2026年中医诊所日常自查报告

2026年中医诊所日常自查报告一、自查工作概述本次自查严格按照《中医药法》《中医诊所备案管理暂行办法》《医疗机构管理条例》等法律法规要求，围绕诊所依法执业、医疗质量与安全、中医药服务能力、感染防控、药事管理、设备环境、医疗文书管理、医患沟通与投诉管理8个核心维度开展全维度自查，自查周期为2025年1月1日至2025年12月31日，覆盖诊所全部执业岗位、全部服务环节与全部诊疗设备。本次自查由诊所负责人牵头，成立由执业中医师、护理人员、药剂人员、消毒管理人员组成的自查小组，共梳理岗位制度12项，核查医疗文书1260份，检测诊疗设备28台，抽检中药饮片320批次，开展现场实操考核6场次，排查风险隐患12项，完成整改11项，剩余1项为设备更新，正在推进中，预计2026年3月底完成。二、核心维度自查情况（一）依法执业自查1.资质管理：本诊所已于2024年8月完成《中医诊所备案证》延续，备案编号：TCM-CS-2024-0117，备案诊疗范围为：中医内科、中医针灸科、中医推拿科，实际开展诊疗范围与备案范围一致，无超范围开展西医外科、妇科、儿科等诊疗活动，未开展静脉输液、侵入性手术等备案外医疗服务。现有执业人员共5人，其中注册执业中医师2人（执业证书编号：141430102000126、141430102000189），均完成2025年度医师定期考核，考核结果均为合格；中医推拿师2人，均持有国家中医药管理局认可的中医适宜技术培训合格证；消毒护理人员1人，持有护士执业证书，完成延续注册。所有执业人员均在诊所公示栏公示资质信息，无挂靠、出租、出借资质情况，无非卫生技术人员独立开展诊疗活动，实习人员仅在带教医师指导下开展辅助操作，未独立接诊。2.执业规范：严格落实首诊负责制度，所有就诊患者均建立就诊档案，无泄露患者隐私情况，全年未发生出租承包诊所科室、对外合作开展违规诊疗等行为，未发布违法医疗广告，所有线上线下宣传内容仅涉及诊所地址、服务项目、医师简介，无虚假夸大疗效宣传。2025年度共接受卫健部门监督检查2次，检查结果均为合格，无行政处罚记录。（二）医疗质量与安全管理自查1.核心制度落实：建立健全18项医疗质量安全核心制度适配版，结合中医诊所规模细化落实要求：首诊负责制度落实率100%，所有首诊患者均由接诊医师完成病史采集、辨证论治、开具处方，无推诿患者情况；三级查房制度因诊所规模调整为诊所负责人每周抽查30%在诊患者诊疗方案，2025年共抽查428人次，合格率98.6%，仅2例存在辨证分型表述不规范问题，已完成整改；查对制度落实方面，对接诊、处方、调剂、针灸操作四个环节落实双人查对，2025年共开展查对抽查48次，发现处方剂量标注不清问题3起，均当场纠正，全年未发生查对错误引发的医疗不良事件；病例书写制度要求门诊病历当场完成，中医辨证内容完整，本次自查随机抽取2025年1-12月门诊病历120份，其中甲级病历117份，乙级病历3份，甲级率97.5%，乙级病历存在的问题为辨证分型依据记录不全，已要求相关医师重新补全，并组织专项学习。2.医疗不良事件管理：建立主动报告医疗不良事件制度，2025年度共报告不良事件2起：1起为艾灸治疗过程中患者局部皮肤轻度烫伤（I度，面积约1.5cm*1.5cm），经烫伤膏换药后1周愈合，原因分析为艾灸体位固定不到位，整改措施为制作艾灸体位垫，操作前协助患者固定体位，操作中每10分钟巡查一次；另1起为中药饮片煎煮后剂量不足，原因为药师调配称量误差0.8%，整改措施为落实调配后复称制度，要求称量误差控制在±3%以内，复称合格率达到100%。