湖南妇女儿童医院依法执业自查管理制度

湖南妇女儿童医院依法执业自查管理制度为进一步规范我院执业行为，切实保障医疗质量与患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》及其他相关医疗卫生法律法规，结合我院实际，特制定本制度。本制度旨在建立健全内部监督管理机制，确保医院各项工作均在法治轨道上运行，促进医院健康、可持续发展。一、总则1.依法依规，严格自律：医院及全体医务人员必须严格遵守国家有关医疗卫生管理的法律法规、部门规章及诊疗护理规范、常规，将依法执业贯穿于医疗活动的全过程。2.预防为主，持续改进：自查工作应坚持预防为主的方针，通过定期与不定期的检查，及时发现并纠正执业活动中存在的问题，不断完善管理制度，提升依法执业水平。3.全面覆盖，突出重点：自查范围应涵盖医院管理、医疗技术、医务人员资质、药品器械、医疗文书、医疗安全、传染病防治、母婴保健、信息安全等各个方面，同时针对高风险环节和重点科室进行重点检查。4.责任到人，层层落实：建立健全依法执业自查责任制，明确各部门、各科室负责人为本科室依法执业第一责任人，将自查责任落实到具体岗位和个人。5.客观公正，实事求是：自查工作应坚持客观公正的原则，如实记录检查情况，不隐瞒、不夸大问题，确保自查结果的真实性和准确性。二、组织领导与职责分工1.医院依法执业自查领导小组：由院长担任组长，分管医疗、护理、院感、药事、质控等工作的副院长任副组长，成员包括医务部、护理部、院感科、药剂科、质控科、设备科、信息科、人力资源部、病案管理科、医保科、妇产科、儿科等相关职能科室及临床科室负责人。*领导小组职责：审定医院依法执业自查工作方案和年度计划；部署、组织、协调全院性的依法执业自查工作；听取自查工作汇报，研究解决自查中发现的重大问题；督促落实整改措施；对相关责任人进行奖惩。2.领导小组下设办公室：办公室设在医务部，由医务部主任兼任办公室主任，负责依法执业自查的日常组织、协调、指导、监督和资料汇总、上报等工作。3.各科室依法执业自查小组：由科室主任任组长，护士长及科室质控员为成员，负责本科室日常及定期的依法执业自查工作，并落实整改。三、自查范围与内容（一）医疗机构执业资质管理：*《医疗机构执业许可证》的校验、变更、悬挂及使用情况。*诊疗科目、执业地点、床位等是否与许可内容一致，有无超范围执业情况。*医院名称、标识、印章、医疗文书等是否规范使用。（二）医务人员执业资质与行为管理：*医师、护士、医技人员等各类卫生技术人员的执业资格、注册情况，是否在注册范围内执业。*医务人员在岗情况，是否存在无证上岗、持过期证件执业或超出执业范围从事诊疗活动的情况。*医师多点执业备案及管理情况。*进修、实习人员的管理及带教情况。*医务人员处方权、麻醉药品和第一类精神药品处方权的授予与管理。*新技术、新项目开展前的审批备案及人员资质是否符合要求。（三）医疗技术临床应用管理：*医疗技术临床应用是否符合相关管理规定，是否按要求进行备案或审批。*高风险医疗技术的临床应用是否经过严格论证、授权和动态管理。*医疗技术临床应用的质量控制和安全保障措施落实情况。（四）药品和医疗器械管理：*药品、医疗器械（含耗材）的采购、验收、储存、养护、调配、使用等环节是否符合规定。*特殊药品（麻醉、精神、毒性、放射性药品）的管理是否严格执行“五专”管理规定。*药品不良反应、医疗器械不良事件的监测、报告与处置情况。*处方点评制度的落实情况，抗菌药物临床应用分级管理及合理使用情况。（五）医疗文书管理：*病历、处方、检查申请单、报告单等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性和真实性。*医疗文书的保管、借阅、复制、归档等是否符合规定。