中医整脊常见病诊疗指南

中医整脊常见病诊疗指南一、范围本指南规定了中医整脊对颈椎病、胸椎小关节紊乱症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、骶髂关节错缝等5类脊柱常见病的诊断、辨证、整脊治疗及调护规范，适用于各级中医医疗机构、中西医结合医疗机构的骨伤科、针灸推拿科、康复科临床医师开展整脊诊疗工作，也可为基层医疗卫生机构中医适宜技术推广提供参考依据。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）《中国整脊学》（第2版，韦以宗主编，人民卫生出版社，2018年）《脊柱外科影像学测量规范》（中华医学会放射学分会，2021年）《中医整脊技术操作规范》（中华中医药学会，2022年）三、术语和定义下列术语和定义适用于本文件。中医整脊以中医气血、筋骨理论为指导，结合现代脊柱生物力学研究，通过手法调整脊柱骨关节位移、纠正椎体间三维方向异常改变，恢复脊柱生理曲度和力学平衡，配合中药、针灸、功能锻炼等方法，达到“筋柔骨正、气血通畅”目的的中医特色诊疗技术。脊柱力学失衡脊柱在长期劳损、外伤、退变等因素作用下，骨关节、椎间盘、韧带、肌肉等结构发生病理改变，导致脊柱生理曲度异常、关节对位不良、椎管或神经根管容积减小，进而刺激压迫神经、血管、脊髓，产生相应临床症状的病理状态。四、诊断与整脊治疗规范（一）颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退变、颈椎骨质增生、颈部劳损等因素引起颈椎内外力学平衡失调，刺激或压迫颈部神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等组织，产生一系列症状的临床综合征，好发于30-50岁人群，伏案工作者发病率较普通人群高4-6倍，我国成年人颈椎病患病率约为17.3%。1.诊断要点病史：有长期伏案工作、颈部外伤史或枕头高度不当史，病程呈慢性进展或急性发作。分型及临床表现：颈型：占颈椎病总数的40%-50%，以颈部酸、胀、疼痛及僵硬感为主，颈部活动轻度受限，压痛点多位于颈2-7棘突、横突及肩胛内上角，无上肢放射痛。神经根型：占30%-40%，颈肩痛伴上肢放射性疼痛麻木，疼痛范围与受累神经根支配区域一致，压迫患侧头顶或牵拉患侧上肢可诱发疼痛，臂丛神经牵拉试验阳性，椎间孔挤压试验阳性。椎动脉型：占10%-15%，发作性眩晕、恶心、呕吐，症状与颈部旋转、屈伸动作明显相关，可伴猝倒史，旋颈试验阳性。交感型：占5%-10%，头晕、头痛、心慌、胸闷、视物模糊、耳鸣、肢体发凉或潮热等交感神经紊乱症状，症状波动与情绪、劳累、颈部姿势相关，排除心脑血管、内分泌系统器质性病变。脊髓型：占5%-10%，下肢麻木、沉重，行走有“踩棉花感”，上肢精细动作减退，胸腹部有束带感，严重者出现大小便功能障碍，四肢肌张力增高，腱反射亢进，霍夫曼征、巴宾斯基征阳性。影像学检查：X线正位片可见颈椎侧弯、钩椎关节增生；侧位片可见颈椎生理前凸减小、消失甚至反张，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，项韧带钙化；斜位片可见椎间孔变小、变形。CT可见椎间盘突出、后纵韧带骨化、椎管矢状径变小，正常颈椎椎管矢状径下限为13mm，<10mm可确诊为颈椎管狭窄。