全年无重大医疗过失行为和医疗事故发生，医疗不良事件整改完成率100%。3.中医适宜技术管理：本诊所开展的中医适宜技术包括艾灸、针刺、推拿、拔罐、刮痧、中药熏洗6类，所有操作均制定标准化操作流程，本次自查对12名操作人员开展实操考核，考核合格率100%，其中优秀率83.3%。针对针刺操作，严格落实一次性针具使用制度，2025年度共使用一次性针灸针12800支，所有使用后针具均按照医疗废物规范处置，无重复使用情况；针对艾灸操作，落实防火、防烫伤措施，诊所每个艾灸治疗单元均配备烟雾净化器和灭火器，全年未发生火灾、烫伤等安全事件。（三）中医药服务能力自查1.中医药服务占比：2025年度本诊所共接诊门诊患者1246人次，其中纯中医药治疗患者1218人次，中医药治疗率达到97.75%，仅28人次因合并高血压、糖尿病等基础疾病，指导其前往综合医院进行西药规范管控，本诊所未开具西药处方，无西医检查检验项目，符合中医诊所服务定位。具体服务人次分布：中医内科调理482人次，针灸治疗316人次，推拿治疗298人次，其他中医适宜技术150人次。2.中药饮片使用：2025年度共使用中药饮片320个品种，使用量1860kg，处方饮片使用率100%，无中成药违规使用情况，所有中药处方均符合辨证论治要求，本次自查抽取100张中药处方进行点评，处方合格率96%，不合格处方4张，其中2张为脚注标注不规范，1张为剂量超常用量未签名标注，1张为辨证分型与用药不符，已对开具处方医师进行约谈，组织开展《处方管理办法》《中医处方书写规范》专项学习，所有不合格处方已完成整改。3.人员培训：2025年度共组织内部中医药知识培训12次，邀请上级中医院主任医师开展专题讲座4次，选派2名中医师参加市中医药管理局组织的中医适宜技术提升培训班，均考核合格取得结业证书。2名执业中医师每年完成继续教育学分25分以上，达到国家继续教育要求。（四）医院感染防控自查1.环境消毒管理：诊所划分清洁区、半污染区、污染区，分区明确标识清晰，落实每日消毒制度：诊疗台面、地面使用500mg/L含氯消毒剂每日消毒2次，接诊发热患者后即时消毒；治疗床单元每次使用后更换床罩，每周进行终末消毒；针灸针为一次性使用，使用后按照损伤性医疗废物处置；推拿巾、拔罐器每次使用后消毒，推拿巾采用高压蒸汽灭菌，拔罐器采用75%酒精浸泡消毒30分钟。本次自查对诊所16个点位进行物表采样检测，检测项目为菌落总数，结果显示所有点位菌落总数均符合《医疗机构消毒技术规范》要求，合格率100%，具体检测数据如下：诊疗台面4个点位菌落数分别为2CFU/cm²、3CFU/cm²、1CFU/cm²、2CFU/cm²，合格标准为≤10CFU/cm²；治疗床单元4个点位分别为3CFU/cm²、2CFU/cm²、4CFU/cm²、1CFU/cm²；手卫生采样4个点位，医护人员手菌落数分别为2CFU/cm²、1CFU/cm²、3CFU/cm²、1CFU/cm²，合格标准为≤10CFU/cm²；空气采样4个点位，菌落数分别为120CFU/m³、150CFU/m³、130CFU/m³、110CFU/m³，合格标准为≤500CFU/m³，全部合格。2.医疗废物管理：严格落实《医疗废物管理条例》要求，医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物四类分类存放，本诊所产生的医疗废物主要为一次性针灸针（损伤性）、中药药渣（不属于医疗废物，按照生活垃圾处置）、敷料棉签（感染性），所有医疗废物均使用符合标准的包装物和容器，损伤性废物放入防穿刺利器盒，感染性废物放入黄色医疗废物包装袋，均粘贴标识，标注产生日期、类别、重量。