2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题+答案

2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》试题+答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年5月1日D.2023年5月1日答案：B2.制定《医疗保障基金使用监督管理条例》的根本目的是（）。A.规范医疗保障经办机构服务行为B.加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益C.提高定点医药机构的服务水平D.明确医疗保障行政部门的职责答案：B3.医疗保障基金使用监督管理实行（）负责制。A.政府领导、部门协同、社会监督B.政府监管、行业自律、机构自治、社会监督C.分级管理、属地为主D.谁审批、谁监管，谁主管、谁负责答案：A4.下列哪项不属于本条例所称的医疗保障基金？（）A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险资金答案：D5.定点医药机构应当建立医疗保障基金使用（）制度，规范医药服务行为。A.外部审核B.内部管理C.总额预付D.绩效评价答案：B6.参保人员应当持本人（）就医、购药，并主动出示接受查验。A.身份证B.社会保障卡或医疗保障凭证C.户口本D.工作证答案：B7.医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立（）机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额。A.谈判协商B.行政命令C.单方决定D.市场竞价答案：A8.医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取的措施不包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查封、扣押可能被转移、隐匿或者灭失的资料、财物D.直接冻结银行账户答案：D9.定点医药机构通过下列哪种方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款？（）A.分解住院、挂床住院B.未按规定保管财务账目、会计凭证C.拒绝、阻挠监督检查D.未按规定向社会公开医药费用信息答案：A10.违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予（）；构成犯罪的，依法追究刑事责任。A.行政处罚B.治安管理处罚C.纪律处分D.经济处罚答案：B11.参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用，骗取医疗保障基金支出的，除责令退回外，还可以处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.1倍以上2倍以下D.3倍以上5倍以下答案：C12.医疗保障等行政部门工作人员在基金监督管理工作中（）的，依法给予处分。A.滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊B.未及时处理投诉举报C.未按规定进行信息公开D.与定点医药机构进行谈判协商答案：A13.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当告知当事人享有（）的权利。A.行政复议和行政诉讼B.陈述、申辩和要求听证C.申诉和控告D.申请国家赔偿答案：B14.医疗保障行政部门进行监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B15.定点医药机构应当按照规定提供与医疗保障基金使用有关的（），不得伪造、变造、隐匿、销毁。A.药品和医用耗材进货单据B.疾病诊断和手术操作记录C.资料和数据D.财务报表和审计报告答案：C16.国家建立健全全国统一的医疗保障（）体系，实行大数据实时动态智能监控。A.信用管理B.绩效考核C.信息化D.标准化答案：C17.医疗保障行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医疗保障（）工作。A.行政执法B.基金审计C.行政执法检查D.服务协议签订答案：C18.对于骗取医疗保障基金支出的定点医药机构，由医疗保障行政部门给予处罚，情节严重的，可以解除服务协议，并可以由有关主管部门依法吊销执业许可证或者（）。A.暂停营业B.吊销营业执照C.行业通报D.停止医保服务答案：B19.参保人员有权要求（）提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。A.医疗保障行政部门B.医疗保障经办机构C.定点医药机构D.卫生健康行政部门答案：B20.本条例的适用范围是中华人民共和国境内（）的医疗保障基金使用及其监督管理。A.基本医疗保险B.医疗救助C.生育保险D.基本医疗保险和医疗救助等答案：D二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障基金使用监督管理应当坚持（）的原则。A.合法B.安全C.公开D.便民E.高效答案：A,B,C,D2.医疗保障行政部门对医疗保障基金使用情况进行监督检查时，被检查的单位和个人应当（）。A.予以配合B.如实提供相关资料和信息C.不得拒绝、阻碍检查D.不得谎报、瞒报E.可以要求检查人员出示证件答案：A,B,C,D,E3.定点医药机构及其工作人员在提供医药服务时，不得有下列哪些行为？（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药E.为参保人员提供合理必要的医药服务答案：A,B,C,D4.医疗保障经办机构履行下列哪些职责？（）A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.与定点医药机构签订服务协议，规范服务行为C.及时结算和拨付医疗保障基金D.定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况E.对定点医药机构进行行政处罚答案：A,B,C,D5.下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.国家规定的基本医疗保险药品目录内的药品费用答案：A,B,C,D6.医疗保障行政部门可以依法对哪些对象遵守医疗保障法律法规的情况进行监督检查？（）A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医疗保障经办机构E.参与药品、医用耗材集中采购的机构答案：A,B,C,D7.定点医药机构有下列哪些情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人？（）A.未建立医疗保障基金使用内部管理制度B.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料C.未按规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据D.未按规定向参保人员出具费用单据、发票E.