中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南

中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，国家癌症中心2024年发布数据显示，2021年我国肺癌新发病例约87.1万，占所有恶性肿瘤新发病例的20.3%；死亡病例约70.3万，占所有恶性肿瘤死亡病例的27.1%，5年总生存率仅为19.7%。按组织病理学分类，肺癌分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类，其中NSCLC占比约85%，SCLC占比约15%。本指南基于我国肺癌诊疗实践特征，结合国内外最新循证医学证据，旨在为临床医师提供规范、可操作的肺癌诊疗参考依据。二、筛查与诊断2.1高危人群筛查肺癌高危人群定义为：年龄40岁及以上，且合并以下任意1项危险因素者：1.吸烟史≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年，戒烟时间<15年；2.有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡、煤烟、柴油废气等接触）；3.合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史；4.既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史，尤其一级亲属有肺癌病史。推荐高危人群每年进行1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，不推荐胸部X线片作为常规筛查手段。LDCT筛查发现的肺结节按密度分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节，随访策略如下：实性结节：直径<6mm者每年复查LDCT；直径6~8mm者6个月后复查LDCT，无增大则年度随访；直径>8mm者建议PET-CT检查或穿刺活检，高度怀疑恶性者行手术切除。部分实性结节：直径<6mm者每年复查LDCT；直径≥6mm且实性成分<6mm者3~6个月复查LDCT，实性成分增大或≥6mm者建议手术切除。纯磨玻璃结节：直径<6mm者每2年复查LDCT；直径≥6mm者每年复查LDCT，结节增大或实性成分增加者建议手术切除。2.2临床诊断2.2.1临床表现早期肺癌多无明显症状，疾病进展后可出现咳嗽（以刺激性干咳为主，占比约60%）、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷气短、声音嘶哑等局部症状；晚期可出现发热、消瘦、乏力等全身症状，以及脑、骨、肝、肾上腺等远处转移对应的症状。2.2.2影像学检查胸部增强CT：是肺癌诊断、分期、疗效评估及随访的核心影像学手段，可明确肿瘤位置、大小、形态、边缘特征、侵犯范围及纵隔淋巴结肿大情况，对T分期的准确率可达85%以上。头颅增强MRI：是肺癌脑转移的首选检查手段，敏感度优于头颅CT，可发现直径<5mm的微小转移灶，推荐Ⅱ期及以上NSCLC、所有SCLC患者治疗前常规行头颅增强MRI检查。全身骨显像：用于排查骨转移，敏感度可达90%，对全身骨显像异常的部位需进一步行局部CT或MRI检查确认。PET-CT：对肺结节良恶性鉴别、全身分期的准确率优于常规CT，敏感度和特异度均可达90%左右，推荐可手术切除的ⅢA期及以上患者行PET-CT检查，但需注意结核、炎症等病变可出现假阳性，细支气管肺泡癌、类癌等低度恶性肿瘤可出现假阴性。2.2.3病理学诊断病理学诊断是肺癌确诊的金标准，获取标本的方法包括：痰脱落细胞学检查：简便无创，中心型肺癌阳性率可达60%~80%，周围型肺癌阳性率约30%~40%，需连续送检3次以上合格痰标本。支气管镜检查：包括常规支气管镜、超声支气管镜引导下针吸活检（EBUS-TBNA）、电磁导航支气管镜等，适用于中心型肺癌及纵隔、肺门淋巴结活检，EBUS-TBNA对纵隔淋巴结分期的准确率可达90%以上。经胸壁肺穿刺活检：在CT或超声引导下进行，对周围型肺癌的诊断阳性率可达90%以上，主要并发症为气胸（发生率约10%~30%）和出血（发生率约5%~10%）。胸腔积液细胞学检查：合并胸腔积液的患者可行胸腔穿刺引流，送检脱落细胞学检查，阳性率约40%~70%。手术活检：包括胸腔镜或开胸手术活检，适用于上述检查无法明确诊断的可疑肺结节。病理诊断需明确组织学分类，NSCLC需进一步分为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌等亚型，SCLC需明确是否合并复合型小细胞癌。