2026年医院处方点评管理规范(试行)

2026年医院处方点评管理规范(试行)第一章总则第一条为规范医院处方点评工作，提升处方合理性，保障医疗安全，控制不合理医疗费用增长，促进临床药物合理应用，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《国家基本药物目录管理办法》《长期处方管理规范》等法律法规与规范性文件，结合2026年以来临床药学服务发展、新型药物应用及智慧医疗落地实际，制定本规范。第二条本规范适用于全国各级各类医疗机构的处方点评工作，涵盖普通处方、急诊处方、儿科处方、麻醉药品处方、精神药品处方、医疗用毒性药品处方、放射性药品处方、抗肿瘤药物处方、生物制剂处方、长期处方、互联网医院线上处方等全部处方类型。第三条处方点评是根据相关法律法规、技术规范，对处方书写规范性、用药适宜性进行动态监测、干预、反馈及持续改进的药学技术服务，是医疗机构医疗质量控制与药事管理的核心组成部分。第四条处方点评工作应当坚持“科学公正、实事求是、闭环管理、持续改进”的原则，以临床诊疗指南、药品说明书、国家处方集、临床路径等为核心依据，兼顾患者个体化治疗需求，避免机械性评判。第五条各级卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构处方点评工作的监督管理，将处方点评结果纳入医疗机构绩效考核、等级评审、合理用药考核等评价体系；医疗机构是处方点评工作的责任主体，主要负责人为第一责任人。第二章组织管理与职责第六条二级及以上医疗机构应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立处方点评工作组，由药学、临床医学、护理、医疗管理、感染管理、医保管理等多学科专业人员组成，组长由药事管理与药物治疗学委员会主任委员或副主任委员担任。不具备条件的基层医疗机构可由县级卫生健康行政部门统筹建立区域处方点评中心，统一开展辖区内基层医疗机构处方点评工作。第七条处方点评工作组具体职责包括：（一）制定本机构处方点评工作制度、实施细则、点评标准及考核方案，明确各部门职责分工；（二）组建稳定的处方点评专家库，其中临床药师占比不低于60%，副高级及以上职称人员占比不低于40%，涉及抗肿瘤、罕见病、儿童用药等特殊领域的点评专家应当具备相应领域3年以上临床或药学工作经验；（三）组织开展处方点评工作，定期汇总点评结果，分析不合理处方的原因、规律及存在的突出问题；（四）向临床科室、医师反馈点评结果，提出针对性改进建议，对不合理用药问题进行追踪复查；（五）组织处方点评相关培训，每年开展不少于4次全院性合理用药培训，对点评结果排名后10%的医师进行专项培训，培训考核合格后方可恢复处方权；（六）定期向药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会提交处方点评工作报告，每季度至少汇报1次；（七）配合卫生健康行政部门、医保部门开展的处方抽查、考核等工作，按要求报送相关数据。第八条医疗机构应当为处方点评工作配备必要的人员与设备：三级医疗机构专职处方点评临床药师不少于5人，二级医疗机构不少于2人，基层医疗机构至少配备1名专（兼）职点评人员；配备处方点评智能系统、药品信息数据库、临床指南数据库等工具，保障处方点评工作高效开展。第九条处方点评人员应当具备以下条件：（一）取得药学专业技术职务任职资格，从事临床药学工作满3年；（二）熟悉药品管理相关法律法规、临床诊疗指南、药品说明书及合理用药相关规范；（三）具备良好的职业道德，工作责任心强，无违法违规执业记录；（四）定期参加合理用药相关培训，每年累计培训时长不少于40学时，考核合格。第三章处方点评的内容与标准第十条处方点评分为处方书写规范性点评与用药适宜性点评两个部分，点评结果分为合理处方和不合理处方，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方、超常处方三类。第十一条处方书写规范性点评应当涵盖以下内容，存在以下情形之一的判定为不规范处方：（一）处方前记、正文、后记内容缺项，填写不完整或者书写不清晰，难以辨认：包括患者姓名、性别、年龄、门诊/住院病历号、科别/病区/床位号、临床诊断、开具日期缺项，医师签名、签章不规范或者与留样不一致，药师调剂签名缺项等；（二）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄，未标注体重的；（三）药品名称未使用规范的通用名、复方制剂药品名称，或者使用商品名、自行缩写名称的；（四）药品剂量、规格、数量、单位书写不规范或者不清楚，剂量使用“酌减”“适量”等模糊表述的；（五）药品用法未明确标注给药途径、每日用药次数、每次剂量，使用“遵医嘱”“自用”等含糊表述的；（六）