中医儿科临床诊疗指南-儿童多动症(修订)

中医儿科临床诊疗指南-儿童多动症(修订)范围本指南提出了儿童多动症的定义、诊断、辨证、治疗、预防与调护建议。本指南适用于18周岁以下人群多动症的诊断和防治，适合中医儿科、儿童精神科、全科、中医科等相关临床医师使用。术语和定义儿童多动症（HyperkineticDisorderofChildhood）又称注意缺陷多动障碍（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，ADHD），是儿童时期常见的神经发育障碍性疾病，以注意力不集中、注意持续时间短暂、活动过度、冲动任性为主要临床表现，可伴有学习困难、情绪行为异常、社会交往障碍，部分患儿症状可持续至青春期甚至成年期，影响学业、职业和社会生活质量。本病中医学称为“躁动”“失聪”“健忘”等范畴，归属于中医学“儿童神志病”范畴。流行病学数据显示，本病全球儿童患病率为5.2%~7.2%，我国学龄儿童患病率约为4.31%~5.83%，男女发病比例为(4~9):1，男孩发病率显著高于女孩。诊断（一）临床表现1.核心症状（1）注意缺陷：主动注意保持困难，被动注意占优势，注意力不集中，易受环境干扰分心，做事粗心大意、半途而废，难以遵循指令完成任务，经常丢三落四，对新鲜事物多保持三分钟热度，难以集中注意力听讲、阅读、写作业。（2）活动过度：与其年龄发育水平不相称的活动过多，不分场合奔跑喧闹、攀爬跳跃，坐不住、小动作多，话多好插嘴，难以安静参与活动，婴幼儿时期即可表现出过分活跃、难以安抚。（3）冲动行为：做事缺乏思考，冲动任性，情绪不稳，容易激动发脾气，不计后果，喜欢招惹他人，易与同伴发生冲突，对挫折耐受能力差，可出现冒险行为、攻击性行为。2.伴随症状可伴有学习困难，成绩低于其智力水平应有的成绩；可出现精细协调动作笨拙，如系鞋带、扣纽扣不灵活；可伴有睡眠障碍、抽动障碍、遗尿症、品行障碍、焦虑障碍、对立违抗障碍等共患病，共病发生率约为60%~70%。（二）辅助检查1.心理评估：采用DSM-5诊断标准评估、Conners父母/教师评定量表、SNAP-IV评定量表、韦氏儿童智力测验、注意力持续性操作测试（CPT）等，是临床诊断的重要依据。Conners量表筛查以总分≥15分提示异常，SNAP-IV量表得分≥1.5分提示对应维度异常。2.影像学检查：结构磁共振成像可见本病患儿前额叶体积减小、胼胝体尾部发育异常，功能磁共振可见前额叶-顶叶网络、奖赏环路激活异常，可作为辅助诊断参考，不作为常规检查。3.电生理检查：脑电图可见异常慢波增多、快波减少，觉醒度异常，异常率约为45%~60%，可辅助排除癫痫等神经系统疾病。4.实验室检查：常规检查血铅、血锌、血常规、甲状腺功能，排除铅中毒、锌缺乏、甲状腺疾病等导致的多动表现。血铅水平≥100μg/L提示高铅血症，可增加本病发生风险。（三）诊断标准参照《中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）》及国际疾病分类第11版（ICD-11）诊断标准：1.症状出现在12岁以前，持续时间超过6个月；2.在至少两个不同场合（如家庭、学校、公共场合）出现明显的注意缺陷和/或活动过度冲动症状，至少满足以下2组症状中一组≥6项：（1）注意缺陷症状：①经常在学习、工作或其他活动中粗心大意，难以注意细节；②难以长时间集中注意力于任务或游戏活动；③与人谈话时经常显得心不在焉，似听非听；④难以按照指令完成任务，经常不能按时完成作业或家务；⑤难以安排好任务和活动，做事缺乏条理性；⑥经常逃避、厌恶或不愿从事需要持续用脑的任务；⑦经常丢失学习、活动必需的物品；⑧容易被外界刺激吸引分心；⑨在日常活动中经常忘事。（2）多动冲动症状：①经常坐立不安，手脚不停扭动，在座位上扭来扭去；②在需要保持坐姿的场合经常擅自离开座位；③在不合适的场合奔跑攀爬，青少年期仅主观感到坐不住；④难以安静地参与休闲活动；⑤经常处于“忙个不停”的状态，好像被发动机驱动一样；⑥说话过多，经常打断别人；⑦经常在问题还没说完就抢先说出答案；⑧难以按顺序排队等待；⑨经常打断或打扰他人的活动。