所有NSCLC患者及复发/转移性SCLC患者均需进行分子病理检测，检测项目至少包括：NSCLC：表皮生长因子受体（EGFR）基因突变（含19外显子缺失、21外显子L858R点突变、20外显子插入突变等罕见位点）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合、ROS1融合、RET融合、MET14外显子跳跃突变、BRAFV600E突变、KRASG12C突变、HER2突变，以及PD-L1表达水平检测；SCLC：推荐检测PD-L1表达、RB1/TP53基因突变，复发患者可加做TMB（肿瘤突变负荷）检测。2.3分期采用国际抗癌联盟（UICC）/美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期系统：T分期：根据原发肿瘤大小、侵犯范围分为T1（≤3cm，局限于肺和脏层胸膜内）、T2（3cm<肿瘤≤5cm，或侵犯主支气管但距隆突≥2cm，或侵犯脏层胸膜，或合并阻塞性肺炎/肺不张）、T3（5cm<肿瘤≤7cm，或侵犯胸壁、膈神经、心包，或同一肺叶内出现孤立性癌结节）、T4（肿瘤>7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节）；N分期：根据区域淋巴结转移情况分为N0（无区域淋巴结转移）、N1（同侧支气管周围/肺门淋巴结转移）、N2（同侧纵隔/隆突下淋巴结转移）、N3（对侧纵隔/肺门淋巴结，或同侧/对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移）；M分期：根据远处转移情况分为M0（无远处转移）、M1（有远处转移，含M1a：胸膜播散、对侧肺叶转移；M1b：单个远处器官的孤立转移灶；M1c：单个器官多发转移或多个器官转移）。最终临床分期分为Ⅰ期（ⅠA：T1N0M0；ⅠB：T2aN0M0）、Ⅱ期（ⅡA：T2bN0M0；ⅡB：T1-2N1M0、T3N0M0）、Ⅲ期（ⅢA：T1-2N2M0、T3-4N1M0；ⅢB：T1-2N3M0、T3-4N2M0；ⅢC：T3-4N3M0）、Ⅳ期（A：M1a-1b；ⅣB：M1c）。SCLC同时保留局限期（病变局限于一侧胸腔，可纳入一个放射治疗野）和广泛期（病变超出一侧胸腔，包括恶性胸腔/心包积液、远处转移）的分期方法。三、原发性非小细胞肺癌的治疗3.1Ⅰ~Ⅱ期NSCLC的治疗3.1.1可手术切除患者首选解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术，ⅠA期患者也可选择微创胸腔镜或机器人辅助手术，手术死亡率<1%，5年生存率可达80%~90%。切缘阴性的ⅠA期患者术后无需辅助治疗；ⅠB期高危患者（如低分化癌、脉管侵犯、脏层胸膜侵犯、切缘接近肿瘤、肿瘤>4cm）可考虑术后辅助化疗，或EGFR敏感突变患者行奥希替尼辅助靶向治疗2~3年。Ⅱ期患者术后常规行含铂两药方案辅助化疗4周期，方案推荐顺铂75mg/m²d1联合培美曲塞（腺癌）500mg/m²d1，或吉西他滨1000mg/m²d1、d8，或多西他赛75mg/m²d1，每3周1次；EGFR敏感突变患者，可在辅助化疗后或直接行奥希替尼辅助靶向治疗3年。3.1.2不可手术切除患者因心肺功能差、高龄等无法耐受手术的患者，首选立体定向放射治疗（SBRT），肿瘤局部控制率可达90%以上，5年生存率与手术相当，剂量推荐30~60Gy分3~8次照射。3.2Ⅲ期NSCLC的治疗3.2.1可切除ⅢA期患者推荐术前新辅助治疗+手术+术后辅助治疗的综合模式：新辅助治疗：可选择含铂两药化疗2~3周期，或化疗联合免疫检查点抑制剂治疗3~4周期。研究显示，纳武利尤单抗联合化疗新辅助治疗可使主要病理缓解率（MPR）达36.9%，显著高于单纯化疗的8.9%，无事件生存期（EFS）延长8.6个月。新辅助治疗后4~6周评估手术可行性，行根治性切除+系统性淋巴结清扫。术后辅助治疗：新辅助化疗患者术后继续完成4周期辅助化疗；新辅助免疫联合化疗患者，术后无需继续免疫治疗，EGFR敏感突变患者术后行奥希替尼辅助靶向治疗。3.2.2潜在可切除ⅢA~ⅢB期患者可行新辅助化疗联合免疫治疗2~3周期后再次评估，若肿瘤缩小达到可切除标准则行手术治疗，若无法切除则转为根治性同步放化疗。3.2.3不可切除Ⅲ期患者标准治疗方案为根治性同步放化疗，放疗剂量推荐60~66Gy分30~33次照射，同步化疗方案推荐顺铂联合依托泊苷，或顺铂联合培美曲塞（腺癌）。同步放化疗后无疾病进展的患者，度伐利尤单抗巩固免疫治疗1年，可使3年生存率从43.5%提升至57%，5年生存率达42.9%。无法耐受同步放化疗的患者，可行序贯放化疗。3.3Ⅳ期NSCLC的治疗治疗原则为以全身治疗为主的综合治疗，根据驱动基因状态、PD-L1表达水平选择治疗方案，同时兼顾局部症状控制和生活质量改善。