补充医疗保险的法律问题

补充医疗保险的法律问题引言补充医疗保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，主要用于覆盖基本医疗保险支付范围之外、需要群众自行负担的医疗费用，是降低群众就医负担、补齐医疗保障短板的核心制度安排。随着我国居民医疗需求的不断升级，补充医疗保险的覆盖范围持续扩大，目前已涵盖企业自主兴办的职工补充医疗保险、面向全体参保居民的大额医疗费用补助、与基本医保衔接的普惠型商业补充医疗保险等多个类别，参保人数已占到基本医保参保总人数的近四成（中国社会保障学会，2023）。但由于当前我国补充医疗保险的法律制度建设滞后于行业发展速度，实践中在参保资格认定、待遇给付、基金监管、争议解决等多个环节都出现了不少法律纠纷，不仅损害了参保群众的合法权益，也制约了补充医疗保险行业的健康发展。本文将从补充医疗保险的法律定位出发，梳理当前领域存在的核心法律问题，进而提出针对性的完善路径，为补充医疗保险的法治化发展提供参考。一、补充医疗保险的法律属性与制度定位明确补充医疗保险的法律属性，是梳理相关法律问题的基础前提，只有划清其与相近保障制度的边界，才能确定法律适用的基本逻辑。（一）补充医疗保险的法定概念与核心特征按照我国医疗保障领域的相关规范性文件定义，补充医疗保险是由用人单位或个人自愿参加，作为基本医疗保险补充的各类医疗保障制度的统称，核心目标是提升参保人员的医疗保障水平，分散高额医疗费用风险（国家医疗保障局，2022）。与基本医疗保险相比，补充医疗保险具备三个核心特征：一是参保自愿性，基本医疗保险具有法定强制性，用人单位和职工必须依法参保，而补充医疗保险不设置强制参保要求，由参保主体根据自身需求自主选择；二是保障补充性，补充医疗保险的赔付范围主要针对基本医保起付线以下、封顶线以上的个人自付费用，以及基本医保目录之外的合理医疗费用，不会重复覆盖基本医保已经保障的内容；三是运营多元性，补充医疗保险的承办主体包括用人单位、医保部门委托的商业保险机构、行业协会等多个主体，不同类别的补充医疗保险运营规则存在明显差异。（二）补充医疗保险与相近险种的法律边界实践中不少法律纠纷的产生，本质上是由于混淆了补充医疗保险与其他相近险种的法律边界，因此需要从法律层面明确三类边界。第一是与基本医疗保险的边界，基本医疗保险属于公共福利范畴，资金主要来源于财政补贴和单位个人强制缴纳的保费，统筹层级高、普惠性强，而补充医疗保险属于普惠与市场结合的范畴，资金来源为参保主体自愿缴纳的保费，保障内容可以根据参保群体的需求灵活调整（郑功成，2021）。第二是与普通商业健康保险的边界，普通商业健康保险完全遵循市场化规则，保险公司可以根据参保人的年龄、健康状况设置参保门槛，保费与保障内容完全市场化定价，而补充医疗保险普遍带有政策属性，通常不允许设置健康告知、年龄限制等参保门槛，定价也会受到医保部门的指导，普惠性明显强于普通商业健康保险。第三是与单位医疗福利的边界，部分单位自行设置的医疗费报销福利属于用人单位自主提供的劳动福利，不需要纳入医疗保障部门的监管范围，而纳入补充医疗保险范畴的单位补充医保，需要符合医疗保障部门的统一规则，享受相关的税费优惠政策，二者的法律监管要求存在明显差异。明确补充医疗保险的特殊定位之后不难发现，其兼具社会保障属性与市场属性，对应的法律规则既要符合社会保障制度的普惠性要求，也要遵循市场交易的基本规则，这种双重属性也导致其法律问题的复杂程度远高于单一属性的保障制度。二、当前补充医疗保险领域的核心法律问题由于我国尚未出台专门的补充医疗保险上位法规，相关规则散见于各类规范性文件和政策要求中，规则的统一性和强制力不足，导致实践中四个维度的法律问题尤为突出。