2026年跌倒不良事件复盘分析试题及答案

2026年跌倒不良事件复盘分析试题及答案1.某三甲医院2026年第一季度汇总上报跌倒不良事件共12起，其中8起发生在年龄≥65岁的老年患者群体，该数据提示跌倒不良事件的核心易感人群特征是（）A.年龄＜65岁术后患者B.年龄≥65岁老年患者C.自理能力完全正常患者D.未服用镇静降压药物患者2.复盘跌倒事件根因分析时，以下不属于系统层面根本原因范畴的是（）A.卫生间地面湿滑未及时放置警示标识B.护士跌倒风险评估流程未更新，高风险患者评估频次不符合核心制度要求C.患者自身为82岁独居老人，视力下降且拒绝家属陪护D.病区公共区域防滑设施老化未纳入定期巡检维护清单3.根据2024版《中国住院患者跌倒预防临床实践指南》，跌倒风险评估等级为高风险的患者，跌倒风险警示标识应放置于（）A.患者腕带内侧B.患者床头卡醒目位置C.住院病案首页D.医护办公室交班本封面4.跌倒不良事件发生后，规范复盘的首要步骤是（）A.问责当事护士与值班医生B.收集事件完整时间线信息还原事发全过程C.直接修订现有防跌倒管理制度D.要求当事人承担患者部分治疗费用1.2026年某院完成全年所有跌倒不良事件汇总复盘，以下属于院内非住院患者跌倒的高发场景是（）A.门诊一楼采血区起翘的防滑地垫区域B.门诊楼公共卫生间未做干湿分离的湿滑地面C.门诊楼正门无防滑处理的台阶出入口D.住院病区外来人员通行的探视通道E.住院患者的私人病房卫生间2.跌倒不良事件复盘开展根因分析时，常用的专业工具包括（）A.鱼骨图（石川图）B.5Why提问法C.RCA根本原因分析法D.FMEA失效模式与影响分析法E.SWOT态势分析法3.跌倒不良事件复盘过程中，以下属于需要收集的核心客观资料是（）A.事发区域的公共监控录像B.责任护士的日常护理记录C.患者跌倒前后的生命体征记录D.患者跌倒后的伤情评估与处理记录E.同病区目击者与当事医护的陈述记录4.某体位性低血压患者住院期间晨起如厕时突发头晕跌倒，造成股骨颈骨折，复盘该事件时需要核查明确的责任环节包括（）A.责任护士入院时是否规范完成跌倒风险评估B.是否对患者及家属完成了跌倒预防的健康宣教C.是否告知体位性低血压患者“起身三个半分钟”的预防要点D.患者如厕区域是否安装扶手、放置合格防滑垫E.是否强制要求患者不得下床自主如厕案例分析：患者男性，87岁，因“2型糖尿病伴周围神经病变、高血压3级（很高危）、脑梗死遗留言语不利”于2026年3月12日收入某院内分泌科，入院时评估：BMI18.2kg/㎡，神志清楚，Morse跌倒风险评估量表得分6分（≥4分为高风险），左侧肢体肌力4级，Barthel自理能力评分60分（中度依赖），患者家属因工作原因无法24小时陪护，仅雇护工白天陪护，夜间护工回家休息，责任护士告知跌倒风险后，家属签署跌倒风险知情同意书，责任护士按要求悬挂高风险标识，未采取其他额外干预。3月15日凌晨2点15分，患者感觉口渴，想起床到病房会客区倒水，未呼叫护士，自行起身时体位性低血压发作晕倒跌倒在地，凌晨2点20分护士按原2小时一次的夜巡频次巡视时发现患者倒地，立即评估：患者意识清楚，主诉左侧髋部剧烈疼痛，立即通知值班医生，影像学检查提示左侧股骨颈骨折，转骨科行人工关节置换术，术后3周顺利出院，家属以医院未尽到跌倒防护责任提出投诉，要求医院承担相关治疗费用。请结合案例回答以下两个问题：（1）请用RCA根本原因分析法梳理本次跌倒事件的系统层面根本原因；（2）结合本次复盘发现的问题，提出可落地的质量改进措施。参考答案：1.B2.C3.B4.B1.ABCD2.ABCD3.ABCDE4.ABCD（1）本次跌倒事件的系统层面根本原因可梳理为四个方面：第一，防跌倒风险分层管理制度不完善，现有制度仅要求对高风险患者悬挂标识、签署知情同意，未根据患者陪护情况、风险评分细分干预强度，针对评分≥6分的极高风险且无夜间陪护的患者，没有明确要求落实额外防护措施，责任护士仅执行了基础要求，属于制度层面的漏洞；第二，病区环境配置存在缺陷，未在老年患者的病床旁配置可及的便民取水设施，导致患者为满足饮水需求自行远距离活动，增加跌倒风险；第三，陪护管理制度缺位，医院未针对无24小时陪护的住院高风险患者制定专门的管理流程，仅要求家属签署知情同意，未将这类患者纳入重点交班、重点巡视的对象，本案中夜间巡视频次为2小时一次，间隔过长，未能及时干预患者的高危行为；第四，健康宣教不到位，仅对家属和护工完成了口头宣教，未针对可理解指令的患者本人进行反复强化，也未在床旁粘贴醒目的图文提示标识，患者对自行起身的风险认知不足，没有养成呼叫护士的习惯。（2）对应的可落地质量改进措施包括：第一，更新跌倒风险分层干预制度，将Morse评分≥6分的患者列为极高跌倒风险，对于极高风险且无24小时陪护的患者，明确要求落实四项额外干预：床旁放置呼叫器并反复教会患者使用、床旁床头柜配置固定温水壶方便患者取水、床头粘贴醒目的“起身请呼叫护士”图文提示标识、将巡视频次调整为每1小时一次，纳入护士站电子系统弹窗提醒；第二，完善老年病区的环境改造，所有以老年患者为主的病区统一在床旁配置便民水杯架和温水壶，所有病区卫生间加装紧急呼叫铃，公共区域每季度巡检一次防滑设施，及时更换起翘、老化的防滑垫，卫生间全部完成干湿分离改造；第三，完善无陪护高风险患者管理制度，患者入院时统一登记陪护情况，无24小时陪护的高风险跌倒患者，需要由责任护士、护士长双签字确认风险告知情况，纳入每日床头交班