2025年度共产生医疗废物112.6kg，全部交由具备资质的医疗废物处置单位清运，共清运12次，有完整的转运交接记录，台账登记完整，无丢弃、倒卖医疗废物情况，暂存点每日消毒，无渗漏、异味情况。3.手卫生管理：诊所每个诊疗单元均配备速干手消毒剂，医护人员操作前、操作后均按照七步洗手法进行手卫生，本次自查现场考核5名医护人员手卫生操作，合格率100%，2025年度未发生院感暴发事件。（五）药事管理自查1.中药饮片采购：本诊所中药饮片均从具备合法资质的中药饮片生产企业采购，供应商共2家，均持有《药品生产许可证》《营业执照》《GMP证书》，所有采购均签订正规采购合同，留存供应商资质文件复印件，每批次中药饮片均随货同行带有检验报告，采购台账完整，记录包括品名、规格、数量、生产批号、产地、供应商名称、进货日期、验收人签字，2025年度共采购中药饮片32批次，采购验收合格率99.2%，仅1批次金银花硫磺残留超标，已作退回处理，有完整的退回记录。2.中药饮片储存养护：诊所设有专门的中药饮片储存柜12组，冷藏柜1台，按照中药饮片性质分类储存：含糖分、黏液质多的饮片如熟地黄、天冬放入冷藏柜冷藏，贵细药如人参、三七、西洋参专柜储存，毒性中药饮片按照规定不储存，需要使用时从具备资质的单位临时调配，本诊所无毒性中药饮片、麻醉中药饮片储存。落实定期养护制度，每月对所有饮片进行一次检查，做好养护记录，发现霉变、虫蛀饮片及时清理，本次自查共抽检320批次库存饮片，其中不合格饮片2批次，分别为当归走油、五味子虫蛀，不合格率0.625%，已作销毁处理，整改措施为增加检查频次，每半个月检查一次易走油、易虫蛀饮片，调整储存湿度，控制储存间湿度在45%-65%之间，温度在25℃以下。中药饮片处方调剂落实“四查十对”制度，调剂后由第二人复称复核，复核率100%，复核记录完整，称量误差控制在±3%以内，符合要求。3.中药煎药管理：本诊所提供代煎中药服务，有专门的煎药间，配备全自动煎药机3台，包装机1台，煎药人员经过专项培训，持有健康证明，煎药操作严格按照规范进行，煎药器具每次使用后清洗消毒，中药包装袋符合食品药品包装标准，代煎中药标注患者姓名、取药日期、服用方法，储存按照要求冷藏保存不超过7天，2025年度共代煎中药4280剂，未发生煎药质量问题。（六）设备与环境安全自查1.诊疗设备管理：本诊所现有诊疗设备共28台，其中针灸针盒12个、艾灸架6台、全自动煎药机3台、中药包装机1台、推拿床8张、艾灸烟雾净化器4台、血压计2台、听诊器2个、体重秤1台、脉枕若干，所有设备均建立管理台账，记录购买日期、型号、检修记录。本次自查对所有设备进行性能检测：血压计每年经计量检定，检定证书在有效期内，误差在允许范围内；全自动煎药机、包装机运行正常，仅1台煎药机加热管老化，加热效率下降15%，需要更换，已列入采购计划，预计2026年3月底完成更换；烟雾净化器过滤效果正常，所有推拿床结构稳定，无松动损坏情况。急救设备配备：本诊所配备急救箱1个，配备速效救心丸、硝酸甘油、血糖仪、氧气袋、开口器等急救物品，所有急救药品均在有效期内，每月检查一次，记录完整。2.环境安全管理：诊所建筑面积168平方米，诊疗区域分区明确，设有候诊区1个、内科诊室2个、针灸治疗室1个、推拿治疗室2个、煎药室1个、储存间1个，卫生间1个，人均诊疗区域面积符合要求，候诊区座椅间距保持1米以上，通风良好，自然通风加机械排风，每日开窗通风2次，每次30分钟以上。