中华中医药学会发布甲状腺癌中西医结合诊疗指南

中华中医药学会发布甲状腺癌中西医结合诊疗指南一、指南制定背景与概况近年来甲状腺癌全球发病率持续攀升，2022年国家癌症中心发布数据显示，我国甲状腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤第3位，年均新发病例约28.4万，且以每年约7%的增速上升，其中分化型甲状腺癌占比超90%，整体5年生存率达84.3%，但仍存在术后复发转移、碘抵抗、内分泌治疗不良反应等临床难点。为进一步规范甲状腺癌中西医结合诊疗流程，充分发挥中西医协同治疗优势，中华中医药学会组织肿瘤学、内分泌学、外科学、病理学、循证医学等多学科权威专家，以近10年国内外甲状腺癌诊疗高质量研究证据为基础，结合中医经典理论与临床实践共识，历时2年完成《甲状腺癌中西医结合诊疗指南（2024版）》制定。本指南证据等级采用GRADE系统，分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四级，推荐强度分为强推荐（1）、弱推荐（2）两类，旨在为各级医疗机构中西医临床医师提供可操作的甲状腺癌全周期诊疗参考。二、诊断规范（一）西医诊断要点1.高危人群筛查：存在以下任意1项即为甲状腺癌高危人群，推荐每年行1次甲状腺超声+血清甲状腺功能检测：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病等疾病家族史；甲状腺结节短期内进行性增大；伴声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等局部压迫症状；血清降钙素>100pg/mL。2.影像学诊断：高分辨率超声为首选筛查手段，对甲状腺结节的诊断敏感度达92%~98%，根据TI-RADS分类评估恶性风险：TI-RADS3类恶性风险<2%，建议6~12个月随访；TI-RADS4a类恶性风险2%~10%，4b类10%~50%，4c类50%~90%，推荐行超声引导下细针穿刺活检（FNAB）；TI-RADS5类恶性风险>90%，可直接考虑手术治疗。颈部增强CT用于评估局部晚期甲状腺癌的腺体包膜外侵犯、淋巴结转移范围，对胸骨后甲状腺肿、上纵隔淋巴结转移的评估价值优于超声；131I全身显像用于分化型甲状腺癌术后残留甲状腺组织及转移灶的检测。3.病理学诊断：FNAB是术前诊断甲状腺癌的金标准，诊断准确率达85%~95%，联合BRAFV600E基因检测可将诊断敏感度提升至92%。术后病理分型包括：分化型甲状腺癌（DTC，含乳头状癌、滤泡状癌，占90%以上）、髓样癌（MTC，占5%~10%）、未分化癌（ATC，占<2%）。其中BRAFV600E突变是乳头状癌最常见的基因突变，与肿瘤侵袭性、复发风险升高相关；RET基因突变是遗传性髓样癌的致病基础，建议所有髓样癌患者行RET基因检测。4.复发风险分层：DTC术后根据病理特征分为3层：低危：无腺体外侵犯、无转移、肿瘤完整切除、无血管侵犯，推荐强度1A；中危：镜下腺体外侵犯、颈淋巴结转移或131I治疗后全身显像可见甲状腺床外异常摄取，推荐强度1A；高危：肉眼可见腺体外侵犯、肿瘤未完整切除、远处转移、术后Tg水平异常升高，推荐强度1A。（二）中医辨证诊断本病属中医“瘿瘤”范畴，核心病机为肝郁气滞、痰凝血瘀壅结颈前，病位在甲状腺，与肝、脾、肾密切相关，临床辨证分为4种核心证型：1.肝郁气滞证：主症为颈部结块质硬不坚、胀痛或压痛，伴情志抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛、乳房胀痛，舌苔薄白，脉弦。次症可见口苦咽干、月经不调，每因情志波动加重。2.痰湿凝结证：主症为颈部肿块按之坚实或有囊性感，患处不红不热，伴胸闷脘痞、食少纳呆、头重如裹，舌淡胖苔白腻，脉滑。次症可见恶心欲呕、肢体困重。3.血瘀阻络证：主症为颈部肿块质硬固定、按压疼痛，伴面色晦暗、肌肤甲错、月经色暗有块，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。次症可见局部刺痛、夜间加重。4.气阴两虚证：主症为术后或放化疗后颈部肿块消失或残留，伴神疲乏力、口干咽燥、五心烦热、潮热盗汗，舌红少苔，脉细弱。次症可见心悸失眠、腰膝酸软。辨证需注意病程演变：疾病早期多以肝郁气滞、痰湿凝结为主，中期进展期痰瘀互结多见，术后及晚期患者以气阴两虚或虚实夹杂为核心特征。三、中西医结合治疗策略（一）手术期中西医协同干预1.西医手术治疗原则：DTC首选手术治疗，术式包括甲状腺腺叶+峡部切除术、全/近全甲状腺切除术。低危DTC患者可行腺叶切除术，推荐强度1A；中高危DTC、肿瘤直径>4cm、双侧癌结节、伴淋巴结转移者建议行全甲状腺切除术，推荐强度1A。