MRI可见椎间盘退变信号改变、神经根或脊髓受压，脊髓内有异常高信号提示脊髓损伤。2.辨证分型风寒痹阻型：颈肩僵硬疼痛，遇寒加重，得温则减，恶风畏寒，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。气滞血瘀型：颈部刺痛，痛有定处，上肢麻木，夜间痛甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。痰湿阻络型：颈肩酸重，头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，胸脘痞闷，舌质淡，苔白腻，脉滑。肝肾不足型：颈部酸痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，舌红少苔，脉细弱。气血亏虚型：颈肩隐痛，头晕目眩，面色苍白，心悸气短，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉细弱。3.整脊治疗禁忌证：脊髓型颈椎病脊髓受压明显且出现进行性加重的运动功能障碍者、颈椎椎体肿瘤、结核、严重骨质疏松（骨密度T值<-2.5）、颈椎先天畸形、颈部急性软组织损伤72小时内禁用整脊手法。操作规范：①放松手法：患者取端坐位，术者站于患者身后，用滚法、按揉法沿颈两侧膀胱经、斜方肌、胸锁乳突肌操作5-8分钟，按揉风池、风府、肩井、天宗等穴位各30秒，以局部酸胀为度，充分松解颈部痉挛软组织。②颈椎旋转定位扳法：以颈4椎体右旋错位为例，患者取端坐位，颈部前屈30°，向右侧旋转至最大角度，术者右手拇指顶住颈4右侧棘突，左手托住患者下颌及面颊部，缓慢向上牵引颈椎1-2分钟，待颈部肌肉放松后，左手瞬间用力使头部再向右侧旋转3°-5°，同时右手拇指向左侧推顶棘突，可闻及“咔哒”复位声，提示复位成功。操作时严格控制旋转角度，避免暴力扳动，同一部位单次治疗扳动不超过2次。③颈椎曲度调整手法：患者取仰卧位，术者坐于患者头侧，双手托住患者枕部，肘关节屈曲，用前臂抵住患者双肩，缓慢牵引颈椎2-3分钟，牵引力以患者体重1/10-1/7为宜（约5-7kg），牵引同时根据颈椎曲度异常情况，用拇指按揉椎体后缘，逐步恢复颈椎生理前凸。整脊治疗每周2-3次，2周为1个疗程。神经根型、颈型总有效率可达92%以上，椎动脉型、交感型有效率约85%，轻度脊髓型（无明显运动功能障碍）可谨慎采用轻手法牵引调整，无效者及时转外科治疗。4.调护：睡眠时枕头高度以自身一拳高为宜，避免长期低头伏案，每工作1小时起身活动颈部5分钟，平时可做“米字操”锻炼颈肌，急性期避免颈部剧烈活动，注意颈部保暖。（二）胸椎小关节紊乱症胸椎小关节紊乱症是指胸椎关节突关节、肋椎关节、肋横突关节在外伤、劳损、不良姿势等因素作用下发生微小位移，不能自行复位，导致局部疼痛、活动受限及交感神经刺激症状的疾病，好发于20-40岁人群，占胸背痛就诊患者的35%左右。1.诊断要点病史：有搬抬重物扭伤史、长期久坐含胸姿势史或剧烈咳嗽、打喷嚏诱发史。临床表现：单侧或双侧胸背部疼痛，疼痛可沿肋间神经放射至前胸、腹部，深呼吸、咳嗽、转身时疼痛加重，部分患者出现胸闷、心慌、胃脘部不适等交感神经刺激症状，容易误诊为心血管、消化系统疾病。查体可见胸椎棘突偏歪，病变节段棘突旁压痛明显，叩击痛阳性，胸椎活动度受限，尤其是旋转、后伸活动受限明显。