（一）参保环节的资格认定与信息披露纠纷参保环节的法律纠纷主要集中在两个方面：一是参保主体资格的认定争议。按照现有政策要求，职工补充医疗保险的参保范围通常为用人单位的在职职工，但对于劳务派遣人员、退休返聘人员、灵活就业挂靠人员等特殊用工群体是否具备参保资格，目前没有统一的法律规定，不少用人单位为了降低成本，仅给正式职工参保补充医保，将其他用工群体排除在外，由此引发的劳动纠纷占补充医保相关劳动争议的近三成（中国社会保障学会，2023）。此外部分普惠型商业补充医疗保险设置了隐性参保门槛，比如要求参保人必须连续缴纳基本医保满一定年限才能参保，却没有在参保界面明确提示，导致不少群众缴费后才发现不符合参保条件，退保过程中又产生新的纠纷。二是参保过程中的信息披露不充分问题。不少用人单位为职工缴纳补充医保费时，没有明确告知职工补充医保的保障范围、免赔额、赔付比例、理赔流程等核心信息，职工患病申请理赔时才发现相关费用不在保障范围内，而部分商业机构承办的补充医疗保险，在参保宣传时刻意淡化免赔额、责任免除等不利于参保人的内容，夸大保障范围，涉嫌消费欺诈，这类纠纷占到补充医保消费投诉的四成以上。（二）待遇给付环节的规则冲突与认定分歧待遇给付是补充医疗保险纠纷最集中的环节，核心争议集中在三个方面：一是赔付范围的认定冲突。部分补充医疗保险合同约定“仅赔付符合基本医疗保险目录的费用”，但参保人使用基本医保目录外的合理医疗费用申请理赔时，往往会以“补充医疗保险应当承担补充责任”为由要求赔付，各地法院对此的认定标准并不统一，部分法院认为合同约定有效应当遵从，部分法院认为该约定违反补充医疗保险的制度定位应当判定无效，同案不同判的现象较为明显。二是赔付比例与免赔额的效力争议。部分商业机构承办的补充医疗保险设置了过高的免赔额，比如免赔额超过当地职工年平均工资的十分之一，或者设置了过低的赔付比例，导致补充医保的实际报销比例不到10%，完全失去了补充保障的作用，参保人要求调整相关条款的诉求，在司法实践中也没有统一的裁判标准。三是重复理赔的规则空白。如果参保人同时购买了多份不同主体承办的补充医疗保险，对于医疗费用类的赔付是否允许重复理赔，现有法律没有明确规定，部分保险公司以“费用补偿原则”为由拒绝重复赔付，部分参保人则认为多份保险都缴纳了保费应当获得多份赔付，相关争议的解决缺乏明确的法律依据（王飞跃，2022）。（三）基金监管环节的规则空白与责任缺失补充医疗保险的基金监管是当前法律制度的明显短板，主要存在两个层面的问题：一是监管主体不明确。对于用人单位自行筹办的职工补充医疗保险，基金通常由用人单位或工会自行管理，目前没有明确的监管主体，既不属于医保部门的监管范围，也不属于金融监管部门的监管范畴，部分单位存在挪用补充医保基金、随意调整待遇规则的情况，职工的权益得不到有效保障。对于商业机构承办的补充医疗保险，目前采用医保部门和银保监会双重监管的模式，但二者的监管职责划分并不清晰，出现监管漏洞时往往相互推诿。二是骗保惩戒规则缺失。当前我国基本医疗保险的骗保惩戒规则已经非常完善，骗保行为人需要承担罚款、纳入失信名单甚至刑事责任等多重后果，但补充医疗保险的骗保惩戒规则尚未与基本医保衔接，部分医疗机构和参保人联手伪造医疗材料骗取补充医保基金，被发现后仅需要退还骗取的保费，违法成本极低，导致补充医保的骗保率远高于基本医保（李静，2023）。（四）争议解决环节的法律适用分歧补充医疗保险争议解决环节的核心问题是法律适用标准不统一，由于补充医疗保险兼具社保属性和商业属性，发生纠纷时应当适用《社会保险法》还是《保险法》，目前没有明确的法律规定。