医疗卫生机构安全生产自查自改制度内容

医疗卫生机构安全生产自查自改制度内容医疗卫生机构安全生产自查自改工作遵循“谁主管、谁负责，全覆盖、零容忍，重实效、防反弹”的基本原则，覆盖机构内所有诊疗区域、行政办公区域、后勤保障区域、施工建设区域及附属公共区域，涵盖消防安全、医疗安全、特种设备安全、危化品安全、生物安全、网络信息安全、后勤服务安全、治安反恐安全八大核心领域，实行分层级、分条线、全周期的闭环管理机制，切实防范各类安全生产事故发生，保障医务人员、患者及家属的生命财产安全和机构正常诊疗秩序。职责分工主体责任划分医疗卫生机构主要负责人是安全生产自查自改第一责任人，全面负责自查自改工作的统筹部署、资金保障、责任落实，每季度至少主持召开1次安全生产专题会议，听取自查自改工作汇报，研究解决重大隐患整改问题；分管安全生产的副职领导是自查自改直接责任人，负责制定年度自查自改工作计划、明确各条线责任分工、督办隐患整改进度，每月至少带队开展1次全面安全生产检查；各业务、行政、后勤科室负责人是本科室安全生产自查自改第一责任人，负责组织落实本科室日常巡查、隐患整改、人员培训工作，每日核查本科室岗位自查记录，及时上报发现的重大风险。专职管理部门职责机构内设的安全生产管理办公室（或安保科、后勤管理科等承担安全生产管理职责的部门）是自查自改工作的牵头执行部门，负责制定各领域自查标准清单、组织开展各类专项检查、建立全院隐患整改台账、跟踪督办整改进度、牵头组织验收销号、定期向领导班子汇报自查自改工作情况，同时负责对接属地卫生健康、应急管理、消防救援、公安等部门，按要求上报隐患整改情况和安全生产工作数据。科室及岗位人员职责各科室医务人员、行政人员、后勤人员是本岗位安全生产自查直接责任人，每班上岗前必须对岗位范围内的安全风险点进行排查，发现隐患立即上报科室负责人，能当场处置的第一时间处置，严格落实岗位安全操作规范，杜绝违规操作引发安全风险。自查类型与频次要求日常巡查科室层面每班开展1次岗位自查，每日汇总本科室自查情况上报安全生产管理部门；安全生产管理部门每日对消防控制室、供氧站、配电房、危化品库房、病原微生物实验室等重点区域开展不少于1次巡查，做好巡查记录；安保人员24小时对全院公共区域开展滚动巡逻，每2小时打卡记录一次巡逻情况。专项检查消防安全专项检查每月开展1次，重点排查消防设施完好性、疏散通道畅通性、用火用电合规性；医疗安全专项检查每两周开展1次，重点核查核心医疗制度落实情况、院感防控措施执行情况；危化品与生物安全专项检查每季度开展1次，重点核查存储、领用、处置全流程合规性；特种设备与后勤设施专项检查每季度开展1次，重点核查设备校验情况、运行维护记录；网络信息安全专项检查每月开展1次，重点排查系统漏洞、数据安全防护情况。季节性与重点时段检查每年春季重点开展电气线路、防雷装置安全检查，夏季重点开展防汛排涝、高温用电、制冷设备安全检查，冬季重点开展防火防冻、供暖设备、疏散通道积雪清理检查；法定节假日、重大活动举办前1周完成全院全覆盖安全生产检查，节假日和重大活动期间安排专人24小时值班，每日报送安全情况；疫情防控等特殊公共卫生事件期间，针对发热门诊、隔离病区、核酸采样点、医疗废物暂存点等重点区域，每日开展不少于2次专项巡查。第三方专业评估检查每年至少委托具备相应资质的第三方机构开展1次全院安全生产全面评估，重点排查内部自查难以发现的隐蔽性风险，形成评估报告和整改建议，作为年度隐患整改的重要依据；消防设施、特种设备、防雷装置等按法律法规要求定期由第三方机构开展检测校验，检测报告留存归档。核心自查内容清单消防安全领域核查火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓、灭火器、消防水泵、防排烟系统等消防设施器材是否完好有效，是否按要求定期检测维护；核查疏散通道、安全出口、消防车通道是否畅通，是否存在占用、堵塞、封闭情况，疏散指示标志、应急照明装置是否完好有效；核查供氧站、锅炉房、配电房、厨房、病案室、药房等重点防火部位是否落实防火措施，是否存在违规存放易燃易爆物品情况；核查电气线路是否存在老化、私拉乱接、超负荷运行情况，充电桩、电动自行车是否按规定区域停放充电，是否存在电动自行车进入诊疗区域、楼道情况；核查消防控制室是否落实24小时双人值班制度，值班人员是否持有消防设施操作员资格证，值班记录是否完整；核查全员消防安全培训、灭火和应急疏散演练开展情况，医务人员是否掌握“一懂三会”（懂本岗位火灾危险性，会报警、会灭火、会逃生）基本技能。