3.症状对社会功能（学业、人际交往、社会适应）造成明确的损害，排除精神发育迟滞、儿童精神分裂症、焦虑障碍、情绪障碍、抽动障碍、器质性疾病、药物不良反应等导致的多动症状。（四）鉴别诊断1.正常儿童好动：3~6岁儿童天性活泼好动，其活动多有目的性，可根据场景调整行为，注意力可集中于感兴趣的事物，学习成绩正常，社会交往无异常，随年龄增长可逐渐安静，符合年龄发育规律，不影响社会功能。2.品行障碍：品行障碍以反复、持久的反社会行为、攻击行为、违反规则行为为核心表现，可伴随多动注意力不集中，但核心症状并非注意缺陷，符合品行障碍诊断标准，约40%ADHD患儿可合并品行障碍。3.儿童抽动障碍：以不自主、反复、突发、快速的肌肉抽动或发声抽动为主要表现，可合并多动症状，核心表现为抽动动作，可资鉴别，约20%~30%ADHD合并抽动障碍。4.儿童孤独症谱系障碍：以社会交往障碍、兴趣狭窄、重复刻板行为为核心表现，可伴随多动注意力不集中，其核心社会交往障碍特征可鉴别。辨证（一）辨证要点1.辨脏腑：本病病位主要在心、肝、脾、肾，心主神明，心火亢盛者多心烦失眠、多动不安、口舌生疮；肝主疏泄，肝阳亢盛者多冲动任性、易激惹、头晕头痛；脾主运化升清，脾虚肝旺者多神疲乏力、注意力不集中、活动过多、纳差便溏；肾主藏精生髓，肝肾阴虚者多多动难静、记忆力差、盗汗遗尿。2.辨虚实：本病初期多实，以心火亢盛、肝阳上亢、痰火内扰为主；病程迁延多虚，以心脾两虚、肝肾阴虚为主，临床常见虚实夹杂证。3.辨兼证：常见夹痰、夹瘀，夹痰者多胸闷纳呆、舌苔厚腻；夹瘀者多动冲动明显、舌质紫暗有瘀斑。（二）证候1.心肝火旺证证候：多动冲动，烦躁易怒，注意力不集中，做事莽撞，面红目赤，口干口苦，夜寐不安，小便短赤，大便秘结，舌红，苔黄，脉弦数。证候分析：小儿肝常有余，情志失调，肝郁化火，灼伤肝阴，肝阳亢盛，阳动无制故多动冲动、烦躁易怒；火扰心神，心神不宁故注意力不集中、夜寐不安；肝火上炎故面红目赤、口干口苦；热结肠道故大便秘结；热灼津液故小便短赤；舌红苔黄、脉弦数均为心肝火旺之象。2.痰火内扰证证候：多动多语，烦躁不宁，注意力涣散，冲动任性，胸闷脘痞，纳呆口臭，睡眠不安，大便秘结，舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：小儿喂养失宜，嗜食肥甘厚味，脾胃运化失司，水湿聚而成痰，痰郁化火，痰火上扰心神，故心神不宁、注意力涣散、多动多语、烦躁不宁；痰浊中阻，气机不畅故胸闷脘痞；痰火内阻，脾胃失和故纳呆口臭；热结肠道故大便秘结；舌红苔黄腻、脉滑数均为痰火内扰之征。3.脾虚肝旺证证候：注意力不集中，活动过多，神疲乏力，食欲不振，面色萎黄，健忘，夜寐不安，大便溏薄，舌淡，苔白或腻，脉缓弱。证候分析：小儿脾常不足，饮食不节或久病耗伤脾气，脾气虚弱，气血生化不足，心神失养故注意力不集中、健忘、神疲乏力；脾虚失运，土虚木亢，肝风妄动故活动过多；脾胃虚弱，纳运失常故食欲不振、大便溏薄；气血不足不能上荣于面故面色萎黄；舌淡苔白、脉缓弱均为脾虚肝旺之象。4.心脾两虚证证候：注意力不集中，神思涣散，活动不多但多动不宁，心悸气短，失眠多梦，健忘，纳差，面色少华，神疲乏力，自汗盗汗，舌淡，苔薄白，脉细弱。证候分析：先天禀赋不足或后天失养，病后体虚，耗伤心脾，心气不足，心神失养故神思涣散、注意力不集中、心悸健忘；脾气不足，气血生化乏源，肢体失养故神疲乏力、面色少华；脾虚失运故纳差；气阴不足，津液不固故自汗盗汗；舌淡苔薄白、脉细弱均为心脾两虚之征。5.肝肾阴虚证证候：多动难静，注意力不集中，记忆力减退，腰膝酸软，头晕耳鸣，盗汗，五心烦热，咽干口燥，遗尿，舌红少苔，脉细数。