荐，A级证据。2.不可手术局限期SCLC：PS评分0~1者，首选同步放化疗，化疗方案为依托泊苷+顺铂，放疗于化疗第1~2周期开始，放疗剂量为60~66Gy/30~33次，治疗后无进展者行PCI，1级推荐，A级证据，中位OS可达25~30个月。PS评分2分者，可行序贯放化疗，2A级推荐，B级证据。年龄＞70岁、基础疾病较重者，可考虑单纯化疗+/-姑息放疗，2A级推荐，C级证据。5.2广泛期SCLC的治疗1.一线治疗：PS评分0~2者，首选PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗、度伐利尤单抗、斯鲁利单抗）联合依托泊苷+顺铂/卡铂化疗，4~6周期后无进展者予PD-L1抑制剂维持治疗，中位OS可达15~18个月，优于单纯化疗，1级推荐，A级证据。合并脑转移者，若无症状可先行全身免疫化疗，后行脑部放疗；有症状者先行脑部放疗，再行全身