2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题，计40分）1.根据2026年《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后多长时间内完成？A.即时B.30分钟C.1小时D.2小时答案：A2.住院患者首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：D3.电子病历系统提供的患者知情同意书，其“患者签名”部分必须：A.由患者或代理人手写签名B.系统自动提供电子签名C.经医师口头确认后打印D.由实习医师代签答案：A4.病历书写中，若需修改已完成的病历记录，正确的做法是：A.直接涂划后修改B.使用刮擦工具去除原内容C.在原内容上划双线，注明修改时间并签名D.重新抄写整页病历答案：C5.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审核签名？A.2小时，科主任B.6小时，术者C.12小时，上级医师D.24小时，护士长答案：B7.门急诊留观病历的重点记录内容不包括：A.留观期间病情变化B.诊疗措施C.患者饮食偏好D.转归情况答案：C8.关于电子病历归档，下列说法错误的是：A.归档后不得修改B.归档时间为患者出院后3个工作日内C.需同时保存元数据D.可采用纸质形式备份答案：B（正确时限为患者出院后1个工作日内）9.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括：A.拟行的检查项目B.具体用药方案C.患者家属的经济状况评估D.下一步诊疗步骤答案：C10.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.30分钟B.1小时C.6小时D.24小时答案：C11.住院志中“既往史”的书写要求不包括：A.记录患者过去的健康状况B.重点记录与现病相关的疾病史C.需注明预防接种史D.可不记录外伤史答案：D（外伤史属于既往史必填内容）12.下列哪项不属于知情同意书的核心要素？A.医疗措施的风险B.替代医疗方案C.医师的学术任职D.患者的权利答案：C13.病历中“主诉”的书写要求是：A.简明扼要，用患者原话B.详细描述症状持续时间C.包含诊断名称D.超过20字答案：A14.电子病历系统需具备的功能不包括：A.防篡改功能B.结构化录入模板C.自动提供诊断结论D.操作日志追溯答案：C（诊断结论需由医师自主作出）15.上级医师首次查房记录应在患者入院后几日内完成？A.1日B.2日C.3日D.5日答案：C16.新生儿病历中“出生史”需记录的内容不包括：A.胎次、产次B.出生时Apgar评分C.母亲妊娠并发症D.新生儿姓名答案：D（姓名属于一般项目）17.关于病历复制，下列说法正确的是：A.患者可复制全部病历内容B.复制时需加盖医疗机构病历管理专用章C.需收取工本费外的额外服务费D.实习医师可直接受理复制申请答案：B18.术后首次病程记录应重点记录：A.手术麻醉方式B.术中出血量C.患者术后生命体征D.术者的手术经验答案：C19.中医病历中“舌象”“脉象”的记录要求是：A.仅记录异常表现B.必须客观描述，不得使用模糊术语C.可省略正常表现D.由实习医师主观判断答案：B20.病历保存期限中，门急诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水D.上级医师修改时需注明修改日期答案：ABCD2.门急诊病历必须包含的内容有：A.就诊时间B.主诉C.辅助检查结果D.医师签名答案：ABCD3.住院志的内容包括：A.现病史B.个人史C.家族史D.初步诊断答案：ABCD4.下列需由患者或其代理人签署的知情同意书有：A.手术同意书B.特殊检查同意书C.麻醉同意书D.输血治疗同意书答案：ABCD5.电子病历的存储要求包括：A.采用符合国家标准的存储介质B.定期备份C.保证至少30年可读取D.向患者开放全部存储路径答案：ABC6.首次病程记录的“病例特点”部分应归纳的内容有：A.患者的阳性症状和体征B.关键辅助检查结果C.既往史中与现病相关的重要信息D.患者的社会关系答案：ABC7.死亡病例讨论记录的内容包括：A.讨论时间、地点B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.死亡原因分析D.诊疗过程中的经验教训答案：ABCD8.病历中“现病史”的书写要点包括：A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.伴随症状D.发病以来的一般情况答案：ABCD9.中医病历中“辨证分析”部分应包含：A.四诊摘要B.辨证依据C.中医证型D.西医诊断答案：ABC10.病历质量控制的重点环节包括：A.入院记录的及时性B.知情同意书的完整性C.手术记录的准确性D.归档病历的规范性答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题，计10分）1.