影像学检查：X线正位片可见胸椎侧弯，病变节段棘突偏离中线，肋椎关节间隙不对称；侧位片可见胸椎生理后凸增大或局部平直，关节突关节间隙模糊。CT可排除胸椎结核、肿瘤、压缩性骨折等器质性病变。2.辨证分型气滞血瘀型：多有外伤史，胸背部刺痛，痛处固定，转侧不利，舌质紫暗，脉弦涩。风寒湿阻型：胸背部酸重疼痛，遇寒加重，得温痛减，恶风，苔薄白，脉弦紧。肝郁气滞型：胸背部胀痛，痛连胁肋，胸闷善太息，症状随情绪波动加重，苔薄白，脉弦。3.整脊治疗禁忌证：胸椎压缩性骨折急性期、严重骨质疏松、胸椎肿瘤、结核、强直性脊柱炎晚期脊柱强直者禁用整脊手法。操作规范：①放松手法：患者取俯卧位，术者用滚法、掌揉法沿胸椎两侧竖脊肌操作5-7分钟，按揉疼痛部位及相关夹脊穴各30秒，充分放松背部肌肉。②坐位旋转扳法：以胸5椎体左侧偏歪为例，患者取端坐位，双手交叉抱于头后，术者站于患者左侧，右手从患者腋下穿过搭在患者右侧颈后部，左手拇指顶住胸5左侧棘突，嘱患者缓慢向前弯腰至病变节段活动时，引导患者向左侧旋转至最大角度，瞬间发力使躯干再旋转3°-5°，同时左手拇指向右推顶棘突，可闻及复位声。③俯卧位冲压法：患者取俯卧位，胸前垫软枕，使胸椎略后凸，术者双手掌根重叠放在病变节段棘突上，嘱患者深呼吸，在呼气末瞬间用适度力量向下冲压，力度以患者能耐受为度，可听到复位声。整脊治疗每周2次，1周为1个疗程，多数患者1-2次治疗即可明显缓解症状，总有效率可达95%以上。4.调护：避免长期久坐含胸，平时可做扩胸运动、飞燕式锻炼背部肌肉，疼痛急性期避免搬抬重物，注意背部保暖。（三）腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退变后，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经，引起腰痛、下肢放射痛等症状的疾病，好发于20-50岁人群，男性发病率高于女性，我国成年人患病率约为15.2%，其中腰4/5、腰5/骶1节段突出占总病例数的90%以上。1.诊断要点病史：有长期弯腰劳作、腰部外伤史或久坐史，病程可急性发作或慢性反复发作。临床表现：腰痛伴下肢放射性疼痛麻木，疼痛沿坐骨神经分布区域放射至小腿外侧、足背或足跟，咳嗽、打喷嚏、弯腰时疼痛加重，卧床休息后缓解。严重者出现大小便功能障碍、会阴部麻木等马尾神经受压症状。查体可见腰椎侧弯，生理前凸减小或消失，病变节段棘突旁压痛并向下肢放射，直腿抬高试验阳性（抬高角度<60°时出现下肢放射痛），加强试验阳性，受累神经根支配区域感觉减退、肌力下降、腱反射减弱：腰4神经根受累可见膝反射减弱，小腿前内侧感觉减退；腰5神经根受累可见足背伸肌力下降，小腿外侧、足背感觉减退；骶1神经根受累可见跟腱反射减弱，足跖屈肌力下降，小腿后侧、足跟感觉减退。影像学检查：X线侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；CT可见椎间盘向椎管内突出，硬膜囊受压，侧隐窝狭窄，正常腰椎侧隐窝前后径≥5mm，<3mm可确诊为侧隐窝狭窄；MRI可清晰显示椎间盘突出部位、程度、神经根受压情况，排除椎管内肿瘤、腰椎结核等病变。需注意：影像学突出表现与临床症状不相符时，不能单独依靠影像学诊断本病。2.辨证分型血瘀气滞型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部僵硬，转侧不利，舌质紫暗，脉弦涩。