证候分析：先天禀赋不足，或久病耗伤肝肾阴精，肾阴不足，水不涵木，肝阳偏亢，阳动风动故多动难静；肝肾阴精不足，髓海失养故注意力不集中、记忆力减退、头晕耳鸣；腰为肾之府，肾虚失养故腰膝酸软；阴虚内热故五心烦热、盗汗、咽干口燥；肾虚不能固摄故遗尿；舌红少苔、脉细数均为肝肾阴虚之象。6.瘀阻脑络证证候：多动冲动，注意力不集中，学习困难，有产伤、脑外伤史，头痛头晕，面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩。证候分析：产伤、脑外伤导致颅脑损伤，瘀血内阻脑络，脑髓气血运行不畅，心神失养，元神失主故注意力不集中、多动冲动、学习困难；瘀血内阻，清窍失养故头痛头晕；面色晦暗、舌质紫暗有瘀斑、脉涩均为瘀阻脑络之征。治疗（一）治疗原则本病以调和阴阳、宁神定志为基本治疗原则，实证以清热泻火、化痰开窍、平肝息风为主，虚证以补益心脾、滋养肝肾为主，虚实夹杂者攻补兼施，配合中医外治、心理行为治疗，可提高临床疗效。西医治疗本病主要采用中枢兴奋剂（哌甲酯）、非中枢兴奋剂（托莫西汀）等药物，对于中重度患儿、中医治疗效果不佳者可采用中西医结合治疗。（二）分证论治1.心肝火旺证治法：清肝泻火，清心安神。推荐方药：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。组成：龙胆草6g，黄芩6g，栀子6g，泽泻9g，木通3g，车前子9g（包煎），当归6g，生地黄9g，柴胡6g，炙甘草3g，珍珠母15g（先煎），龙骨15g（先煎）。加减：夜寐不安者加酸枣仁9g、夜交藤12g养心安神；大便秘结者加大黄3g（后下）通腑泄热；烦躁易怒者加钩藤9g、夏枯草9g清肝泻火。常用中成药：龙胆泻肝丸，口服，6~9岁每次3g，每日2次；10岁以上每次6g，每日2次。功效清肝泻火，适用于心肝火旺证。2.痰火内扰证治法：清热化痰，宁心安神。推荐方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加减。组成：黄连3g，半夏6g，茯苓9g，陈皮6g，枳实6g，竹茹6g，远志6g，石菖蒲6g，生甘草3g，琥珀1g（冲服）。加减：胸闷纳呆者加砂仁3g（后下）、焦山楂9g理气和胃；大便秘结者加瓜蒌9g、大黄3g通腑泄热；烦躁不安者加栀子6g、淡竹叶6g清心除烦。常用中成药：礞石滚痰丸，口服，6~9岁每次3g，每日1次；10岁以上每次4g，每日1次。功效降火逐痰，适用于痰火内扰证。3.脾虚肝旺证治法：健脾益气，平肝息风。推荐方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）合四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减。组成：党参9g，白术9g，茯苓9g，柴胡6g，当归6g，白芍9g，薄荷3g（后下），钩藤9g，炙甘草3g，麦芽9g。加减：纳差腹胀者加砂仁3g（后下）、神曲9g消食和胃；夜寐不安者加酸枣仁9g、五味子3g养心安神；大便溏薄者加炮姜3g、薏苡仁12g健脾渗湿。常用中成药：逍遥丸，口服，6~9岁每次6g，每日2次；10岁以上每次9g，每日2次。功效疏肝健脾，适用于脾虚肝旺证。4.心脾两虚证治法：补益心脾，养心安神。推荐方药：归脾汤（《济生方》）加减。组成：党参9g，黄芪9g，白术9g，茯神9g，远志6g，酸枣仁9g，龙眼肉6g，当归6g，木香3g，炙甘草3g，五味子3g，龙骨15g（先煎）。加减：盗汗者加浮小麦15g、煅牡蛎15g（先煎）敛汗；纳差者加焦山楂9g、神曲9g开胃；睡眠不安者加夜交藤12g、合欢皮9g安神。常用中成药：归脾丸，口服，6~9岁每次6g，每日2次；10岁以上每次9g，每日2次。功效补益心脾，适用于心脾两虚证。5.肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，平肝潜阳。推荐方药：杞菊地黄丸（《医级》）加减。