消防设施配备：诊所配备干粉灭火器4具，应急灯2个，疏散通道畅通，无堵塞，所有消防器材均在有效期内，每年进行一次消防检查，合格。用电安全：所有线路均穿管保护，无私拉乱接电线情况，每月检查一次用电设备，本次自查未发现用电安全隐患。（七）医疗文书与信息管理自查1.医疗文书管理：门诊病历、处方笺均符合规范要求，门诊病历内容包括患者基本信息、就诊日期、主诉、现病史、既往史、舌象、脉象、辨证分型、治法、方药、治法用量、医师签名，本次抽查120份门诊病历，书写规范率97.5%，存在的问题为部分病历舌象脉象记录不完整，已要求整改。处方笺使用正规中医处方笺，内容包括患者姓名、年龄、性别、就诊日期、科别、病历号、药名、剂量、用法、医师签名、调剂人员签名，本次抽查100张处方，书写规范率96%，不合格处方已整改。所有医疗文书均按照规定保存，门诊病历保存期限不少于15年，处方保存期限不少于5年，存放于专门的档案柜，防潮防火防虫，符合保存要求。2.信息管理：本诊所建立电子就诊档案系统，所有患者信息均存储于本地服务器，定期备份，落实网络安全防护措施，无泄露患者信息情况，2025年度未发生患者信息泄露事件，所有信息采集符合《个人信息保护法》要求，仅采集诊疗必要信息，无过度采集情况。（八）医患沟通与投诉管理自查1.医患沟通：建立完善的医患沟通制度，接诊医师在接诊时主动告知患者病情、诊疗方案、治疗费用、可能出现的不良反应，尊重患者知情权和选择权，2025年度所有有创操作均征得患者同意，有签字记录。针对慢性病调理患者，定期随访，2025年度共随访患者328人次，随访记录完整，及时调整诊疗方案，提高治疗效果。2.投诉管理：诊所公示投诉电话，设立投诉意见本，建立投诉接待处理制度，2025年度共接到投诉2起：1起为患者对候诊时间过长不满，原因是当日接诊医师临时加班处理疑难患者，导致后续患者候诊时间延长至45分钟，整改措施为落实预约诊疗制度，分时段预约，控制每个时段接诊数量不超过8人，候诊时间控制在15分钟以内；另1起为患者认为中药味道不佳，对煎药质量不满，经沟通解释为处方中含有苦味药物，属于正常情况，患者表示理解，投诉处理率100%，满意度100%，全年未发生重大医疗纠纷。三、自查发现的风险隐患与整改情况本次自查共排查出风险隐患12项，具体整改情况如下：序号隐患内容风险等级整改措施完成时间整改结果1部分门诊病历辨证依据记录不全一般组织病历书写专项学习，要求所有病历当场完成，补全所有不合格病历2026年1月15日已完成22张中药处方剂量超常用量未签名一般组织处方管理规范学习，落实处方审核制度，不合格处方不予调剂2026年1月10日已完成3库存2批次中药饮片变质一般清理销毁不合格饮片，调整储存条件，增加养护检查频次2026年1月12日已完成41台煎药机加热管老化，效率下降一般列入设备更新采购计划，采购更换新加热管预计2026年3月31日推进中5候诊分区标识不清晰一般重新制作分区标识，张贴于醒目位置2026年1月18日已完成6部分医护人员手卫生操作不规范一般组织手卫生操作培训，现场考核，不合格重新培训2026年1月20日已完成71批次金银花硫磺残留超标一般退回供应商，调整供应商进货检验标准，增加抽样检测频次2025年6月10日已完成8艾灸治疗体位固定不到位引发轻度烫伤一般制作专用艾灸体位垫，操作中每10分钟巡查一次2025年3月15日已完成9药师调配处方称量误差超出标准一般落实调配后复称制度