3.3.1驱动基因阳性NSCLCEGFR敏感突变（19外显子缺失、21外显子L858R突变）：一线首选第三代EGFR-TKI奥希替尼80mgqd口服，中位无进展生存期（PFS）达18.9个月，中位总生存期（OS）达38.6个月，优于第一代吉非替尼、厄洛替尼。合并脑转移患者优先选择奥希替尼，颅内客观缓解率（ORR）达70%以上。第一代/第二代TKI治疗进展后T790M突变阳性患者，后续可换用奥希替尼；奥希替尼进展后需根据耐药机制选择后续治疗，如MET扩增可联合MET抑制剂，C797S顺式突变可选择化疗联合免疫治疗，小细胞转化按SCLC方案治疗。ALK融合阳性：一线首选第三代ALK-TKI洛拉替尼100mgqd口服，中位PFS达34.8个月，颅内ORR达83%，优于第一代克唑替尼、第二代阿来替尼。克唑替尼进展后可换用第二代或第三代ALK-TKI，第二代TKI进展后可换用洛拉替尼。ROS1融合阳性：一线推荐克唑替尼250mgbid口服，中位PFS达15.9个月；克唑替尼进展后可选择恩曲替尼或洛拉替尼。RET融合阳性：一线推荐普拉替尼400mgqd或塞普替尼160mgbid口服，ORR分别达70%和84%，中位PFS分别达16.5个月和22个月。MET14外显子跳跃突变：一线推荐谷美替尼200mgqd或赛沃替尼300~600mgqd口服，ORR分别达60.9%和49.2%。BRAFV600E突变：一线推荐达拉非尼150mgbid联合曲美替尼2mgqd口服，ORR达64%，中位PFS达14.6个月。KRASG12C突变：一线推荐索托雷塞960mgqd或阿达格拉西布600mgbid口服，ORR分别达42.9%和43%，中位PFS分别达6.5个月和6.9个月。HER2突变：一线推荐德曲妥珠单抗5.4mg/kg每3周1次静脉输注，ORR达49%，中位PFS达8.3个月。3.3.2驱动基因阴性NSCLC根据PD-L1表达水平选择治疗方案：PD-L1TPS≥50%：一线首选帕博利珠单抗200mg每3周1次单药免疫治疗，中位OS达30个月，优于单纯化疗；也可选择免疫治疗联合化疗。PD-L1TPS1%~49%：推荐免疫治疗联合含铂两药化疗4~6周期，后续免疫治疗维持治疗，中位OS达22个月，优于单纯化疗。PD-L1TPS<1%：推荐免疫治疗联合含铂两药化疗4~6周期，后续免疫治疗维持治疗，方案推荐帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗联合培美曲塞+顺铂（腺癌），或联合吉西他滨+顺铂（鳞癌），中位OS可达17~19个月，显著优于单纯化疗的11~13个月。抗血管生成治疗：非鳞癌患者无出血倾向、无中央型肺鳞癌、未合并脑转移出血的情况下，可在化疗联合免疫治疗基础上加用贝伐珠单抗7.5mg/kg每3周1次，进一步提升PFS约2个月。3.3.3局部治疗孤立性脑/骨/肾上腺转移的寡转移患者，全身治疗稳定后可针对转移灶行SBRT或手术治疗，延长总生存期。脑转移患者无症状者可先行全身靶向/免疫治疗，有症状者需先行局部放疗（全脑放疗或SBRT）控制症状；骨转移患者需定期使用唑来膦酸或地舒单抗预防骨相关事件，合并病理性骨折或脊髓压迫者可行外科固定或减压手术。四、小细胞肺癌的治疗4.1局限期SCLC的治疗体力状态评分（PS）0~2分的患者，首选化疗同步胸部放疗，化疗方案推荐顺铂75mg/m²d1联合依托泊苷100mg/m²d1~d3，每3周1次，共4~6周期；胸部放疗建议在化疗开始后1~2个周期内进行，放疗剂量45Gy分30次、每日2次照射，或60Gy分30次、每日1次照射，同步放化疗后达完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，行预防性脑照射（PCI），剂量25Gy分10次，可降低脑转移发生率30%以上，提高3年生存率5.4%。PS评分差（3~4分）的患者，可先行序贯化疗+胸部放疗，或最佳支持治疗。4.2广泛期SCLC的治疗PS0~2分患者一线首选免疫治疗联合化疗，方案为阿替利珠单抗1200mg或度伐利尤单抗1500mg每3周1次，联合依托泊苷+顺铂/卡铂治疗4~6周期，后续免疫治疗维持治疗，中位OS可达12.9~13.3个月，显著优于单纯化疗的10.3个月。合并无症状脑转移的患者，可先行全身治疗，治疗后评估是否行局部脑放疗；有症状脑转移患者先行全脑放疗。一线治疗达CR/PR的患者，可考虑行胸部巩固放疗，降低局部复发率。PS3~4分患者可酌情行减量化疗联合最佳支持治疗。4.3复发SCLC的治疗一线治疗结束后6个月内复发的患者，推荐拓扑替康、伊立替康、紫杉醇、吉西他滨等单药化疗，ORR约10%~20%，中位OS约6~8个月；6个月以上复发的患者，可再次使用一线方案化疗，ORR约30%~40%。免疫治疗方面，斯鲁利单抗联合化疗用于复发SCLC的ORR达38%，中位PFS达4.9个月；靶向药物芦比替定3.2mg/m²每3周1次单药治疗，ORR