颈部淋巴结清扫范围根据术前评估确定，临床淋巴结阳性患者行治疗性中央区淋巴结清扫，推荐强度1B；临床淋巴结阴性的cN1a期乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫，推荐强度2B。2.术前中医干预：术前以疏肝理气、解郁安神为核心，改善患者术前焦虑状态，降低手术应激反应。推荐方药为柴胡疏肝散加减（柴胡12g、香附10g、枳壳10g、白芍15g、川芎10g、陈皮6g、炙甘草6g、酸枣仁15g、茯神12g），术前3~5天开始服用，每日1剂，分早晚温服。随机对照研究显示，该方可使患者术前焦虑评分降低28%，术中应激激素皮质醇水平下降19%，推荐强度2B。术前合并高血压、糖尿病等基础疾病者，可在基础方基础上辨证调整，肝阳上亢者加天麻10g、钩藤15g，阴虚燥热者加天花粉15g、知母10g。3.术后早期中医干预：术后1~7天以益气养阴、化痰利咽、活血消肿为原则，改善术后疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、颈部肿胀等并发症。推荐方药为养阴利咽汤（太子参20g、麦冬15g、玄参12g、桔梗10g、木蝴蝶6g、生地黄15g、赤芍12g、茯苓15g、甘草6g）。若术后颈部肿胀明显加桃仁10g、红花10g活血化瘀；声音嘶哑加胖大海6g、蝉蜕6g开音利咽；咳嗽痰多加浙贝母12g、杏仁10g化痰止咳。临床研究显示，该方可使术后颈部不适症状缓解时间缩短3~5天，声带麻痹发生率降低17%，推荐强度1B。同时可配合穴位按压：取合谷、内关、足三里，每次每穴按压1~2分钟，每日3次，缓解术后恶心呕吐、疼痛症状，推荐强度2A。（二）术后131I治疗期中西医协同干预1.西医131I治疗规范：中高危DTC患者术后需行131I清甲/清灶治疗，清甲治疗剂量通常为30~100mCi，清灶治疗剂量根据转移灶位置调整，颈部淋巴结转移为100~150mCi，肺转移为150~200mCi。治疗前需停服左甲状腺素钠3~4周，或给予重组人促甲状腺激素（rhTSH），使血清TSH升高至>30mIU/L，同时低碘饮食2周，避免影响碘摄取。治疗后常见不良反应包括颈部肿胀、唾液腺损伤、胃肠道反应、骨髓抑制等。2.中医减毒增效干预：治疗前2周至治疗后1个月以养阴清热、生津润燥、健脾和胃为原则，降低131I不良反应发生率。推荐方药为增液汤合六君子汤加减（玄参15g、麦冬15g、生地黄15g、太子参20g、白术12g、茯苓15g、陈皮6g、半夏9g、芦根20g、麦芽15g）。若唾液腺肿胀疼痛加蒲公英15g、夏枯草12g清热解毒；口干明显加天花粉15g、石斛15g生津止渴；恶心呕吐加生姜6g、竹茹10g和胃止呕。多中心队列研究显示，该干预方案可使131I治疗后唾液腺损伤发生率从42%降至18%，胃肠道反应持续时间缩短4天，且不影响131I治疗有效率，推荐强度1B。对于131I治疗后Tg水平持续升高、无明显影像学转移灶的患者，可在基础方上加用山慈菇12g、半枝莲15g、白花蛇舌草20g，抑制肿瘤细胞活性，降低复发风险，推荐强度2B。（三）TSH抑制治疗期中西医协同干预1.西医TSH抑制治疗规范：DTC术后需长期服用左甲状腺素钠（L-T4）行TSH抑制治疗，根据复发风险调整目标：高危患者术后1年内TSH控制在0.1mIU/L以下，1年后维持在0.1~0.5mIU/L，推荐强度1A；中危患者TSH控制在0.1~0.5mIU/L，维持5~10年，推荐强度1A；低危患者TSH控制在0.5~2.0mIU/L即可，推荐强度1A。长期TSH抑制治疗可能导致骨质疏松、心动过速、焦虑失眠等不良反应，对于绝经后女性、老年患者需同时补充钙剂和维生素D，定期监测骨密度、心电图。2.中医干预不良反应：针对TSH抑制治疗导致的不良反应，辨证施治：阴虚阳亢型（表现为心悸心慌、烦躁易怒、潮热多汗、手颤）：治以滋阴潜阳、宁心安神，推荐方药为知柏地黄丸合天王补心丹加减（知母10g、黄柏10g、生地黄15g、山茱萸12g、茯苓15g、酸枣仁15g、柏子仁12g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、丹参15g）。可使心悸、失眠症状缓解率达76%，降低心律失常发生率，推荐强度1B。脾肾亏虚型（表现为腰膝酸软、关节疼痛、乏力易累，多见于绝经后女性骨质疏松风险者）：治以补肾健脾、强筋健骨，推荐方药为左归丸加减（熟地黄15g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子12g、菟丝子15g、牛膝12g、杜仲15g、骨碎补15g、黄芪20g、白术12g）。临床研究显示，该方联合钙剂、维生素D使用，可使骨密度下降速率减慢42%，降低骨质疏松发生率，推荐强度2A。