2026年临床助理医师实践技能练习题及答案

2026年临床助理医师实践技能练习题及答案一、病史采集简要病史：女性，35岁，反复上腹痛2个月，加重伴呕吐3天。要求：根据主诉，围绕主诉展开询问，现病史及相关病史的采集。（一）现病史1.诱因：发病前2个月内是否有饮食不规律（如暴饮暴食、辛辣刺激饮食）、情绪波动、饮酒、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？加重前3天是否有明确诱因（如进食生冷/油腻食物、受凉）？2.症状特点：腹痛部位（剑突下/左上腹/全腹）、性质（隐痛/胀痛/烧灼样痛）、程度（能否耐受）、发作频率（每日发作次数）、持续时间（数分钟/数小时）；加重时疼痛是否向背部/肩部放射？呕吐与腹痛的关系（呕吐后腹痛是否缓解），呕吐物性质（胃内容物/咖啡样物/含胆汁）、量（每次约多少毫升）、频率（每日几次），是否有宿食（提示幽门梗阻）？3.伴随症状：是否伴有反酸、烧心、嗳气？是否有发热（体温峰值）、寒战？是否有腹泻（次数、性状）、黑便（提示上消化道出血）？是否有乏力、头晕（提示贫血或脱水）？4.诊疗经过：发病以来是否就诊过？是否行胃镜、腹部B超、血常规、便潜血等检查？结果如何？是否用过抑酸药（如奥美拉唑）、胃黏膜保护剂（如硫糖铝）或抗生素？疗效如何？5.一般情况：发病以来饮食（是否因腹痛减少进食）、睡眠、体重变化（2个月内体重下降多少）、尿量（是否因呕吐减少）情况。（二）相关病史1.既往史：是否有消化性溃疡、胃炎、胆石症、糖尿病病史？是否有手术史（尤其是腹部手术）？2.个人史：职业是否长期精神紧张（如教师、程序员）？是否有吸烟史（每日支数、年限）、饮酒史（种类、量）？3.月经婚育史：月经是否规律（末次月经时间），是否有停经史（需排除妊娠相关腹痛）？4.家族史：直系亲属中是否有消化性溃疡、胃癌病史？二、病例分析病历男性，48岁，间断上腹痛10年，加重2天，呕血1次。患者10年前无明显诱因出现上腹痛，多为餐后1小时发作，持续1-2小时可自行缓解，秋冬季节易发，未规律治疗。2天前因饮酒后上腹痛加重，呈持续性胀痛，无放射，伴反酸、烧心，今晨呕出咖啡样液体约300ml，伴头晕、乏力，无黑便。查体：T36.8℃，P102次/分，R18次/分，BP95/60mmHg；贫血貌，结膜苍白，心肺未见异常；腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音8次/分。实验室检查：Hb90g/L，WBC8.5×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪潜血（++）。（一）初步诊断1.胃溃疡合并上消化道出血（急性失血性贫血）2.失血性休克早期（二）诊断依据1.胃溃疡：①慢性病程（10年），周期性发作（秋冬季节易发），节律性上腹痛（餐后1小时痛，符合胃溃疡典型表现）；②饮酒后腹痛加重，伴反酸、烧心；③上腹部压痛（+）。2.上消化道出血：①呕咖啡样液体（提示血液经胃酸作用形成正铁血红素），量约300ml；②粪潜血（++）；③贫血貌（Hb90g/L），心率增快（P102次/分），血压偏低（95/60mmHg），提示失血性休克早期。（三）鉴别诊断1.十二指肠溃疡：典型表现为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解，与本例餐后痛不符，需胃镜鉴别。2.胃癌：多有体重进行性下降、呕血量大、上腹包块等，本例病史10年，无明显消瘦，需胃镜+活检排除。3.急性糜烂出血性胃炎：多有应激、药物或酒精史，腹痛多为非节律性，胃镜可见胃黏膜糜烂出血。4.食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，呕血量多（常>500ml），伴脾大、腹水，本例无肝病史，暂不考虑。（四）进一步检查1.胃镜检查：明确出血部位及病因（溃疡大小、是否活动出血），可取活检排除恶性病变。2.肝功能、肝炎病毒标志物：排除肝硬化导致的静脉曲张破裂出血。3.腹部B超：了解肝、胆、胰、脾情况（如肝硬化、胆囊结石）。4.血型、交叉配血：备血以防继续出血需输血。5.监测血常规、网织红细胞：动态观察贫血程度及出血是否停止。（五）治疗原则1.一般治疗：卧床休息，禁食（呕血期间），监测生命体征（血压、心率、尿量）、神志变化。2.补液、抗休克：快速静脉输注生理盐水或平衡盐溶液，必要时输注红细胞悬液（目标Hb>70g/L）。3.