2026年病历管理考试题库及答案

2026年病历管理考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.根据2023年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B2.电子病历系统应当为操作人员提供（），确保各环节操作可追溯。A.数字签名B.手写签名C.指纹识别D.面部识别答案：A3.患者要求复制病历资料时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖（）。A.医疗机构公章B.病历管理专用章C.科室业务章D.财务专用章答案：B4.住院病历中，手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C5.医疗机构变更名称时，原名称的病历档案应当（）。A.销毁B.移交卫生行政部门C.由承接其医疗业务的机构继续保管D.转至第三方档案机构答案：C6.按照《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当具备的功能不包括（）。A.患者身份唯一标识B.防篡改C.离线编辑D.数据备份答案：C7.医疗机构应当建立病历质量定期检查制度，住院病历甲级率应当不低于（）。A.85%B.90%C.95%D.98%答案：C8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A9.患者有权复印的病历资料不包括（）。A.体温单B.病理报告C.病程记录D.手术同意书答案：C10.电子病历归档后，如需修改，应当经（）批准并保留修改痕迹。A.科室主任B.医务部门C.患者本人D.原书写医师答案：B11.门诊病历中，首次病程记录应当包含的内容不包括（）。A.主诉B.现病史C.上级医师查房意见D.初步诊断答案：C12.医疗机构应当对病历进行编号管理，住院病历编号的唯一性要求是（）。A.同一患者多次住院使用不同编号B.同一患者终身唯一编号C.按年度重新编号D.按科室独立编号答案：B13.病历中输血记录单应当记录的内容不包括（）。A.输血时间B.输血种类C.输血反应D.献血者信息答案：D14.医疗机构委托第三方机构保管病历的，应当签订（）。A.合作协议B.保密协议C.技术服务协议D.安全责任书答案：C15.电子病历系统应当采用（）存储，确保数据安全。A.云端单备份B.本地单备份C.双备份D.移动存储设备答案：C16.患者未满18周岁时，其病历复制申请人不包括（）。A.患者本人B.父母C.其他法定监护人D.兄弟姐妹答案：D17.病历书写应当使用（）。A.简化汉字B.繁体汉字C.英文D.拼音答案：A18.医疗机构应当在患者出院后（）个工作日内完成病历归档。A.3B.7C.15D.30答案：D19.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，封存期限一般不超过（）年。A.1B.2C.3D.5答案：B20.病历质量评价指标中，“病历及时完成率”的计算依据是（）。A.出院后24小时内完成的病历数/总出院病历数B.出院后48小时内完成的病历数/总出院病历数C.归档前完成的病历数/总出院病历数D.患者住院期间完成的病历数/总住院病历数答案：A二、多项选择题（每题2分，共10题）1.下列属于《医疗质量安全核心制度》中与病历相关的制度有（）。A.三级查房制度B.会诊制度C.分级护理制度D.首诊负责制度答案：ABCD2.电子病历的基本要求包括（）。A.内容完整规范B.格式统一C.数据可交换D.支持电子签名答案：ABCD3.患者要求复制病历时，医疗机构应当（）。A.核对申请人有效身份证明B.收取工本费C.在复制件上加盖证明印记D.提供复制服务的时间不超过5个工作日答案：ACD4.病历中需要患者或其近亲属签名确认的文件包括（）。A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书答案：ABCD5.病历质控的关键环节包括（）。A.入院记录书写及时性B.手术记录完整性C.检查检验结果分析D.出院小结规范性答案：ABCD6.电子病历系统应当具备的安全措施有（）。A.访问控制B.数据加密C.防篡改D.日志记录答案：ABCD7.门诊病历的内容应当包括（）。A.主诉B.现病史C.体格检查D.处理意见答案：ABCD8.医疗机构应当对病历管理人员进行的培训内容包括（）。A.病历管理法规B.电子病历系统操作C.医学基础知识D.信息安全知识答案：ABD9.病历保存环境应当符合的要求有（）。A.防火B.防潮C.防虫D.防光答案：ABCD10.发生医疗纠纷时，需要重点封存的病历资料包括（）。A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊意见D.抢救记录答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题）1.实习医务人员、试用期医务人员可以单独书写入院记录。（）答案：×2.电子病历可以仅以电子形式保存，无需打印纸质版本。（）答案：√（注：需符合《电子病历应用管理规范》要求）3.患者死亡后，其近亲属可以凭有效身份证明申请复制病历。（）答案：√4.