未按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息答案：A,B,C,D,E8.医疗保障行政部门根据违法违规情形，可以对定点医药机构作出的处理包括（）。A.责令改正B.约谈主要负责人C.暂停拨付或追回已支付的医保基金D.要求支付违约金E.解除服务协议答案：A,B,C,D,E9.关于医疗保障社会监督，下列说法正确的有（）。A.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉B.医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉C.对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励D.举报人信息应当予以保密，保护举报人的合法权益E.社会监督可以代替行政监督答案：A,B,C,D10.医疗保障基金使用监督管理中，应当推进（）等监管方式创新。A.信用管理B.智能监控C.大数据应用D.飞行检查E.引入第三方力量答案：A,B,C,D,E三、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）答案：√2.参保人员可以使用他人的医疗保障凭证冒名就医、购药。（）答案：×3.定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当优先选用价格昂贵的药品和医用耗材。（）答案：×4.医疗保障经办机构的人员经费、银行手续费等日常运行经费，可以从医疗保障基金中列支。（）答案：×5.医疗保障行政部门可以聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查。（）答案：√6.定点医药机构因违法违规使用的医疗保障基金被责令退回，但逾期不退回的，医疗保障行政部门可以申请人民法院强制执行。（）答案：√7.医疗保障基金使用监督管理只涉及对定点医药机构的监管，不涉及对参保人员的监管。（）答案：×8.医疗保障行政部门实施监督检查，有权对可能被转移、隐匿或者灭失的资料进行查封、扣押，但查封、扣押的期限不得超过30日。（）答案：√9.参保人员重复享受医疗保障待遇的，由医疗保障行政部门责令退回，但无需承担其他法律责任。（）答案：×10.国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。（）答案：√四、填空题（每空1分，共10分）1.医疗保障基金使用监督管理应当坚持以人民健康为中心，遵循______、______、______、______的原则。答案：合法、安全、公开、便民2.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的______范围、______范围、______范围。答案：支付、诊疗项目、医疗服务设施标准3.医疗保障行政部门应当建立______制度，对定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等信用主体进行分级分类管理。答案：信用管理4.医疗保障行政部门对涉嫌骗取医疗保障基金支出并可能涉嫌犯罪的条件，应当依法移送______机关处理。答案：公安5.医疗保障行政部门进行监督检查时，可以______记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料。答案：采取五、简答题（每题5分，共20分）1.简述医疗保障经办机构应当及时向社会公开哪些信息？答案：医疗保障经办机构应当及时向社会公开签订服务协议的定点医药机构名单、联系方式、地址等信息；医疗保障基金的收支、结余情况；以及医疗保障经办相关的服务流程、办理时限和监督电话等信息。2.定点医药机构在提供医药服务时，应当向参保人员履行哪些告知义务？答案：定点医药机构在提供医药服务时，应当向参保人员如实出具费用单据、发票、病历、医疗费用明细清单等；告知其使用的药品、医用耗材和诊疗项目的支付类别、自付比例及价格等信息；不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。3.医疗保障行政部门可以依法采取哪些措施对医疗保障基金使用情况进行监督检查？答案：医疗保障行政部门可以采取以下措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相和复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等依法予以查封、扣押；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。4.简述参保人员在医疗保障基金使用中的主要权利和义务。答案：权利：依法享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供咨询服务；对侵害自身医疗保障合法权益的行为，有权进行投诉、举报；对医疗保障基金使用提出改进建议等。义务：持本人医疗保障凭证就医、购药；不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用；不得重复享受医疗保障待遇；不得利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；配合医疗保障监督检查等。六、案例分析题（每题10分，共20分）案例一：某市医疗保障局通过智能监控系统发现，A医院在2024年第一季度存在大量“诊断升级”和“分解住院”的疑似违规数据。经查，该医院为提高医保基金结算额度，将部分病情稳定的患者，在住院天数临近DRG/DIP分组结算临界点时，强制要求其办理出院，并在短时间内再次以相同或相近诊断办理入院（即分解住院）。同时，将部分患者的低风险诊断修改为更高风险级别的诊断（即诊断升级）。经核实，涉及违规金额共计85万元。问题：1.A医院的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？2.医疗保障行政部门应对A医院作出何种处理？答案：1.A医院的行为主要违反了以下规定：（1）违反了“定点医药机构不得分解住院、挂床住院”的规定。（2）违反了“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药”的精神，通过虚假诊疗行为骗取基金。（3）违反了“定点医药机构应当按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”的规定，存在过度诊疗和虚构医疗服务项目的行为。2.医疗保障行政部门应对A医院作出如下处理：（1）责令退回骗取的医疗保障基金支出85万元。（2）处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，即处以170万元至425万元的罚款。（3）责令该医院暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务，期限由行政部门根据情节确定。（4）约谈该医院的主要负责人，责令其加强内部管理。（5）将该违法行为及处理结果纳入定点医药机构的信用评价体系，实施分级分类监管。（6）若情节特别严重，符合解除服务协议情形的，可以依法解除服务协议，并建议卫生健康行政部门依法处理。案例二：参保人员李某，将其社会保障卡借给没有参保的亲戚王某，到