实习医师可以单独书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）答案：×（实习医师需在带教医师指导下书写，不可单独完成）2.上级医师修改病历时，只需在修改处签名，无需注明修改日期。（）答案：×（需注明修改日期）3.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（）答案：√4.电子病历可以修改原数据，但需保留修改痕迹。（）答案：×（归档后的电子病历不得修改原数据）5.手术同意书只需患者或代理人签名，无需术者签名。（）答案：×（需术者或第一助手签名）6.门急诊病历中，对患者拒绝检查的情况，只需医师记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需患者或代理人签名确认）7.中医病历中，“证型”可以使用“气滞血瘀”“肝阳上亢”等规范术语。（）答案：√8.新生儿病历中，“出生体重”“胎龄”属于必填内容。（）答案：√9.病历中“辅助检查”部分只需记录阳性结果，阴性结果可省略。（）答案：×（关键阴性结果需记录）10.医疗机构可以将患者病历信息用于商业推广。（）答案：×（需经患者同意，且不得用于商业目的）四、简答题（每题5分，共6题，计30分）1.简述病历书写的基本原则。答案：①客观真实：记录内容须来源于患者实际情况，禁止主观臆造；②准确规范：使用规范医学术语，数值单位统一；③及时完整：按照规定时限完成记录，避免遗漏关键信息；④清晰易读：书写工整，修改符合规范；⑤安全保密：保护患者隐私，防止信息泄露。2.门急诊病历的书写要求包括哪些？答案：①即时完成：接诊后立即记录，急危患者需记录到分钟；②内容完整：包含就诊时间、主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断、处理措施、医师签名；③特殊情况标注：对患者拒绝检查/治疗的情况，需记录并由患者或代理人签名；④电子病历需符合结构化要求，关键信息可追溯。3.首次病程记录应包含哪些核心内容？答案：①病例特点：归纳患者阳性症状、体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：提出初步诊断及依据，分析可能的鉴别诊断；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步处理方案；④医师签名及书写时间（精确到分钟）。4.死亡病例讨论记录的书写要点有哪些？答案：①记录讨论时间、地点、主持人及参加人员（需注明专业技术职务）；②详细记录讨论过程，包括诊疗经过、死亡原因分析（需区分直接死因、根本死因）；③总结诊疗中的经验教训，提出改进措施；④主持人审核签名，记录时间精确到分钟。5.电子病历的质控要点包括哪些？答案：①系统功能：具备防篡改、结构化录入、操作日志追溯功能；②数据质量：确保信息完整、术语规范、时间准确；③归档管理：出院后1个工作日内归档，备份介质符合国家标准；④权限管理：严格区分录入、审核、查阅权限，避免越权操作；⑤安全保障：采取加密措施，防止数据泄露或丢失。6.知情同意书的书写需包含哪些要素？答案：①患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）；②医疗措施的名称、目的；③可能出现的风险及不良后果；④替代医疗方案及其利弊；⑤患者的权利（包括拒绝权、选择权）；⑥患者或代理人签名及签署时间；⑦医师签名（实施医疗措施的责任医师）。五、案例分析题（共2题，计20分）案例1：患者张某，男，56岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日10:30急诊就诊。值班医师王某接诊后，记录：“胸痛2小时，心电图示ST段抬高，初步诊断：急性心肌梗死。给予硝酸甘油舌下含服，收入CCU。”记录时间为11:00，无医师签名。问题：指出该急诊病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误及纠正：①记录不及时：患者10:30就诊，记录应即时完成（最迟不超过就诊时），实际记录时间为11:00，违反“即时完成”原则；②内容不完整：现病史未描述胸痛性质（如压榨性、刀割样）、放射部位、伴随症状（如冷汗、恶心）；③缺少医师签名：需由接诊医师王某手写签名；④未记录患者一般情况：如生命体征（血压、心率）、体格检查（心界、心音）；⑤辅助检查未注明具体结果：心电图应记录导联及ST段抬高的具体数值（如V1-V4导联ST段抬高0.2mV）。案例2：患者李某，女，42岁，因“子宫肌瘤”于2026年4月5日入院。住院医师赵某书写首次病程记录，内容包括：“病例特点：女性，42岁，月经增多3年，B超示子宫增大。拟诊：子宫肌瘤。诊疗计划：完善血常规，择期手术。”上级医师未审核签名。术后第1天，手术记录由第一助手陈某书写，仅记录“顺利切除肌瘤”，无术者签名。问题：指出该住院病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错