2026年社区慢性病健康管理真题（附答案）

2026年社区慢性病健康管理真题（附答案）一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，对辖区内（）岁及以上常住居民，每年应为其提供1次免费的健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。A.50B.55C.60D.65答案：D2.高血压患者健康管理的服务对象是辖区内（）岁及以上常住居民中，无论是否知晓，经医疗机构确诊的现症高血压患者。A.18B.25C.35D.45答案：C3.对确诊的2型糖尿病患者，社区每年应提供至少（）次免费空腹血糖检测。A.2B.4C.6D.12答案：B4.在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的社区管理中，用于筛查和评估气流受限严重程度的核心检查是（）。A.胸部X线B.肺功能检查C.血常规D.痰培养答案：B5.世界卫生组织建议成年人每日食盐摄入量应低于（）克，以预防高血压和心血管疾病。A.3B.5C.8D.10答案：B6.体质指数（BMI）的计算公式是（）。A.体重（kg）/身高（m）B.体重（kg）/身高（m）^2C.体重（kg）/身高（cm）D.体重（kg）^2/身高（m）答案：B7.糖尿病患者空腹血糖控制满意目标值通常为（）。A.<3.9mmol/LB.4.4-7.0mmol/LC.7.0-10.0mmol/LD.>10.0mmol/L答案：B8.冠心病患者社区康复中，运动处方的核心原则是（）。A.高强度、短时间B.高强度、长时间C.低强度、长时间D.循序渐进、持之以恒答案：D9.在社区开展慢性病健康教育活动时，最适用于改变个人特定健康行为的理论模式是（）。A.健康信念模式B.知信行模式C.社会认知理论D.格林模式答案：A10.对高血压患者进行随访评估时，若收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，并伴有剧烈头痛、呕吐等症状时，正确的处理方式是（）。A.调整口服药，2周后复查B.建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况C.立即卧床休息，自行监测D.建议立即转诊至急诊，并在2周内主动随访转诊情况答案：D11.脑卒中患者社区康复管理的重要内容不包括（）。A.肢体功能锻炼B.语言训练C.定期监测颅内压D.预防复发健康教育答案：C12.在社区慢性病管理效果评价中，属于过程指标的是（）。A.高血压患者血压控制率B.糖尿病患者糖化血红蛋白达标率C.慢性病患者规范管理率D.脑卒中复发率答案：C13.骨质疏松症社区筛查的首选方法是（）。A.定量超声骨密度检查B.双能X线吸收法（DXA）C.血钙、血磷检测D.X线平片答案：A14.对慢性病患者进行心理干预时，“帮助患者认识和改变其不良认知模式和行为”的方法属于（）。A.支持性心理治疗B.认知行为疗法C.放松训练D.家庭治疗答案：B15.家庭医生签约服务中，对慢性病患者的“长处方”管理，一般可开具的用药时长是（）。A.1-2周B.4-8周C.10-12周D.不超过12周答案：B16.计算社区高血压患病率时，分母应为（）。A.同期社区内所有高血压患者数B.同期社区内已管理的高血压患者数C.同期社区内常住人口数D.同期社区内接受筛查的成年人口数答案：C17.慢性心力衰竭患者每日液体摄入量一般建议限制在（）毫升以内。A.500-800B.1000-1500C.1500-2000D.2000-2500答案：C18.在社区糖尿病管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）检测的主要意义是反映患者近（）个月的平均血糖水平。A.1-2B.2-3C.3-4D.4-8答案：B19.对慢性病患者进行营养指导时，“控制总能量，均衡营养”的原则主要适用于（）。A.高血压B.糖尿病C.痛风D.以上所有答案：D20.社区慢性病健康档案动态更新的核心内容是（）。A.个人基本信息B.健康体检信息C.随访服务记录D.户籍信息答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.社区高血压患者健康管理服务中，年度健康体检必须包括的免费辅助检查项目有（）。A.血常规B.尿常规C.空腹血糖D.血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）E.心电图答案：A,B,C,D2.以下属于冠心病可改变危险因素的有（）。A.年龄B.高血压C.性别D.吸烟E.血脂异常答案：B,D,E3.在社区开展慢性病自我管理小组活动时，通常包含的核心技能培训有（）。