组成：熟地黄9g，山茱萸6g，山药9g，茯苓9g，丹皮6g，泽泻6g，枸杞子9g，菊花6g，生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎），女贞子9g。加减：盗汗者加知母6g、地骨皮6g清虚热；遗尿者加益智仁6g、乌药6g温肾固摄；记忆力减退者加远志6g、石菖蒲6g开窍益智；五心烦热者加鳖甲15g（先煎）、青蒿6g清虚热。常用中成药：杞菊地黄丸，口服，6~9岁每次6g，每日2次；10岁以上每次9g，每日2次。功效滋补肝肾，平肝潜阳，适用于肝肾阴虚证。6.瘀阻脑络证治法：活血化瘀，通络开窍。推荐方药：通窍活血汤（《医林改错》）加减。组成：桃仁6g，红花3g，赤芍6g，川芎3g，麝香0.05g（冲服，可用人工麝香代替），石菖蒲6g，远志6g，丹参9g，郁金6g，甘草3g。加减：头痛头晕者加天麻6g、钩藤9g平肝息风；学习困难记忆力差者加核桃仁9g、益智仁6g补肾益智。常用中成药：血府逐瘀口服液，口服，6~9岁每次5ml，每日3次；10岁以上每次10ml，每日3次。功效活血化瘀通络，适用于瘀阻脑络证。（三）中医外治法1.针刺疗法主穴：内关、太冲、大椎、百会、四神聪。配穴：心肝火旺加行间、曲池；痰火内扰加丰隆、中脘；心脾两虚加心俞、脾俞；肝肾阴虚加肝俞、肾俞；脾虚肝旺加足三里、公孙。操作：常规消毒，采用平补平泻手法，留针20~30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1疗程，适用于6岁以上能配合针刺的患儿。2.耳穴疗法取穴：神门、心、肝、脾、肾、脑点、交感。操作：用王不留行籽贴压耳穴，每次贴压一侧耳廓，每周更换2次，双耳交替，嘱家长每日按压3~5次，每次每穴按压1~2分钟，10次为1疗程，适用于各年龄段患儿，无痛苦，依从性好。临床研究显示，耳穴贴压治疗本病总有效率可达85%以上，可改善核心症状。3.推拿疗法操作方法：①捣揉小天心5分钟，推清心经、肝经各300次，清补脾经各200次，推下七节骨200次，适用于心肝火旺、痰火内扰实证；②补脾经300次，补心经、肝经各200次，揉肾顶100次，捏脊5~7遍，按揉心俞、肝俞、脾俞、肾俞各1分钟，适用于虚证患儿。频次：每日1次，10次为1疗程，适合轻症及婴幼儿患儿，可长期操作，无不良反应。4.穴位埋线取穴：主穴取风池、心俞、脾俞、肾俞、足三里，配穴随证加减。操作：常规消毒后，采用00号铬制肠线埋入穴位，每次2~3个穴位，每2周治疗1次，3次为1疗程，适用于6岁以上病程较长的患儿，研究显示可延长疗效维持时间，减少复发。（四）心理行为治疗1.行为矫正治疗：采用正性强化、消退、惩罚等行为矫正技术，对患儿的良好行为给予奖励，对不良行为给予负性反馈，逐步纠正患儿的多动冲动行为，培养注意力集中能力，临床研究证实行为矫正可提高患儿社会适应能力，改善家庭关系，有效率约70%~80%。2.认知行为训练：帮助患儿认识自身行为问题，学习如何解决问题，控制冲动情绪，提高自我管理能力，改善注意力，每周训练1~2次，每次40分钟，8~12周为1疗程。3.**家庭干预：对家长进行教育培训，指导家长正确认识本病，避免打骂歧视患儿，营造和谐宽松的家庭环境，采用正确的教育方式，规律作息，避免过度兴奋劳累，减少患儿接触电子产品时间，临床研究显示家庭干预可显著降低患儿家庭冲突，提高疗效。4.**学校干预：与教师沟通，指导教师合理安排患儿座位，多给予鼓励表扬，逐步培养患儿注意力，安排适当的户外活动，释放过剩精力。（五）西医治疗要点对于中度、重度ADHD患儿，中医治疗效果不佳者，可采用中西医结合治疗：1.中枢兴奋剂：哌甲酯控释片，6岁以上儿童，每日1次，每次18mg，晨起口服，根据疗效调整剂量，最大剂量不超过54mg/d，常见不良反应为食欲下降、失眠，停药后可恢复。2.非中枢兴奋剂：托莫西汀，体重<70kg者，每日剂量0.5~1.2mg/kg，晨起顿服，最大剂量不超过1.4mg/kg/d，适用于不能耐受中枢兴奋剂或合