（六）医疗质量安全核心制度落实：*首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等核心制度的执行情况。（七）传染病防治管理：*传染病疫情报告制度的落实情况，报告的及时性、准确性和完整性。*发热门诊、肠道门诊的设置与规范运行情况。*消毒隔离制度、医务人员职业暴露防护措施的落实情况。*预防接种管理工作规范情况（如涉及）。（八）母婴保健技术服务管理（重点）：*母婴保健技术服务执业许可证的校验、变更及许可项目开展情况。*从事母婴保健技术服务人员的资质认证及注册情况。*孕产期保健、助产技术、终止妊娠手术、结扎手术等服务的规范开展与记录情况。*新生儿疾病筛查、听力筛查等工作的规范管理。（九）医疗广告与宣传管理：*发布的医疗广告内容是否真实、合法，是否取得《医疗广告审查证明》，是否按核准内容发布。*医院网站、公众号等新媒体平台发布的医疗信息是否规范。（十）医疗收费与医保管理：*医疗服务价格项目和收费标准的公示与执行情况，有无乱收费、分解收费、重复收费等行为。*医保政策的执行情况，医保基金使用的合规性。（十一）患者权益保护：*患者知情同意权、隐私权、选择权等合法权益的保障措施落实情况。*投诉接待与处理机制的建立和运行情况。（十二）其他依法执业相关内容：如医疗废物管理、放射诊疗管理、实验室生物安全管理等。四、自查方法与频次1.日常自查：各科室每日对本科室依法执业情况进行巡查，重点关注医务人员资质、诊疗行为规范、核心制度落实等，发现问题及时纠正。2.定期自查：*科室月度自查：各科室每月组织一次全面自查，形成自查记录和小结，报医务部备案。*职能部门季度抽查：各相关职能部门每季度根据职责分工，对分管领域内的科室进行重点抽查，形成抽查报告。*全院年度大检查：由自查领导小组办公室牵头，每年至少组织一次全院范围的依法执业综合大检查，可结合年终考核进行。3.专项自查：根据上级部门要求、法律法规更新、医院工作重点或发生医疗安全事件等情况，适时组织开展针对性的专项自查，如节假日前后、重点时段的专项检查。4.自查方式：采取现场查看、查阅资料（病历、处方、台账、记录等）、人员询问、模拟操作、系统核查等多种方式相结合。五、自查结果的处理与整改1.问题记录与汇总：每次自查均需详细记录发现的问题，包括问题描述、涉及科室/人员、违反的法规条款等，填写《依法执业自查问题登记表》，并及时汇总至医务部。2.问题分类与报告：医务部对收集到的问题进行梳理、分类、汇总，形成《依法执业自查问题汇总报告》，定期向自查领导小组汇报。3.整改通知与落实：对自查发现的问题，由医务部向相关科室或个人发出《整改通知书》，明确整改内容、整改时限、责任人。相关科室或个人应制定整改措施，按期完成整改。4.整改追踪与复核：医务部及相关职能部门负责对整改情况进行跟踪、指导和复核，确保整改到位。对未按期整改或整改不力的，要及时上报自查领导小组处理。5.建立台账与闭环管理：建立依法执业自查问题台账，对问题的发现、报告、整改、复核等全过程进行记录，实现闭环管理。6.重大问题处理：对自查发现的严重违法违规行为或重大安全隐患，应立即停止相关行为，采取应急措施，并第一时间上报自查领导小组及上级卫生健康行政部门。六、自查档案管理1.依法执业自查过程中的各类文件、方案、通知、记录、报告、整改材料、会议纪要等资料，均应按照档案管理要求进行收集、整理、归档，妥善保存，保存期限不少于规定年限。2.自查档案应专人负责，专柜存放，便于查阅和上级检查。七、监督与考核1.医院将依法执业自查工作纳入各科室及科室负责人、相关人员的年度绩效考核和评优评先体系。2.对在依法执业自查工作中认真负责、成效显著的科室和个人，予以表彰奖励。3.对未按要求开展自查、自查走过场、隐瞒不报、整改不力或屡查屡犯的科室和个人，将予以通报批评，并视情节轻重追究相关责任人的责任；对因违法执业导致不良后果或造成恶劣影响的，将依法依规严肃处理。八、附