对于用人单位和职工之间的补充医保纠纷，部分地区认为属于劳动福利争议，需要先走劳动仲裁程序，部分地区认为属于普通的合同纠纷，当事人可以直接向法院起诉；对于参保人和商业承办机构之间的纠纷，部分法院认为补充医保带有政策属性，应当优先适用医疗保障领域的政策文件，部分法院认为属于商业保险合同纠纷，应当适用《保险法》的相关规则。根据最高人民法院的相关调研，当前补充医疗保险纠纷的法律适用分歧率达到27%，同案不同判的现象不仅损害了司法公信力，也让当事人维权时缺乏明确的规则预期（最高人民法院民事审判第一庭，2022）。三、补充医疗保险法律制度的完善路径针对上述法律问题，需要从立法、规则统一、监管体系建设、争议渠道畅通四个维度发力，构建系统完善的补充医疗保险法律体系，保障行业的健康发展。（一）完善上位法的制度供给首先要填补补充医疗保险的上位法空白，建议在《社会保险法》修订时增加专门的补充医疗保险章节，明确补充医疗保险的法律地位、基本原则、分类标准、基本权利义务等核心内容，同时出台专门的《补充医疗保险管理条例》，对各类补充医疗保险的参保规则、待遇给付标准、监管要求、法律责任等作出统一规定，结束当前规则分散、效力层级低的现状。目前补充医疗保险的专项立法已经纳入立法调研范围，是未来我国社会保障领域立法的重点方向（全国人大常委会法制工作委员会社会法室，2023）。在立法过程中要充分考虑补充医疗保险的双重属性，既要明确其普惠性要求，保障参保群众的基本权益，也要给市场主体留出足够的创新空间，激发行业的活力。（二）统一待遇给付的法律适用标准针对待遇给付环节的规则冲突，要出台专门的司法解释或指导意见，明确三个核心规则：一是明确赔付范围的认定标准，补充医疗保险的赔付范围只要不违反法律强制性规定、不违背公序良俗，原则上按照合同约定执行，但如果合同约定的赔付范围明显违背补充医疗保险的补充定位，严重损害参保人利益的，应当认定相关条款无效。二是明确免赔额和赔付比例的合理区间，由各地医疗保障部门根据当地的人均收入和医疗费用水平，设定补充医疗保险免赔额的上限和赔付比例的下限，避免商业机构设置不合理的条款损害参保人利益。三是明确重复理赔的规则，对于费用补偿型的补充医疗保险，遵循损失补偿原则，累计赔付金额不超过参保人实际支出的医疗费用，对于定额给付型的补充医疗保险，允许参保人多份投保多份获赔，相关规则要与普通商业健康保险的规则保持衔接。（三）健全基金监管的法律体系首先要明确不同类别补充医疗保险的监管主体，用人单位自行筹办的职工补充医疗保险，由属地人力资源和社会保障部门、工会组织联合监管，定期对基金的收支情况进行审计并向全体职工公开；商业机构承办的补充医疗保险，由医保部门和银保监会按照职责分工监管，医保部门负责监管政策要求的落实情况，银保监会负责监管商业机构的合规运营情况，建立跨部门的信息共享和联合执法机制。其次要完善补充医疗保险的骗保惩戒规则，将补充医疗保险的骗保行为纳入基本医保的骗保惩戒体系，骗保行为人不仅要退还骗取的基金，还要承担相应的罚款，纳入医疗保障失信名单，情节严重的依法追究刑事责任，提升骗保的违法成本。（四）畅通争议解决的多元渠道针对争议解决环节的法律适用分歧，要明确两类纠纷的解决路径：一是用人单位与职工之间的补充医疗保险纠纷，属于劳动权益纠纷的范畴，统一适用劳动争议的解决路径，当事人需要先申请劳动仲裁，对仲裁结果不服的再向法院起诉；二是参保人与商业承办机构之间的补充医疗保险纠纷，统一适用《保险法》和医疗保障领域的专门规则，当事人可以选择向医保部门投诉、向消费者权益保护组织申请调解，也可以直接向法院起诉。此外要建立专门的医疗保障纠纷调解机制，由医保部门、司法行政部门、保险行业协会联合组建医疗保障纠纷调解委员会，吸纳医疗、法律、社保等领域的专业人员担任调解员，为当事人提供免费的调解服务，降低群众的维权成本，提升纠纷解决的效率（中国法学会社会法学研究会，2023）。结语补充医疗保险作为连接基本医疗保障与