止血治疗：①质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h持续静滴）抑制胃酸分泌，提高胃内pH促进血小板聚集；②胃黏膜保护剂（如硫糖铝混悬液）；③若胃镜下见活动性出血，可行内镜下止血（注射止血药、热凝止血）。4.病因治疗：出血控制后，明确为胃溃疡者需根除幽门螺杆菌（如奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+铋剂四联疗法），并维持抑酸治疗4-6周。三、体格检查（一）肺部听诊（要求口述操作步骤及注意事项）1.操作前准备：告知患者检查目的，取得配合；环境温暖，听诊器胸件预热（避免冷刺激引起患者不适）。2.体位：患者取坐位或卧位，充分暴露胸背部，呼吸均匀（必要时指导患者深慢呼吸）。3.听诊顺序：前胸部：从锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自上而下逐一肋间听诊（2、3、4肋间重点）；侧胸部：沿腋中线、腋后线，自上而下听诊（5、6、7肋间）；后背部：从肩胛上区开始，沿肩胛间区（3、4胸椎水平）、肩胛下区（7、8胸椎以下），左右对称对比听诊。4.对比要点：双侧对称部位的呼吸音性质（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、强度、是否有异常呼吸音（如干啰音、湿啰音）及附加音（胸膜摩擦音）。5.注意事项：听诊时避免衣物摩擦音干扰；胸件需紧密接触皮肤，避免加压过紧引起疼痛；需区分胃泡音（上腹部）与肺部啰音；嘱患者避免说话或咳嗽影响听诊。（二）腹部触诊（浅部触诊法，检查全腹紧张度、压痛及反跳痛）1.操作前准备：患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹肌；检查者手温暖，站于患者右侧。2.手法：右手四指并拢，掌指关节伸直，利用掌指关节和腕关节的弹力，轻触腹壁（下压深度约1-2cm），从左下腹开始，逆时针方向（或从无痛区到疼痛区）触诊全腹。3.重点内容：腹壁紧张度：正常柔软；若腹肌抵抗感增强（板状腹提示胃肠穿孔），或局部紧张（如右上腹紧张见于胆囊炎）。压痛：记录压痛部位（如麦氏点压痛提示阑尾炎）、程度（轻/中/重）；若压痛局限于某一区域，需进一步深触诊明确是否为脏器病变。反跳痛：触诊到压痛后，手指在原处稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感疼痛加剧（提示腹膜受刺激），为反跳痛阳性（腹膜炎体征）。4.注意事项：触诊时观察患者表情，询问是否疼痛；避免在患者咳嗽或屏气时触诊；婴幼儿可在其啼哭时观察腹部起伏（哭闹时腹肌紧张为正常，安静时紧张为异常）。四、基本操作请演示无菌手套的佩戴方法（开放式）。1.操作前准备：检查手套外包装是否完整、有效期；选择合适尺码（7-8号）；清洁双手并擦干（避免水影响手套贴合）。2.取出手套：打开外包装，取出内包装（无菌面朝上），用拇指和示指捏住两只手套的翻折部（手套内面），将手套取出（注意手不可接触手套外面）。3.戴第一只手套：左手捏住右手手套的翻折部（内面），右手对准手套五指插入，尽量将手套推至右手腕部（注意手指需完全进入指套，避免卷边）。4.戴第二只手套：已戴手套的右手（外面为无菌面）捏住左手手套的翻折部（外面），左手插入手套，同样推至腕部。5.调整手套：双手交叉，将手套翻折部翻下，覆盖手术衣袖口；检查手套是否有破损（可向手套内吹气，观察是否漏气）。6.注意事项：戴手套时手不可触及手套外面（未戴手套的手不可接触已戴手套的外面）；若手套破损，立即更换；戴手套后双手置于胸前，避免下垂或触碰非无菌区。五、辅助检查判读（一）心电图判读心电图表现：心率118次/分，P波规律出现（Ⅱ导联P波直立，aVR导联P波倒置），P-R间期0.14秒，QRS波群形态正常，时限0.08秒，ST段无偏移，T波与主波方向一致。诊断：窦性心动过速。依据：①P波形态符合窦性（Ⅱ导联直立，aVR倒置）；②心率>100次/分（118次/分）；③P-R间期、QRS波群正常，无其他心律失常表现。（二）X线胸片判读胸片示：右肺中下野可见大片致密阴影，边缘模糊，密度均匀，叶间裂无移位，左侧肺野清晰，心影及纵隔无明显异常。诊断：右下肺肺炎（大叶性肺炎充血水肿期或小叶性肺炎）。依据：肺叶/段性高密度影（右肺中下野），边缘模糊（炎症渗出），无叶间裂膨出（区别于肺癌阻塞性肺炎），结合临床发热、咳嗽、咳痰症状可确诊。（三）实验室检查患者，男性，65岁，多饮、多尿3个月，空腹血糖11.2mmol/L，餐后2小时