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行，每张处方药品超过5种的（慢性疾病患者联合用药经医师标注理由的除外，最多不超过8种）；（七）处方修改未签名并注明修改日期，或者药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（八）特殊管理药品处方未执行国家相关规定，包括麻醉药品、第一类精神药品处方未使用专用处方，未按要求标注患者身份证明编号、代办人信息，用量超出规定范围未注明理由的；（九）长期处方未按要求标注“长期处方”标识，未明确处方有效期、随访要求的；（十）互联网医院线上处方未附医师电子签名、未同步至患者就诊医疗机构药学部门的；（十一）其他不符合处方书写规则的情形。第十二条用药适宜性点评应当涵盖以下内容，存在以下情形之一的判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜：处方药品与患者临床诊断不符，无明确用药指征的；（二）遴选药品不适宜：药品选择不符合患者年龄、性别、生理状态（妊娠/哺乳、肝肾功能异常等）、过敏史，或者不符合疾病诊疗指南、国家基本药物优先使用原则、医保目录限定使用范围的；（三）药品剂型、给药途径不适宜：剂型选择与给药途径不符合药品说明书要求，或者不符合患者治疗需求的；（四）用法、用量不适宜：单次剂量、每日用药次数、疗程不符合药品说明书、诊疗指南要求，无正当理由超剂量、超疗程用药的；（五）联合用药不适宜：两种及以上药物联合使用存在药代动力学或药效学相互作用，可能增加不良反应风险，或者联合用药无明确临床意义、作用机制相似的药品重复使用的；（六）存在配伍禁忌或者不良相互作用：处方药品之间存在体外配伍禁忌，或者合并用药可能导致严重不良反应，未采取必要的监测措施的；（七）重复给药：同一通用名药品开具两种及以上剂型，或者成分相似的复方制剂联合使用，导致活性成分过量的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用未注明理由，或者未制定风险应对方案的；（九）抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用管理办法》规定，无明确细菌感染指征使用抗菌药物，或者超权限、超疗程、未按病原学检查结果选用抗菌药物的；（十）抗肿瘤药物、生物制剂使用未符合诊疗指南、基因检测结果要求，无明确靶向治疗、免疫治疗指征用药的；（十一）其他用药不适宜的情形。第十三条存在以下情形之一的判定为超常处方：（一）无适应证用药：患者无对应疾病诊断，或者用药指征完全不匹配，开具药品的；（二）无正当理由开具高价药，超出同类药品平均价格2倍以上，且无明确临床获益证据的；（三）无正当理由超说明书用药，且未经过医疗机构超说明书用药论证程序审批的；（四）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物的；（五）虚构病情、伪造诊断开具处方，或者开具虚假处方套取药品、骗取医保基金的；（六）其他严重违反合理用药原则的情形。第十四条处方点评应当建立特殊情形豁免机制，对于以下情形经临床科室提交论证材料，处方点评工作组审核确认后，可不判定为不合理处方：（一）危重患者抢救、罕见病治疗、特殊人群用药等特殊情况，医师根据患者个体化需求调整用药方案，且已充分告知患者风险并签署知情同意书的；（二）按照医疗机构超说明书用药管理规定，经过药事管理与药物治疗学委员会论证、伦理委员会审查通过的超说明书用药；（三）国内尚无等效可替代药品，必须使用进口药品，且有明确临床需求证明的；（四）其他经药事管理与药物治疗学委员会认定的合理特殊用药情形。第四章处方点评的实施流程第十五条处方点评分为常规点评、专项点评、重点点评三种模式，医疗机构应当结合实际情况组合开展，实现处方点评全覆盖。第十六条常规点评应当按月开展，采用随机抽样与重点抽样结合的方式，抽样率应当符合以下要求：（一）三级医疗机构每月点评处方数不少于总处方数的1%，且每月点评处方不少于1000张，其中门诊处方占比不低于70%，住院医嘱单（按出院患者计）抽样率不低于1%，每月不少于300份；（二）二级医疗机构每月点评处方数不少于总处方数的1.5%，且每月不少于500张，住院医嘱单抽样率不低于1.5%，每月不少于150份；（三）基层医疗机构每月点评处方数不少于总处方数的2%，且每月不少于100张，住院医嘱（如有）抽样率不低于2%。第十七条专项点评应当每季度开展，针对重点药品、重点科室、重点问题进行定向抽样，重点范围包括：（一）国家重点监控合理用药药品、抗肿瘤药物、抗菌药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养制剂、生物制剂等特殊管理药品；（二）儿科、急诊科、肿瘤科、重症医学科、感染科、外科等用药量较大、用药复杂的科室；（三）长期处方、互联网处方、麻醉药品及精神药品处方、罕见病患者处方等特殊处方类型；（四）既往点评中不合理率排名前3的科室、医师开具的处方；（五）医保费用异常增长、药品用量异常波动的品种对应的处方。