寒湿痹阻型：腰腿冷痛重着，遇寒加重，得温则减，静卧痛不减，苔白腻，脉沉紧。湿热痹阻型：腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热痛增，活动后痛减，口苦烦热，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。肝肾亏虚型：腰腿痛缠绵不愈，劳累加重，休息减轻，喜按喜揉，腰膝酸软，偏阳虚者畏寒肢冷，面色白，脉沉细；偏阴虚者五心烦热，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。3.整脊治疗禁忌证：马尾神经综合征、腰椎间盘突出物游离脱入椎管、严重腰椎管狭窄、腰椎肿瘤、结核、严重骨质疏松、腰椎骨折急性期、妊娠妇女禁用整脊手法。操作规范：①放松手法：患者取俯卧位，术者用滚法、掌按揉法沿腰部两侧竖脊肌、下肢膀胱经、胆经操作10-15分钟，按揉肾俞、腰阳关、环跳、委中、承山等穴位各1分钟，充分放松腰腿部肌肉。②腰椎斜扳法：以左侧突出为例，患者取右侧卧位，右侧下肢伸直，左侧下肢屈曲放在右侧下肢上，术者一手按住患者肩前部，另一手按住患者髂后上棘，双手反向用力，缓慢旋转腰部至最大角度，瞬间发力使腰部再旋转5°-10°，可闻及腰部“咔哒”声，提示关节复位。操作时注意角度和力度，避免暴力。③腰椎牵引下复位法：患者取俯卧位，佩戴腰椎牵引带，上牵引带固定于下胸部，下牵引带固定于骨盆，牵引重量从体重的1/3开始，逐步增加至体重的1/2，牵引10-15分钟，待腰部肌肉放松后，术者用手掌按揉病变节段腰椎，配合轻度过伸按压，促进突出物回纳，减轻神经根压迫。④屈髋屈膝扳法：患者取仰卧位，术者扶住患者双膝，使其屈髋屈膝，双手按压膝关节向腹部屈曲，反复操作3-5次，调整腰椎后关节，牵拉腰部软组织。整脊治疗每周2-3次，3周为1个疗程，轻中度腰椎间盘突出症总有效率可达88%以上，巨大型、游离型突出无效者需考虑手术治疗。4.调护：急性期严格卧床休息3-7天，睡硬板床，避免弯腰、搬抬重物，平时佩戴腰围保护腰部，缓解期可进行五点支撑、小燕飞等锻炼，增强腰背肌力量，避免久坐久站，注意腰部保暖。（四）腰椎滑脱症腰椎滑脱症是指腰椎椎体因退变、外伤、先天发育不良等因素相对于下位椎体发生向前或向后移位，导致椎管狭窄、神经受压，出现腰痛、下肢麻木、间歇性跛行等症状的疾病，好发于40-60岁人群，女性发病率是男性的2-3倍，其中腰4、腰5椎体滑脱占总病例数的95%左右，我国人群患病率约为4.7%-5%。根据病因可分为退变性滑脱（占70%）、峡部裂性滑脱（占25%）、外伤性滑脱等，根据滑脱程度分为Ⅰ度（移位<椎体前后径的25%）、Ⅱ度（移位25%-49%）、Ⅲ度（移位50%-74%）、Ⅳ度（移位≥75%）。1.诊断要点病史：有长期腰部劳损史或腰部外伤史，病程呈慢性进展。临床表现：腰骶部疼痛，可向臀部及大腿后侧放射，站立、行走、弯腰时疼痛加重，卧床休息后缓解，滑脱严重者出现下肢麻木、间歇性跛行（行走数百米即出现下肢酸痛麻木，需休息后才能继续行走），甚至大小便功能障碍。查体可见腰椎生理前凸增大，滑脱椎体棘突处压痛，可触及棘突台阶感，腰部后伸受限，直腿抬高试验可阳性，下肢肌力、感觉减退，腱反射减弱。