肝郁脾虚型（表现为情绪低落、胃脘胀满、食少纳呆、大便不调）：治以疏肝健脾、理气和胃，推荐方药为逍遥散合参苓白术散加减（柴胡10g、白芍15g、当归12g、茯苓15g、白术12g、党参15g、薏苡仁20g、陈皮6g、木香6g、炙甘草6g），可改善患者生活质量评分，推荐强度2B。（四）难治性甲状腺癌的中西医结合治疗难治性甲状腺癌包括放射性碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC）、髓样癌、未分化癌，预后较差，5年生存率不足50%，需采用多学科综合治疗模式。1.西医规范治疗：RAIR-DTC患者存在可测量进展病灶时，优先推荐靶向治疗，RET融合阳性患者首选普拉替尼、塞普替尼，BRAFV600E突变患者首选达拉非尼联合曲美替尼，推荐强度1A；髓样癌患者RET突变首选塞尔帕替尼，无基因突变可选仑伐替尼、安罗替尼，推荐强度1B；未分化癌采用手术+放疗+化疗+靶向治疗联合模式，BRAFV600E突变可行达拉非尼+曲美替尼联合免疫治疗，推荐强度2A。2.中医协同治疗：以扶正祛邪为核心，在辨证基础上加用抗癌解毒中药，降低靶向药物不良反应，延缓疾病进展。基础扶正方根据辨证选择，祛邪常用药物包括山慈菇、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、猫爪草、莪术、土茯苓等，剂量根据患者体质调整，避免过度攻伐。靶向药相关不良反应干预：靶向治疗常见皮疹、手足综合征、腹泻、高血压。皮疹属热毒蕴肤者，治以清热解毒、凉血祛风，方用消风散加减（荆芥10g、防风10g、生地黄15g、苦参10g、蝉蜕6g、白鲜皮15g、地肤子15g、甘草6g），同时配合黄柏15g、马齿苋30g煎水外洗，每日2次，可使皮疹消退时间缩短5天，推荐强度2B；手足综合征属血瘀络阻者，治以活血通络、养阴润肤，方用桃红四物汤加味（桃仁10g、红花10g、当归15g、赤芍15g、川芎10g、生地黄15g、鸡血藤20g、黄芪20g、桂枝6g），配合外用紫草膏涂擦，可降低3级以上手足综合征发生率，推荐强度2B；腹泻属脾虚湿盛者，治以健脾渗湿止泻，方用参苓白术散加减，推荐强度2A。晚期姑息治疗：对于无法耐受放化疗、靶向治疗的晚期患者，中医以改善症状、提高生活质量、延长生存期为目标。疼痛明显者加用延胡索15g、徐长卿12g、乳香6g、没药6g活血止痛；营养不良、恶病质者加用红参10g、阿胶10g、紫河车3g补益气血；胸水、腹水者加用猪苓15g、泽泻15g、葶苈子15g利水消肿。队列研究显示，规范中医干预可使晚期甲状腺癌患者中位生存期延长4~6个月，生活质量评分提升32%，推荐强度2B。四、随访与健康管理（一）规范随访方案DTC患者术后随访频率：术后第1年每3个月1次，第2~5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：血清甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）、甲状腺球蛋白（Tg）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），每年行1次甲状腺及颈部淋巴结超声，中高危患者每1~2年行胸部CT检查，怀疑骨转移时行骨扫描。髓样癌患者随访需加测血清降钙素、癌胚抗原（CEA），若降钙素>150pg/mL需行全身影像学检查排查转移灶。中医随访需每1~3个月评估1次证型变化，调整干预方案，术后1年以上病情稳定者可每6个月评估1次。（二）生活方式干预1.饮食管理：DTC患者术后碘摄入需分层管理：行131I治疗前需严格低碘饮食（碘摄入量<50μg/d），避免食用海带、紫菜、海鱼、加碘盐等；131I治疗结束后6个月可恢复适碘饮食（碘摄入量100~200μg/d）；无需131I治疗的低危患者正常碘饮食即可，避免长期高碘或低碘摄入，推荐强度1B。桥本甲状腺炎合并甲状腺癌患者需适当限制碘摄入。中医辨证食疗：肝郁气滞者可食用玫瑰花、陈皮、佛手等疏肝理气之品；痰湿凝结者可食用薏苡仁、茯苓、陈皮等化痰利湿食物；血瘀阻络者可食用山楂、桃仁、黑木耳等活血化瘀食物；气阴两虚者可食用西洋参、麦冬、枸杞子等益气养阴食物，避免食用辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷寒凉食物。2.情志管理：长期情志失调是甲状腺癌发生发展的危险因素，推荐患者每日进行15~30分钟的正念冥想、八段锦、太极拳等运动，调节情志，降低焦虑抑郁发生率。研究显示，规律练习八段锦可使患者TSH波动幅度降低25%，焦虑评分下降31%，推荐强度2A。3.作息管理：避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠时间，避免过度劳累，戒烟限酒，避免接触电离辐射。五、证据与推荐意见更新说明本指南所有推荐意见均基于国内外已发表