中医骨伤科常见病诊疗指南(神经根型颈椎病部分)

中医骨伤科常见病诊疗指南(神经根型颈椎病部分)一、范围本指南规定了神经根型颈椎病的诊断、辨证、治疗、康复调护及预防要点，适用于各级医疗机构中医骨伤科、针灸科、推拿科、康复科等相关科室临床医师对神经根型颈椎病的规范诊疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本指南。神经根型颈椎病（cervicalspondyloticradiculopathy，CSR）：是指由于颈椎椎间盘退变、椎体后缘骨赘形成、钩椎关节或小关节增生、韧带增厚及钙化等退行性改变，导致神经根受压或受到炎症刺激，出现以与受压神经根分布区域一致的颈肩臂部疼痛、麻木、肌力下降为主要临床表现的颈椎病亚型，是颈椎病中最常见的类型，占所有颈椎病的60%～70%，好发于30～60岁人群，长期伏案、颈部外伤史、受凉为常见诱发因素。三、诊断（一）临床表现1.症状（1）颈肩部症状：多数患者存在颈肩部酸胀、疼痛，颈部活动受限，急性期可出现颈部肌肉痉挛，强迫体位，活动时疼痛加重。（2）神经根性症状：上肢放射性疼痛或麻木，疼痛范围与受累神经根支配的皮节分布区一致，可呈过电样、针刺样或酸胀感，咳嗽、打喷嚏、用力排便等导致腹压升高的动作或颈部后伸、向患侧旋转时，症状可明显加重。不同节段神经根受累的典型症状如下：C5神经根受累：疼痛沿肩部至上臂外侧放射，上臂外侧感觉减退，可伴肩部外展无力。C6神经根受累：疼痛沿上臂外侧、前臂桡侧放射至拇指、示指，上述区域感觉减退，可伴肱二头肌肌力下降、屈肘无力。C7神经根受累：疼痛沿上臂后侧、前臂背侧放射至中指，中指感觉减退，可伴肱三头肌肌力下降、伸肘无力。C8神经根受累：疼痛沿前臂尺侧放射至环指、小指，上述区域感觉减退，可伴手部内在肌肌力下降、手指抓握无力。（3）伴随症状：部分患者可出现患侧上肢发凉、皮肤潮红、出汗异常等自主神经功能紊乱表现，病程较长者可出现受累肢体肌肉萎缩。2.体征（1）颈部体征：颈部僵直，活动受限，患侧颈肌紧张，颈椎棘突、棘旁、横突及肩胛骨内上角处压痛，按压痛点时可诱发上肢放射性疼痛。（2）神经系统体征：感觉障碍：受累神经根支配区域痛觉、触觉减退，早期可表现为感觉过敏，病程较长者感觉减退明显，部分患者可出现感觉分离。肌力下降：病程较长或神经根受压严重者，对应支配肌群肌力可下降3级及以上，如C5受累三角肌肌力下降，C6受累肱二头肌肌力下降，C7受累肱三头肌肌力下降，C8受累骨间肌、小鱼际肌肌力下降。腱反射异常：肱二头肌反射对应C6神经根，肱三头肌反射对应C7神经根，桡骨膜反射对应C5～C6神经根，受累神经根对应的腱反射早期可活跃，后期则减弱或消失。（3）特殊试验：臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）：患者取坐位，头偏向健侧，检查者一手抵患侧头部，一手握患侧腕部，向相反方向牵拉，若出现患侧上肢放射性疼痛或麻木为阳性，符合率可达85%～90%。椎间孔挤压试验（Spurling试验）：患者取坐位，头后仰并向患侧倾斜，检查者双手交叉放在患者头顶部向下按压，若出现颈肩部疼痛并向患侧上肢放射为阳性，特异性可达92%～95%。椎间孔分离试验：患者取坐位，检查者双手分别托住患者下颌及枕部，逐渐向上牵引颈椎，若原有上肢放射性疼痛、麻木症状减轻为阳性，提示神经根受压。（二）影像学检查1.X线检查为常规筛查项目，需拍摄颈椎正侧位、双斜位、动力位（过伸过屈位）片，典型表现包括：生理曲度改变：颈椎生理前凸减小、消失甚至反弓，占就诊患者的75%以上。退变表现：椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生硬化，可伴项韧带钙化。椎间孔改变：双斜位片可见相应节段椎间孔狭窄、变形，骨刺向椎间孔内突出。