2026年成人急性髓系白血病诊疗规范

2026年成人急性髓系白血病诊疗规范一、概述急性髓系白血病（AML）是一组起源于造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病，其特征为骨髓中异常髓系原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖，抑制正常造血，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器。成人AML发病率随年龄增长而增加，病情进展迅速，如不及时治疗，自然病程通常仅数月。近年来，随着对AML分子生物学特征认识的不断深入以及新型治疗药物的涌现，AML的诊疗已进入精准靶向与免疫治疗相结合的时代，患者的缓解率和长期生存率得到显著改善。本规范旨在为成人AML的诊断、治疗及随访提供基于当前最佳证据的指导性建议，强调个体化治疗策略的重要性。二、诊断与分型（一）诊断标准AML的诊断主要依据骨髓形态学检查，原始细胞比例是核心诊断标准。当骨髓中原始细胞（包括原始粒细胞、原始单核细胞、原始巨核细胞等，具体依亚型而定）≥20%时，即可诊断为AML，除非患者存在重现性染色体异常或融合基因（如t(8;21)(q22;q22.1)、inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)、PML-RARA等），此时即使原始细胞<20%，也应诊断为AML。（二）分型推荐采用世界卫生组织（WHO）造血与淋巴组织肿瘤分类系统（最新修订版）进行分型。该分型整合了形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）特征，强调遗传学和分子生物学异常在分型中的核心作用。主要分型包括：1.具有重现性genetic异常的AML：如伴有t(8;21)、inv(16)/t(16;16)、t(15;17)（APL）、RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、PML-RARA等。2.具有myelodysplasia-related改变的AML：患者有先前骨髓增生异常综合征（MDS）或MDS/骨髓增殖性肿瘤（MPN）病史，或存在特定的多系病态造血及相关细胞遗传学异常。3.治疗相关AML（t-AML）：与先前接受化疗和/或放疗相关。4.AML，NOS（非特指型）：不符合上述分类的AML，主要基于形态学和免疫表型特征进行亚型划分，如急性髓系白血病微分化型、急性粒细胞白血病未成熟型、急性粒细胞白血病部分成熟型、急性粒-单核细胞白血病、急性单核细胞白血病等。（三）预后危险度分层准确的预后危险度分层是指导治疗方案选择的关键。分层主要依据细胞遗传学异常、分子生物学标志物（如NPM1、FLT3-ITD、CEBPA双等位基因突变等）以及患者年龄、体能状态等因素。目前国际上常用的分层系统包括欧洲白血病网（ELN）风险分层等。通常分为低危、中危和高危组，不同危险度组的治疗策略和预后存在显著差异。三、治疗原则与策略AML的治疗目标是达到完全缓解（CR），进而争取长期无病生存（DFS）乃至治愈。治疗方案的选择需综合考虑患者的年龄、体能状态（ECOG或PS评分）、合并症、AML的亚型及预后危险度分层等因素，实行个体化治疗。（一）诱导缓解治疗诱导缓解治疗的目的是迅速减少白血病细胞负荷，恢复正常造血。1.年轻（通常指年龄<60-65岁）、体能状态良好的患者：*标准“3+7”方案：阿糖胞苷（Ara-C）持续静脉滴注7天，联合蒽环类药物（如柔红霉素、伊达比星）或蒽醌类药物（如米托蒽醌）静脉注射3天，仍是基础方案。*在标准方案基础上联合靶向药物：对于携带特定分子标志物的患者，推荐联合相应的靶向药物以提高缓解率。例如，FLT3-ITD突变患者可联合FLT3抑制剂（如米哚妥林、吉瑞替尼等）；IDH1/2突变患者可联合IDH1/2抑制剂（如艾伏尼布、恩西地平）。*APL的诱导治疗：全反式维甲酸（ATRA）联合砷剂（如三氧化二砷）是低中危APL患者的首选诱导方案，通常可避免强烈化疗，安全性和疗效均优于传统化疗。