医疗安全领域核查首诊负责、三级查房、手术安全核查、查对、交接班、病历书写等十八项医疗核心制度落实情况，是否存在违规诊疗操作情况；核查药品、医疗器械采购、存储、使用全流程管理是否规范，特殊药品是否落实双人双锁管理，是否存在过期、变质药品和医疗器械使用情况；核查输血、输液、手术、介入治疗等高风险诊疗操作是否落实风险告知、双人核对制度，是否建立差错事件上报和处置机制；核查院感防控制度落实情况，重点科室消毒隔离、手卫生、医疗废物分类收集处置是否符合规范，是否存在院感暴发风险；核查医患沟通制度落实情况，涉医矛盾纠纷是否建立早发现、早介入、早处置机制，是否存在引发极端事件的矛盾隐患。特种设备安全领域核查电梯、锅炉、压力容器、压力管道、高压氧舱、大型医用设备等特种设备是否按要求办理使用登记，是否在检验合格有效期内；核查特种设备日常维护、定期校验记录是否完整，是否存在带病运行情况；核查特种设备操作人员是否持有相应资质证书，是否严格按照操作规范开展作业，是否建立特种设备故障应急处置预案；核查医用放射性设备是否落实辐射防护措施，操作人员和受检人员是否按要求配备防护用品，辐射剂量监测是否符合标准。危化品安全领域核查酒精、甲醛、麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品、易爆试剂等危化品是否按要求分类、分区存储，存储场所是否符合防火、防爆、防盗、通风、防晒等要求，是否配备泄漏应急处置物资；核查危化品采购、领用、归还、废弃处置全流程台账是否完整，是否落实双人验收、双人保管、双人发货、双把锁、双本账的“五双”管理制度，台账记录是否与实际库存相符；核查危化品使用人员是否掌握危化品特性、操作规范和泄漏应急处置方法，是否存在违规使用、违规存放危化品情况；核查废弃危化品是否按要求交由具备资质的机构处置，转移联单是否完整留存。生物安全领域核查病原微生物实验室是否按要求完成备案，实验活动是否符合相应生物安全等级要求，是否存在超范围开展实验活动情况；核查菌（毒）种、样本采集、运输、存储、使用、销毁全流程管理是否规范，是否落实双人双锁管理，台账记录是否完整；核查实验操作是否符合生物安全规范，个人防护装备配备是否符合要求，是否存在实验室暴露风险；核查实验室医疗废物、废水是否按要求灭菌消毒后处置，是否符合环保和生物安全要求；核查生物安全事件应急预案是否完善，是否开展应急演练，发生生物安全事件是否按要求及时上报。网络信息安全领域核查医院信息系统、电子病历系统、检验检查系统等核心业务系统是否落实等级保护要求，是否定期开展漏洞扫描和安全加固；核查患者信息、医疗数据存储、传输、使用是否符合数据安全和个人信息保护要求，是否存在数据泄露风险；核查核心业务系统是否建立异地备份机制，备份数据是否定期验证可恢复性，是否制定系统故障应急处置预案；核查网络安全值班值守制度是否落实，是否建立网络攻击、数据泄露等事件的应急响应机制，发生网络安全事件是否按要求及时上报。后勤服务安全领域核查供水、供电、供气、供暖设施是否运行正常，是否定期开展维护检修，是否配备备用电源、备用水源，是否建立中断应急处置预案；核查食堂食品安全管理是否规范，从业人员是否持有有效健康证明，食材采购是否落实溯源制度，餐具消毒、食品留样是否符合要求，是否存在食品安全隐患；核查二次供水设施是否定期清洗消毒，水质是否按要求检测达标，污水处理设施是否正常运行，污水排放是否符合环保标准；核查在建施工工地是否落实安全防护措施，高空作业、动火作业是否按要求审批，施工区域是否与诊疗区域物理隔离，是否存在影响诊疗安全的隐患。治安反恐安全领域核查全院重点区域视频监控是否全覆盖，监控存储时长是否不少于90天，一键报警装置是否与属地公安系统联网，是否能够正常触发报警；核查门诊、急诊、住院部、收费处、药房等人员密集区域是否按标准配备安保人员和防暴头盔、防刺服、橡胶棍、催泪喷射器等防暴器材，安保人员是否掌握防暴处置技能；核查病原微生物实验室、危化品库房、供氧站等重点部位是否落实门禁管理制度，是否禁止无关人员进入；核查涉医矛盾纠纷、重点人员排查管控是否落实，是否存在治安隐患；核查反恐应急处置预案是否完善，是否定期开展应急演练，发生涉医伤医、恐怖袭击事件是否能够第一时间处置。自查自改闭环工作流程检查筹备阶段各类检查开展前，牵头部门要制定具体检查方案，明确检查范围、检查人员、检查内容、检查标准、时间安排，提前发放检查通知，要求相关科室做好自查准备。