动力位片：可评估颈椎稳定性，若相邻椎体间位移>3mm或成角>11°，提示节段性不稳，是神经根受压的重要诱因。2.CT检查可清晰显示骨性结构细节，对后纵韧带骨化、钩椎关节增生、椎间盘钙化导致的神经根受压诊断价值较高，三维重建技术可直观显示椎间孔狭窄程度，测量显示当椎间孔前后径<2mm、上下径<12mm时，神经根受压风险显著升高。3.MRI检查为首选影像学确诊手段，可清晰显示椎间盘退变程度、突出方向、神经根受压情况及椎管内软组织状态，典型表现为病变节段椎间盘向后外侧突出，或钩椎关节增生压迫神经根袖，神经根水肿增粗，T2加权像上可见神经根高信号水肿影，诊断神经根受压的灵敏度可达93%～97%，特异性为85%～90%。需注意，约25%的无症状人群可存在影像学椎间盘突出，因此需结合临床症状体征综合判断，避免单纯依靠影像学结果诊断。4.其他检查神经电生理检查（肌电图、体感诱发电位）可明确受累神经根节段，评估神经损伤程度，鉴别周围神经病变（如腕管综合征、肘管综合征），对于症状不典型、多节段病变的患者，可作为辅助诊断依据，其诊断神经根损伤的准确率可达90%以上。（三）诊断标准参照《中国颈椎病诊治与康复指南2021版》，符合以下条件可确诊：1.具有典型的神经根性症状（颈肩臂部疼痛、麻木，范围与受累神经根支配区域一致）；2.上述臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验等特殊试验阳性；3.影像学检查结果与临床表现、体征一致，能解释症状来源；4.排除颈椎结核、肿瘤、胸廓出口综合征、肩周炎、周围神经卡压综合征、腕管综合征、肘管综合征等疾病。（四）鉴别诊断1.胸廓出口综合征因臂丛神经和锁骨下血管在胸廓出口处受压导致，也可出现上肢疼痛、麻木，但症状多在抬臂、上肢外展时加重，Adson试验（患者坐位，头转向患侧，深吸气后屏气，检查者触摸患侧桡动脉，若搏动减弱或消失为阳性）阳性，颈椎X线片可见颈肋或第7颈椎横突过长，无颈椎间盘退变、椎间孔狭窄等表现，可资鉴别。2.腕管综合征为正中神经在腕管内受压所致，表现为桡侧3个半手指麻木、疼痛，夜间加重，甩手后减轻，可有大鱼际肌萎缩，Tinel征（叩击腕部正中神经处出现手指放射痛为阳性）、屈腕试验阳性，颈部无体征，颈椎影像学无异常，肌电图提示正中神经腕部传导速度减慢，可鉴别。3.肘管综合征为尺神经在肘管内受压所致，表现为环指、小指麻木、无力，手部内在肌萎缩，爪形手畸形，肘部Tinel征阳性，无颈部症状及体征，颈椎影像学无神经根受压表现，肌电图提示尺神经肘部传导异常。4.肩周炎多见于50岁左右人群，主要表现为肩关节周围疼痛，肩关节主动及被动活动均明显受限，无上肢放射性麻木、肌力下降等神经根性体征，颈椎影像学无异常。5.颈椎肿瘤、结核均可导致颈肩痛及神经根受压症状，但患者多伴有低热、盗汗、乏力、体重下降等全身症状，疼痛呈进行性加重，夜间痛明显，影像学检查可见骨质破坏、椎旁脓肿或占位性病变，实验室检查可见血沉增快、肿瘤标志物升高等，可鉴别。四、辨证参照《中医病证诊断疗效标准》及《中医骨伤科临床诊疗指南·颈椎病》，本病分为以下5种证型：（一）风寒痹阻证颈肩部及上肢窜痛麻木，遇寒加重，得温则减，颈部僵硬，活动不利，恶风畏寒，舌质淡，苔薄白，脉弦紧。多因外感风寒湿邪，痹阻经络，气血运行不畅所致。（二）气滞血瘀证颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，夜间加重，颈部活动受限，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。多因颈部外伤、长期劳损，致气滞血瘀，经络阻滞不通所致。（三）痰湿阻络证颈肩部酸重疼痛，上肢麻木，头重如裹，胸脘痞闷，恶心欲呕，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。