病历修改时，应当用双线划在错误内容上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。（）答案：√5.医疗机构可以将病历资料用于商业推广。（）答案：×6.门（急）诊病历中的抢救记录，应当在抢救结束后6小时内补记。（）答案：√7.电子病历系统应当为不同用户设置不同的访问权限。（）答案：√8.病历存档后，任何情况下都不得调阅。（）答案：×（注：司法机关依法调阅除外）9.医疗机构应当建立病历借阅登记制度，记录借阅人、时间、事由等信息。（）答案：√10.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，可以不必签名。（）答案：×四、简答题（每题5分，共5题）1.简述电子病历与纸质病历的主要区别。答案：电子病历以数字化形式存储，具备结构化、可交互、可检索、防篡改等特性；支持电子签名、数据备份和远程访问；需符合电子认证和数据安全要求。纸质病历以纸质载体保存，修改需手工操作，存储占用空间大，易损耗，检索效率低。2.列举5项病历书写的基本规范要求。答案：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水笔；（3）文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；（4）内容记录应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；（5）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.简述患者复印病历的处理流程。答案：（1）申请人提交有效身份证件及关系证明（如患者本人、近亲属或代理人）；（2）医疗机构核对身份信息，确认申请事项符合《病历管理规定》；（3）在病历管理部门或指定地点现场复制；（4）复制完成后，在复制件每页加盖病历管理专用章；（5）记录复制时间、申请人信息及复制内容；（6）收取工本费（仅收复制成本费）。4.说明病历质量控制的三级体系及职责。答案：一级质控：经治医师自我检查，住院医师完成病历书写后自查，上级医师（主治医师、副主任医师/主任医师）对病例进行审核修改；二级质控：科室质控小组抽查本科室病历，每月不少于一定比例（如10%），重点检查及时性、完整性、规范性；三级质控：医院病历质控部门（如质控科、医务科）定期组织专家抽查全院病历，评价甲级/乙级/丙级病历比例，分析问题并反馈整改。5.电子病历数据备份的具体要求有哪些？答案：（1）采用“双备份”原则，本地存储与异地存储相结合；（2）备份频率：实时或至少每日一次完整备份，增量备份间隔不超过4小时；（3）备份介质：使用不可擦写介质（如光盘、磁带）或加密的专用存储设备；（4）备份数据需定期校验（每季度至少一次），确保可恢复性；（5）备份记录需保存至少3年，包括备份时间、介质编号、操作人等信息；（6）灾难恢复演练每年至少一次，验证备份数据的有效性。五、案例分析题（每题10分，共3题）案例1：患者张某因肺炎于2025年6月1日入住某三甲医院，6月10日出院。7月5日，张某持身份证到医院要求复印住院期间的全部病历，包括体温单、医嘱单、病程记录、检查报告等。病历管理部门以“30个工作日归档期未过”为由拒绝提供复制服务。问题：该医疗机构的做法是否合法？请说明依据及正确处理方式。答案：不合法。根据《医疗机构病历管理规定》第二十条，患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供，不受病历是否归档限制。正确处理方式：（1）核对张某身份证原件；（2）确认其为患者本人；（3）在医疗机构内现场复制其要求的病历资料（体温单、医嘱单、检查报告等属于可复制范围，病程记录需区分是否为主观病历，但根据最新规定，患者有权复制全部客观病历，包括部分主观记录）；（4）在复制件上加盖病历管理专用章；（5）记录复制时间及内容，可收取工本费。案例2：某社区卫生服务中心2025年8月发现2020年的门诊病历因库房漏水部分损毁，其中包含50份糖尿病患者的就诊记录。经调查，系库房防潮设施老化未及时维修导致。问题：该事件暴露了哪些病历管理问题？应当如何整改？答案：暴露问题：（1）病历保存环境不符合要求（未做到防潮）；（2）设备维护制度缺失（防潮设施老化未及时修缮）；（3）风险预警机制不完善（未定期检查库房环境）；（4）应急预案缺位（未在漏水后及时抢救病历）。整改措施：（1）立即修复库房防潮、防火、防虫设施，配备温湿度监控设备；（2）建立环境巡查制度，每日登记温湿度，每月检查设施运行情况；（3）对已损毁病历进行补救，联系患者补充记录关键信息（如诊断、用药），并备注“原记录损毁，补充内容经患者确认”；（4）对相关责任人进行培训，强化病历安全意识；（5）将2020年门诊病历扫描为电子版本，实现双介质备份。案例3：某医院电子病历系统2025年11月因网络攻击导致部分住院病历数据丢失，涉及200份2024年的手术患者记录。医院信息科在未通知医患双方的情况下，自行通过备份数据恢复了部分记录，但仍有30份病历的手术过程细节缺失。问题：该事件中医疗机构存在哪些违规行为？应该如何处理？答案：违规行为：（1）未履行电子病历安全事件报告义务（《数据安全法》要求发生数据泄露、丢失等事件后，应及时向卫生行政部门和网信部门报告）；（2）未告知患者数据丢失情况（侵犯患者知情权）；（3）恢复后