现场核查阶段检查人员要对照检查标准清单逐项核查，通过查阅资料、现场查看、人员询问、实操考核等方式全面排查风险，对发现的隐患要拍照留痕，填写检查记录，由检查人员和被检查科室负责人共同签字确认。隐患分类处置阶段对现场排查发现的隐患，能当场整改的要当场督促被检查科室完成整改，无法当场整改的要逐一登记，纳入全院隐患整改台账，明确隐患位置、隐患内容、风险等级、整改责任人、整改时限、整改措施。整改督办与验收销号阶段安全生产管理部门要安排专人对隐患整改情况进行跟踪督办，每周更新整改进度，对临近整改时限的隐患提前预警，对超期未整改的隐患下达整改督办通知书；隐患整改完成后，整改责任人要提交整改完成报告和整改前后对比照片，由安全生产管理部门组织验收，验收合格的予以销号，验收不合格的重新明确整改要求，限期完成整改。资料归档阶段所有检查方案、检查记录、隐患台账、整改报告、验收资料都要安排专人统一管理，纸质资料和电子资料同步归档，保存期限不少于3年，涉及重大隐患的资料永久留存，随时接受上级部门的监督检查。隐患分级整改管理标准一般隐患整改一般隐患是指风险程度较低、整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患，包括消防通道临时堆放杂物、岗位人员未按要求佩戴防护用品、医疗废物分类不规范等，由被检查科室自行组织整改，整改完成后报安全生产管理部门备案即可，整改时限原则上不超过3个工作日。较大隐患整改较大隐患是指风险程度较高、整改难度较大，需要协调多个部门、投入一定资金才能完成整改的隐患，包括个别消防设施损坏、局部电气线路老化、特种设备存在轻微故障、网络系统存在一般漏洞等，由安全生产管理部门牵头制定整改方案，报分管安全生产领导审批后实施，整改期间要落实临时风险防控措施，避免隐患引发事故，整改时限原则上不超过15个工作日。重大隐患整改重大隐患是指风险程度极高、可能导致群死群伤或重大财产损失，需要局部或全部停业停产、投入大量资金、协调多部门联合整改的隐患，包括消防系统整体失效、压力容器超期未检、危化品存储不符合防爆要求、病原微生物实验室存在重大生物安全风险等，发现后要立即停用相关区域、暂停相关业务，由机构主要负责人牵头制定专项整改方案，明确整改责任、整改资金、整改措施、整改时限、临时防护措施，同时报属地卫生健康、应急管理、消防救援等相关部门备案，整改完成后委托具备资质的第三方机构开展评估，或报请相关部门验收合格后方可恢复相关区域使用和业务开展。监督考核与责任追究定期通报机制安全生产管理部门每月要编制全院安全生产自查自改工作通报，列明当月自查发现的隐患总数、各科室隐患数量、整改完成率、未整改隐患情况，对隐患排查不到位、整改不及时的科室和责任人进行点名批评，通报印发至全院所有科室。绩效考核挂钩将安全生产自查自改工作落实情况纳入科室年度绩效考核和科室负责人年度考核指标，权重不低于总分值的10%，年度内隐患整改完成率100%且未发生安全生产事件的科室，在绩效考核中给予加分奖励；隐患整改完成率低于90%或发生一般安全生产事件的科室，扣除相应绩效考核分数，取消年度评优评先资格。责任追溯机制对自查过程中隐瞒隐患不报、整改过程中推诿扯皮、整改不到位导致发生安全生产事件的，严格按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）原则进行追责，对相关责任人给予通报批评、绩效扣除、岗位调整等处理，情节严重的按规定给予党纪政务处分，构成犯罪的移送司法机关依法追究刑事责任。培训与应急能力建设全员培训体系建立年度安全生产培训计划，每年至少组织2次全员安全生产培训，培训内容涵盖各领域安全风险点、自查方法、应急处置技能等，新员工入职前必须参加不少于8学时的安全生产岗前培训，考核合格后方可上岗；针对不同岗位人员开展差异化培训，临床医务人员重点培训医疗安全、消防安全、生物安全相关内容，后勤人员重点培训特种设备安全、危化品安全、消防安全相关内容，行政人员重点培训网络信息安全、治安反恐相关内容。应急演练机制制定年度应急演练计划，每年至少组织1次全院性灭火和应急疏散演练、1次涉医伤医事件应急处置演练，每季度组织1次专项应急演练，包括医疗废物泄漏、危化品泄漏、生物安全事件、网络系统故障、供水供电中断等专项演练，演练结束后要组织复盘评估，针对演练中暴露的问题优化应急预案，提升应急处置能力。特殊岗位资质管理消防控制室操作人员、特种设备操作人员、危化品管理人员、病原微生物实验室工作人员等特殊岗位人员必须按法律法规要求持有相应资格证书方可上岗，机构要定期组织特殊岗位人员参加继续教育和技能考核，确保证书在有效期内，岗位人员