A.问题解决技能B.决策制定技能C.资源利用技能D.与医护人员沟通的技能E.外科手术技能答案：A,B,C,D4.对社区管理的2型糖尿病患者进行随访评估时，必须包含的内容有（）。A.测量空腹血糖和血压B.评估足背动脉搏动C.询问疾病情况和生活方式D.测量身高和体重E.进行糖化血红蛋白检测（每年至少4次）答案：A,C5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期社区管理的主要措施包括（）。A.长期家庭氧疗（符合指征者）B.接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗C.规律使用支气管舒张剂D.进行肺康复训练E.长期口服抗生素预防感染答案：A,B,C,D6.社区慢性病健康管理的核心策略包括（）。A.以人群为基础，开展三级预防B.以个体为中心，提供连续、综合服务C.以医院诊疗为核心，社区负责转诊D.多部门合作，创造支持性环境E.强调患者及其家庭的自我管理答案：A,B,D,E7.可用于评估老年人综合健康状况和慢病风险的工具有（）。A.日常生活能力量表（ADL）B.简易智力状态检查量表（MMSE）C.老年综合评估（CGA）D.焦虑自评量表（SAS）E.疼痛数字评分法（NRS）答案：A,B,C8.社区肿瘤患者（如乳腺癌、结直肠癌康复期）健康管理的重点内容有（）。A.定期复查与随访B.治疗副作用管理（如淋巴水肿、肠造口护理）C.营养与运动指导D.心理与社会支持E.预防复发与转移的健康教育答案：A,B,C,D,E9.高血压患者随访分类中，需要2周内增加随访的情况包括（）。A.血压控制满意，无药物不良反应B.第一次出现血压控制不满意C.血压控制不满意，伴有药物不良反应D.连续两次随访血压控制不满意E.出现新的并发症或原有并发症加重答案：B,C,E10.在社区慢性病管理中，信息技术（如移动医疗APP、可穿戴设备）的应用可以体现在（）。A.患者自我监测数据上传B.用药提醒与依从性管理C.在线健康咨询与教育D.医患在线互动与随访E.完全替代面对面诊疗答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.根据中国高血压防治指南，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥______mmHg和/或舒张压≥______mmHg，可诊断为高血压。答案：140,902.糖尿病诊断标准中，典型糖尿病症状加上随机血糖≥______mmol/L，或空腹血糖≥______mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥______mmol/L。答案：11.1,7.0,11.13.慢性病健康管理的“三率”指标通常指______率、______率和______率。答案：规范管理，控制，知晓4.对慢性病患者进行运动指导时，推荐每周至少进行______分钟中等强度的有氧运动，或______分钟高强度有氧运动。答案：150，755.社区精神卫生服务中，对在册的严重精神障碍患者，每年至少随访______次，其中______次面对面随访。答案：4，26.在计算社区某慢性病的发病率时，分子是______，分母是______。答案：观察期间社区内新发生该慢性病的病例数，观察开始时社区内未患该病的总人口数7.对慢性肾脏病患者进行饮食管理时，需根据病情限制______、______、______的摄入。答案：蛋白质，盐，钾，磷（任选其三）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述社区高血压患者分级随访管理的内容。答案：根据患者血压控制情况和并发症风险，分为不同级别进行随访管理。一级管理（低危）：血压达标且稳定，每3个月随访1次，以健康教育为主。二级管理（中危）：血压未达标或伴有1-2个危险因素，每2个月随访1次，加强用药指导和行为干预。三级管理（高危/很高危）：血压持续不达标、伴有靶器官损害、临床并发症或3个以上危险因素，每月至少随访1次，严密监测病情，强化综合治疗，及时转诊。2.列出糖尿病患者自我管理监测的“五驾马车”具体内容。答案：(1)糖尿病教育：掌握疾病知识，树立正确观念。(2)饮食治疗：控制总热量，均衡营养，定时定量。(3)运动治疗：规律进行有氧和抗阻运动。(4)药物治疗：遵医嘱使用降糖药物（口服药或胰岛素）。(5)血糖监测：定期自我监测血糖，了解控制情况。3.社区护士在慢性病健康管理中主要承担哪些角色？答案：(1)照顾者/提供者：提供直接的护理服务，如注射、换药、生命体征监测。(2)教育者：对患者及家属进行疾病知识、技能和自我管理的健康教育。