高危APL患者可能需要在ATRA+砷剂基础上联合蒽环类药物。2.老年或体能状态较差、合并症较多的患者：*减低强度化疗：如小剂量Ara-C联合阿扎胞苷或地西他滨等去甲基化药物（HMA），或HMA单药治疗。*靶向药物联合方案：对于不适合强烈化疗的患者，基于其分子遗传学特征，可考虑HMA联合Bcl-2抑制剂（如维奈克拉）等方案，该方案已显示出较好的疗效和耐受性。*支持治疗为主：对于预期生存期极短、无法耐受任何抗肿瘤治疗的患者，应以最佳支持治疗为主要手段，关注患者生活质量。（二）巩固治疗达到CR后，必须进行巩固治疗以清除残留白血病细胞，预防复发，争取治愈。巩固治疗方案的选择取决于患者的预后危险度分层和是否有造血干细胞移植（HSCT）指征。1.化疗巩固：*中高剂量Ara-C：对于低危或部分中危患者，可采用中高剂量Ara-C单药或联合其他药物进行巩固治疗，通常2-4个疗程。*联合化疗：部分患者也可考虑原诱导方案或其他有效联合方案进行巩固。2.造血干细胞移植（HSCT）：*异基因HSCT（allo-HSCT）：是高危AML患者CR后的首选巩固治疗手段，部分中危患者（尤其是伴有不良分子遗传学特征者）也推荐进行allo-HSCT。供者来源包括同胞全相合、无关供者、单倍体相合等。*自体HSCT（auto-HSCT）：在低危AML患者中，auto-HSCT可作为化疗巩固的替代选择，但其地位仍需更多循证医学证据支持。（三）复发/难治性AML的治疗复发/难治性AML治疗难度大，预后差，需要采用更积极的治疗策略。1.重新诱导治疗：可选用与初始诱导方案无交叉耐药的药物组合，或新一代化疗药物。2.靶向药物治疗：针对患者携带的特定分子靶点，如FLT3抑制剂、IDH1/2抑制剂、Bcl-2抑制剂、CD33单抗（如吉妥珠单抗）、CD123靶向药物等，可单药或联合应用。3.免疫治疗：如双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）、CAR-T细胞治疗等，是近年来的研究热点，部分已显示出良好的应用前景。4.allo-HSCT：对于复发后再次达到CR或部分缓解（PR）的患者，allo-HSCT仍是可能治愈的手段，但移植风险较高，需谨慎评估。5.临床试验：鼓励复发/难治性AML患者积极参加临床试验，尝试新的治疗方法。（四）支持治疗支持治疗是AML整体治疗的重要组成部分，对保证化疗顺利进行、减少并发症、提高患者生活质量至关重要。1.感染防治：化疗后粒细胞缺乏期，应采取严格的感染预防措施，包括环境净化、口腔护理、肠道去污染等。一旦出现发热或感染征象，应立即经验性应用广谱抗生素，并根据病原学结果调整。粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可用于预防和治疗粒细胞缺乏。2.成分输血：根据患者情况输注红细胞悬液纠正贫血，输注单采血小板预防和治疗出血。3.营养支持：保证患者充足的营养摄入，必要时给予肠内或肠外营养支持。4.心理支持：关注患者的心理状态，提供必要的心理疏导和干预。5.并发症处理：积极处理化疗相关不良反应，如恶心呕吐、黏膜炎、心脏毒性、肝肾功能损害等。对于APL患者，需警惕和防治分化综合征。四、新兴治疗与展望AML的治疗正经历快速变革。除了上述已在临床应用的靶向药物外，更多针对新靶点的药物（如Menin抑制剂、PRMT5抑制剂等）、新型免疫治疗策略（如双抗、CAR-T、肿瘤疫苗）以及基于分子分型的更精准的联合治疗方案正在临床试验中进行探索。液体活检、人工智能辅助的风险评估和治疗决策等技术也为AML的个体化诊疗提供了新的工具。未来，随着对AML发病机制理解的不断深入和新药研发的进展，AML的治疗将更加精准、有效，患者的预后将得到进一步改善。五、随访与管理AML患者治疗结束后应进行长期规律随访，以便早期发现复发、评估长期疗效和处理治疗相关远期并发症。随访内容包括血常规、骨髓检查（根据危险度和治疗情况决定频率）、分子生物学监测（如融合基因、基因突变定量）、体格检查、