多因脾虚失运，痰湿内生，阻滞经络，气血不通所致。（四）肝肾不足证颈肩部酸痛，上肢麻木乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细弦。多因病程日久，肝肾亏虚，筋骨失养所致。（五）气血亏虚证颈肩部酸痛，上肢麻木无力，劳累后加重，头晕目眩，面色㿠白，神疲乏力，心悸气短，舌淡苔薄白，脉细弱。多因病程迁延，气血耗伤，筋脉失养所致。五、治疗（一）治疗原则本病以保守治疗为首选，90%以上的患者经规范保守治疗可获得满意疗效，仅10%左右经正规保守治疗3个月以上无效、症状进行性加重、严重影响生活工作或出现明显肌力下降、肌肉萎缩的患者，需考虑手术治疗。中医治疗以通络止痛为核心，结合辨证论治，采用内治与外治相结合的综合方案，缓解神经根受压，消除炎症水肿，改善临床症状。（二）非手术治疗1.中医辨证内治（1）风寒痹阻证治法：祛风散寒，通络止痛。推荐方药：葛根汤加减。药物组成：葛根15g、麻黄9g、桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大枣12枚、炙甘草6g、羌活10g、威灵仙12g、桑枝15g。寒甚者加制川乌3g（先煎）、细辛3g；痛甚者加延胡索12g、片姜黄10g。每日1剂，水煎分早晚温服，疗程2～4周。常用中成药：颈舒颗粒，每次6g，每日3次，温开水冲服；或天麻丸，每次6g，每日2～3次。（2）气滞血瘀证治法：行气活血，散瘀止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。药物组成：桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎10g、赤芍12g、熟地黄12g、葛根20g、羌活10g、川芎10g、乳香6g、没药6g、甘草6g。刺痛明显者加土鳖虫6g、全蝎3g；颈部活动受限者加伸筋草15g、木瓜12g。每日1剂，水煎分早晚温服，疗程2～4周。常用中成药：颈复康颗粒，每次1～2袋，每日2次，开水冲服；或活血止痛胶囊，每次4粒，每日3次。（3）痰湿阻络证治法：燥湿化痰，通络止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。药物组成：半夏9g、白术12g、天麻10g、茯苓15g、橘红9g、生姜6g、大枣10g、甘草6g、葛根15g、地龙10g、全蝎3g。头重胸闷明显者加苍术10g、厚朴9g；恶心欲呕者加竹茹10g、生姜加至9g。每日1剂，水煎分早晚温服，疗程2～4周。常用中成药：指迷茯苓丸，每次9g，每日2次，温开水送服。（4）肝肾不足证治法：补益肝肾，舒筋活络。推荐方药：独活寄生汤加减。药物组成：独活10g、桑寄生15g、秦艽10g、防风10g、细辛3g、当归12g、白芍12g、川芎9g、熟地黄15g、杜仲12g、牛膝12g、党参12g、茯苓12g、桂枝9g、甘草6g、葛根15g。阴虚明显者加女贞子12g、墨旱莲12g；阳虚明显者加淫羊藿10g、巴戟天10g。每日1剂，水煎分早晚温服，疗程4～6周。常用中成药：仙灵骨葆胶囊，每次3粒，每日2次；或金匮肾气丸，每次6g，每日2次。（5）气血亏虚证治法：益气养血，通络止痛。推荐方药：黄芪桂枝五物汤加减。药物组成：黄芪30g、桂枝10g、白芍12g、生姜12g、大枣12枚、党参15g、当归12g、鸡血藤20g、葛根15g、炙甘草6g。麻木明显者加地龙10g、木瓜12g；乏力明显者加白术12g、茯苓15g。每日1剂，水煎分早晚温服，疗程4～6周。常用中成药：归脾丸，每次8～10丸，每日3次；或八珍颗粒，每次1袋，每日2次，开水冲服。2.