(3)协调者：协调患者与家庭医生、专科医生、康复师等之间的服务。(4)咨询者：提供健康咨询和心理支持。(5)个案管理者：对重点患者进行全程、连续的追踪管理。(6)倡导者：倡导有利于患者健康的政策和环境。4.简述在社区开展慢性病健康促进活动的步骤（至少五步）。答案：(1)社区需求评估：了解社区慢性病流行情况、资源及居民需求。(2)确定优先问题与目标人群。(3)制定活动计划：设定具体、可测量的目标，设计活动内容、形式、时间、地点。(4)动员与准备资源：动员社区力量，准备人力、物力、财力。(5)实施活动：按计划组织开展健康讲座、筛查、小组活动等。(6)过程与效果评价：监测活动执行情况，评估活动效果，收集反馈。(7)巩固与发展：总结经验，维持成功干预，调整改进不足。5.什么是慢性病共病？其对社区健康管理带来哪些挑战？答案：慢性病共病是指同一个体同时患有2种或2种以上的慢性病。挑战包括：(1)诊疗复杂性增加：治疗方案可能相互冲突，需综合权衡。(2)用药负担加重：多重用药增加不良反应风险和药物相互作用。(3)自我管理难度大：患者需同时管理多种疾病的饮食、运动、用药等，负担重。(4)健康结局更差：共病导致功能下降、生活质量降低、住院和死亡风险增加。(5)医疗资源消耗多：就诊次数、检查、费用均显著增加。(6)管理协调困难：需要跨专科、跨专业的团队协作，对社区协调能力要求高。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：王先生，68岁，退休教师，患高血压10年，糖尿病5年，长期吸烟。近期因“反复头晕、乏力”到社区卫生服务中心就诊。查体：BP156/92mmHg，P78次/分，BMI26.8kg/m^2。空腹血糖8.5mmol/L。自述服用“硝苯地平控释片30mgqd”和“二甲双胍0.5gbid”，但经常忘记服药。饮食偏咸，喜食肥肉，基本不运动。老伴已去世，子女在外地，独居。问题：(1)请列出王先生目前存在的主要健康问题及危险因素。（3分）(2)作为社区健康管理师，请为王先生制定一份初步的、个体化的健康管理计划（至少涵盖四个方面）。（4分）(3)如何提高王先生的用药依从性？请提出三条具体措施。（3分）答案：(1)主要健康问题及危险因素：健康问题：①高血压控制不佳（BP156/92mmHg）；②2型糖尿病控制不佳（空腹血糖8.5mmol/L）；③超重（BMI26.8kg/m^2）。危险因素：①不良生活方式：吸烟、高盐高脂饮食、缺乏运动；②用药依从性差；③社会支持不足（独居）。(2)个体化健康管理计划：疾病监测与管理：建议家庭自备血压计和血糖仪，指导其每周至少监测血压、血糖2-3次并记录。预约2周后复诊，评估血压、血糖控制情况，必要时在医生指导下调整药物治疗方案（如考虑联合降压、强化降糖）。生活方式干预：饮食：制定低盐（<5g/天）、低脂、低糖、控制总热量的饮食方案。具体指导：减少腌制食品、肥肉摄入，增加蔬菜、全谷物，定时定量三餐。运动：制定安全可行的运动处方。从低强度开始，如每天散步20-30分钟，每周5天，逐步增加。强调运动中如有不适立即停止。戒烟：进行动机访谈，了解其吸烟原因，提供戒烟咨询，建议参加社区戒烟小组或使用戒烟辅助药物。自我管理支持：进行一对一健康教育，讲解高血压、糖尿病的危害、治疗目标及规律用药的重要性。教授使用药盒、设置闹钟等提高服药依从性的技巧。鼓励参加社区慢性病自我管理小组。社会心理支持：评估其心理状态（如是否有孤独、抑郁情绪）。联系社区志愿者或老年活动中心，鼓励其参与社交活动。与在外子女沟通，建议增加电话关怀频率。(3)提高用药依从性措施：简化方案：与医生沟通，评估能否使用复方制剂或长效药物，减少每日服药次数。使用辅助工具：指导使用分格药盒（如一周药盒），提前摆好一周药物。建议在手机或闹钟上设置服药提醒。加强教育与联系：用通俗语言解释每种药物的作用、重要性及漏服的后果。建立定期电话或微信随访，提醒服药并了解执行情况。将用药与日常习惯绑定（如早餐后、睡前）。2.案例：某社区总人口2万人，其中35岁及以上常住人口1.2万人。2025年通过社区诊断和档案建立，共筛查并登记管理高血压患者1800人，糖尿病患者600人。年底评估时，规范管理的高血压患者有1620人，血压控制达标（<140/90mmHg）的有1260人；规范管理的糖尿病患者有540人，血糖控制达标（空腹血糖<7.0mmol/L）的有390人。已知该社区35岁及以上人群中，既往知晓自己患高血压的有1500人。问题：(1)请计算该社区2025年度高血压患者的规范管理率和控制率。（列出计算过程，4分）(2)请计算该社区2025年度35岁及以上人群高血压的患病率和知晓率。（列出计算过程，4分）(3)根据计算结果，对该社区高血压管理工作进行简要评价并提出一项改进建议。（2分）答案：(1)高血压患者管理指标计算：规范管理率