影像学检查：X线侧位片可见椎体向前或向后移位，据此判断滑脱程度；双斜位片可见峡部裂性滑脱有“狗颈戴项圈”征，退变性滑脱峡部完整；过伸过屈位片可见滑脱椎体活动度增大，判断腰椎稳定性。CT可见椎弓峡部断裂、椎管狭窄、神经根受压；MRI可见硬膜囊受压、脊髓信号改变。2.辨证分型脾肾气虚型：腰骶部酸痛，劳累加重，休息减轻，腰膝酸软，神疲乏力，纳差便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。肝肾亏虚型：腰骶部隐痛，下肢麻木，间歇性跛行，头晕耳鸣，偏阳虚者畏寒肢冷，脉沉迟；偏阴虚者潮热盗汗，舌红少苔，脉细数。气滞血瘀型：腰骶部刺痛，痛有定处，下肢麻木，夜间痛甚，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。3.整脊治疗禁忌证：Ⅱ度以上峡部裂性滑脱、Ⅲ度及以上退变性滑脱、进行性加重的神经功能障碍、腰椎肿瘤、结核、严重骨质疏松者禁用整脊手法。仅Ⅰ度退变性滑脱、Ⅰ度峡部裂性滑脱且无明显腰椎不稳定者可采用整脊治疗。操作规范：①放松手法：患者取俯卧位，术者用滚法、掌揉法沿腰骶部、下肢后侧肌肉操作8-10分钟，按揉肾俞、命门、腰阳关、八髎、委中等穴位各1分钟，放松腰骶部痉挛肌肉。②腰椎屈曲复位法：患者取仰卧位，双膝屈曲，术者站于患者右侧，一手扶住患者双膝，另一手托住患者骶尾部，使患者屈髋屈膝90°，缓慢按压膝关节向腹部屈曲，使腰椎屈曲，同时托住骶尾部的手向上抬举，反复操作3-5次，调整滑脱椎体的位置，减轻椎管狭窄。③骨盆牵引法：患者取仰卧位，骨盆牵引重量从体重的1/4开始，逐步增加至体重的1/3，牵引20-30分钟，每日1次，可拉宽椎间隙，减轻椎体滑脱程度，缓解神经压迫。整脊治疗每周2次，4周为1个疗程，Ⅰ度退变性滑脱治疗有效率可达80%以上，治疗后症状缓解不明显或滑脱进展者需考虑手术治疗。4.调护：避免腰部后伸、搬抬重物、长时间站立，平时佩戴腰围保护腰部，加强腰背肌锻炼，可进行直腿抬高、五点支撑锻炼，避免进行小燕飞等腰部后伸的动作，控制体重，减轻腰椎负担。（五）骶髂关节错缝骶髂关节错缝是指骶骨与髂骨的耳状关节面在外力、劳损、妊娠等因素作用下发生微小位移，不能自行复位，引起局部疼痛、活动受限的疾病，好发于青壮年女性，占腰腿痛患者的15%-20%。1.诊断要点病史：有急性腰扭伤史、滑倒臀部着地史，或妊娠、分娩史，长期不良坐姿史。临床表现：骶髂关节处疼痛，可放射至臀部、大腿后侧，甚至小腿外侧，弯腰、翻身、上下楼梯时疼痛加重，跛行，患者喜健侧卧位，患侧下肢不敢负重。查体可见骶髂关节处压痛明显，叩击痛阳性，骨盆分离试验阳性，骨盆挤压试验阳性，“4”字试验阳性，双侧髂后上棘不对称，患侧髂后上棘偏高或偏低，下肢长度测量可见假性长短腿（两下肢内踝尖到脐的距离不等，而内踝尖到髂前上棘的距离相等）。影像学检查：X线骨盆正位片可见双侧骶髂关节间隙不对称，患侧关节间隙增宽或变窄，髂骨高度不一致，耻骨联合轻度移位；CT可排除骶髂关节炎、强直性脊柱炎、结核、肿瘤等病变。2.辨证分型气滞血瘀型：有明显外伤史，骶髂关节处刺痛，痛有定处，活动受限，舌质紫暗，脉弦涩。寒湿痹阻型：骶髂关节冷痛，遇寒加重，得温则减，阴雨天症状加重，苔白腻，脉沉紧。气血亏虚型：多见于产后妇女，骶髂关节隐痛，劳累加重，伴面色苍白，神疲乏力，舌质淡，脉细弱。3.整脊治疗禁忌证：骶髂关节结核、肿瘤、急性化脓性关节炎、严重骨质疏松、骨盆骨折急性期、妊娠晚期禁用整脊手法。