中医外治（1）中药外用可选用活血化瘀、通络止痛类中药制成的贴剂、膏剂、搽剂局部外用，如消痛贴膏、通络祛痛膏、复方南星止痛膏等，贴敷于颈肩部压痛明显处，每次1贴，每日1次，每次贴敷6～8小时，注意避免皮肤过敏；也可选用中药熏洗，推荐方剂：伸筋草30g、透骨草30g、威灵仙20g、海桐皮20g、红花15g、艾叶20g、花椒10g，加水2000ml，煎煮20分钟后，先熏蒸颈肩部，待温度适宜后擦洗患处，每次20～30分钟，每日1～2次，疗程2～4周。（2）针灸治疗以局部取穴结合循经取穴为主，主穴：颈夹脊、风池、天柱、大椎、肩井、阿是穴。配穴：C5神经根受累加肩髃、曲池、臂臑；C6神经根受累加曲池、手三里、合谷、列缺；C7神经根受累加曲泽、郄门、内关、中渚；C8神经根受累加小海、后溪、外关、阳池。操作：常规消毒后，毫针针刺，颈夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5～0.8寸，风池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1寸，其余穴位常规针刺，得气后行平补平泻手法，留针20～30分钟，可配合电针（疏密波，频率2/100Hz，强度以患者耐受为度），每日1次，10次为1个疗程，总有效率可达90%以上。也可配合艾灸，在颈夹脊、大椎、肩井等穴位行温和灸，每次15～20分钟，每日1次，适用于风寒痹阻、气血亏虚、肝肾不足证患者。（3）推拿治疗具有舒筋通络、解痉止痛、调整颈椎序列的作用，有效率可达85%～90%，但需严格掌握适应证，排除颈椎不稳、严重椎管狭窄、后纵韧带骨化等禁忌证。操作步骤：①放松手法：患者取坐位，医者采用㨰法、揉法、拿捏法作用于颈肩部及患侧上肢肌肉，重点放松胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛提肌等痉挛肌群，时间5～10分钟，以肌肉放松为度。②点按穴位：点按风池、颈夹脊、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷等穴位，每穴点按30秒，以酸胀感为度，疏通经络气血。③颈椎牵引调整：可采用坐位或卧位颈椎间歇牵引，牵引重量从3～5kg开始，根据患者耐受程度逐渐增加，最大不超过体重的1/10，每次牵引20～30分钟，每日1次，10次为1个疗程。牵引角度根据病变节段调整：C1～C4节段病变采用中立位牵引，C5～C6节段病变采用前屈15°～20°牵引，C6～C7节段病变采用前屈20°～30°牵引，牵引力线与颈椎生理曲度一致，可有效扩大椎间孔，减轻神经根受压。④整复手法：对于存在颈椎小关节紊乱、节段性不稳的患者，可采用颈椎旋转定位扳法，操作时患者取坐位，颈部前屈至病变节段，向患侧旋转至最大角度，医者一手抵按病变节段棘突，另一手托住患者下颌及枕部，做快速小幅度旋转扳动，可闻及关节弹响，提示复位成功。注意操作需轻柔，避免暴力扳动，严禁强行追求弹响，防止发生颈椎损伤。⑤结束手法：再次用揉法、拍法放松颈肩部肌肉，时间2～3分钟。急性期患者疼痛明显时，以放松手法为主，避免重手法及整复手法，防止加重神经根水肿。（4）拔罐疗法在颈肩部及肩胛区走罐、留罐，适用于风寒痹阻、气滞血瘀证患者，每次留罐5～10分钟，每周2～3次，可疏通经络、散寒除湿、活血化瘀，缓解肌肉痉挛。（5）小针刀治疗对于颈部压痛点明确、存在肌肉筋膜粘连或骨性卡压的患者，可采用小针刀松解治疗，在病变部位（如颈横突尖、棘旁痛点、肩胛骨内上角）局部麻醉后，针刀沿肌纤维方向刺入，剥离粘连组织，松解卡压，每次治疗1～2个痛点，每周1次，2～3次为1个疗程，有效率可达85%以上，注意严格无菌操作，避免损伤血管神经。3.