专项点评抽样量根据实际情况确定，每个专项的抽样处方数不少于200张，确保样本具有代表性。第十八条重点点评针对以下情形随时开展：（一）发生药品严重不良反应、用药错误导致医疗损害的相关处方；（二）被患者投诉、举报存在不合理用药的处方；（三）医保部门、卫生健康行政部门抽查发现的疑似不合理处方；（四）药品使用量连续3个月排名本机构前3位，且无合理用药增长原因的药品对应的处方；（五）其他需要重点核查的处方。第十九条处方点评实施应当遵循以下流程：（一）抽样：每月5日前由处方点评系统自动完成上月处方抽样，也可由点评人员根据专项、重点点评需求人工补充抽样，抽样过程应当确保随机、可追溯，避免人为选择性抽样。（二）初评：点评人员在10个工作日内完成抽样处方的初评，按照点评标准逐一判定处方合理性，填写处方点评记录表，标注不合理处方的具体问题、判定依据。对存在疑问的处方，应当向开具处方的医师核实情况，医师应当在2个工作日内提交书面说明材料。（三）复核：初评完成后，由2名以上副高级及以上职称的点评专家对不合理处方进行复核，对存在争议的处方，组织多学科专家进行集体讨论，最终确定点评结果，讨论过程应当形成书面记录。（四）反馈：每月20日前，处方点评工作组将点评结果反馈至相关科室及医师，明确整改要求与整改期限，整改期限一般不超过15个工作日。医师对点评结果有异议的，可在5个工作日内提交申诉材料，由处方点评工作组在7个工作日内组织复议，反馈复议结果。（五）公示：每月25日前，医疗机构应当在院内公示当月处方点评结果，包括合理用药优秀医师、不合理处方医师名单、典型不合理处方案例（隐去患者隐私信息），公示期不少于7天。（六）整改追踪：对存在不合理处方的医师，处方点评工作组应当在整改期限届满后，对其后续开具的处方进行重点抽样复查，复查不合格的，采取进一步干预措施。（七）归档：处方点评工作的所有记录、材料应当妥善保存，保存期限不少于3年，涉及医疗纠纷、医保违规的记录按照相关规定延长保存期限。第二十条鼓励医疗机构应用人工智能处方点评系统开展前置点评，在处方开具环节、缴费环节、调剂环节对处方进行实时审核，对不合理处方即时拦截并提示医师修改，前置点评拦截的不合理处方应当纳入处方点评统计范围，作为医师合理用药考核的参考依据。第二十一条互联网医院处方应当同步纳入医疗机构处方点评体系，线上处方与线下处方执行相同的点评标准，线上处方的抽样率不低于线下处方的1.5倍，重点核查线上处方诊断与线下就诊记录一致性、用药适宜性。第五章点评结果应用与持续改进第二十二条医疗机构应当建立处方点评结果与绩效考核、职称评审、处方权管理、医保基金监管挂钩的应用机制，充分发挥点评结果的约束与激励作用。第二十三条对合理用药表现突出的科室与个人，医疗机构可给予以下激励：（一）在全院通报表扬，给予适当的绩效奖励；（二）在职称评审、评优评先中予以优先考虑；（三）作为临床药师、医师合理用药专项奖励的核心依据。第二十四条对开具不合理处方的医师，根据不合理处方的类型、次数、情节严重程度，采取以下干预措施：（一）首次开具1-2张不规范处方或者1张用药不适宜处方的，予以口头警示，责令限期整改；（二）1个月内开具3张及以上不规范处方或者2-3张用药不适宜处方的，予以院内通报批评，扣除当月10%-20%绩效，参加专项培训并考核；（三）1个月内开具1张超常处方或者4张及以上用药不适宜处方的，暂停处方权1-3个月，进行脱产学习，考核合格后方可恢复处方权；（四）连续3个月被点评存在不合理处方，或者1年内累计3次被暂停处方权的，取消处方权6个月以上，情节严重的，按照《医师法》相关规定予以处罚；（五）存在虚构处方、套取医保基金等违法违规行为的，移交医保部门、卫生健康行政部门依法处理，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。第二十五条对不合理处方占比排名前3的科室，扣减科室当月绩效，对科室主任进行约谈，要求科室制定专项整改方案，限期整改，连续2个月排名前3的科室，取消科室当年评优评先资格。第二十六条药师在处方调剂、点评过程中未按规定审核处方，导致严重不合理处方流入患者手中，造成医疗损害的，按照《药师法》相关规定追究相应责任；药师及时发现并拦截严重不合理处方，避免医疗风险的，予以相应奖励。第二十七条医疗机构应当每季度对处方点评结果进行汇总分析，梳理本机构不合理用药的共性问题，针对性采取改进措施：（一）对普遍存在的用药误区、新药用药不规范等问题，组织全院性专项培训，邀请相关领域专家进行讲解；（二）对药品使用存在的突出风险，及时更新本机构药品处方集、基本用药供应目录，调整相关药品的使用权限；（