西医治疗（1）药物治疗①非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）：为急性期疼痛明显患者的首选用药，可有效减轻神经根炎症水肿，缓解疼痛，常用药物如塞来昔布，每次200mg，每日1～2次口服；或双氯芬酸钠缓释片，每次75mg，每日1次口服，疗程1～2周，注意胃肠道不良反应，有消化道溃疡病史者慎用。②神经营养药：可促进神经功能修复，常用甲钴胺片，每次0.5mg，每日3次口服，疗程4～8周；或维生素B₁片，每次10mg，每日3次口服。③脱水剂：急性期神经根水肿明显、疼痛剧烈者，可短期使用脱水剂，如20%甘露醇125ml静脉滴注，每日1～2次，连用3～5天，必要时可联合小剂量糖皮质激素，如地塞米松5～10mg静脉滴注，每日1次，连用3天，可快速减轻神经根水肿，缓解疼痛。④肌肉松弛剂：伴有明显肌肉痉挛者，可使用盐酸乙哌立松，每次50mg，每日3次口服，可缓解肌肉紧张，减轻疼痛。（2）物理治疗常用方法包括中频电疗、超短波、红外线照射、超声波治疗等，可改善局部血液循环，消除炎症水肿，缓解肌肉痉挛，每次治疗20～30分钟，每日1次，10次为1个疗程。（3）封闭治疗对于经上述治疗疼痛缓解不明显、痛点局限的患者，可行神经根阻滞治疗，在C型臂或超声引导下，将2%利多卡因2ml+复方倍他米松1ml+生理盐水10ml混合液注射至受压神经根周围，可快速消除神经根炎症，缓解疼痛，有效率可达90%以上，每次间隔2周，最多注射3次，注意避免感染、血管神经损伤等并发症。（三）手术治疗1.手术适应证（1）经正规保守治疗3个月以上无效，症状反复发作，严重影响日常生活和工作者；（2）疼痛剧烈，保守治疗无法缓解，严重影响睡眠者；（3）出现受累神经根支配肌群肌力进行性下降、肌肉萎缩，神经功能障碍进行性加重者；（4）影像学证实存在明确的神经根受压，且受压部位与临床症状体征一致。2.手术方式（1）前路手术：最常用术式为颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF），适用于1～2个节段椎间盘突出导致的神经根受压，通过前路切除病变椎间盘，解除神经根压迫，植骨融合稳定颈椎，有效率可达95%以上。近年来颈前路人工椎间盘置换术也逐渐应用，可保留病变节段活动度，减少邻近节段退变的发生，适用于年龄较轻、无明显骨质增生、颈椎稳定性较好的患者。（2）后路手术：适用于多节段病变、合并椎管狭窄或后纵韧带骨化的患者，常用术式为颈后路椎间孔切开减压术，通过后路扩大椎间孔，解除神经根后方压迫，手术创伤小，对颈椎稳定性影响小，术后恢复快。3.术后中医干预术后早期（1～2周）以活血化瘀、消肿止痛为主，可口服桃红四物汤加减，促进局部血肿吸收；中期（3～4周）以和营生新、接骨续筋为主，口服续骨活血汤加减；后期（5周以后）以补益肝肾、强筋壮骨为主，口服独活寄生汤加减，促进术后恢复。术后1周可配合针灸、轻手法推拿、物理治疗等，缓解颈部肌肉痉挛，促进神经功能恢复。六、康复调护（一）急性期调护急性期患者应卧床休息，减少颈部活动，避免长时间低头、颈部受凉，必要时可佩戴颈托制动，颈托佩戴时间不宜超过2周，避免长期佩戴导致颈部肌肉萎缩。睡眠时枕头高度以10～15cm为宜，枕芯软硬适中，枕头应枕于颈后，保持颈椎生理曲度，避免悬空。饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、油腻食物，戒烟限酒。（二）缓解期康复锻炼症状缓解后应尽早进行颈部功能锻炼，增强颈部肌肉力量，维持颈椎稳定性，减少复发：1.米字操：取坐位或站立位，颈部缓慢做前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转动作，每个动作保持3～5秒，重复5～10次，每日2～3组，注意动作轻柔，避免过快过猛，急性期禁止做。2.抗阻训练：双手交叉放在前额，头前屈时双手施加阻力，对抗1