消化性溃疡出血指南更新总结2026

消化性溃疡出血指南更新总结2026消化性溃疡出血（PUB）仍是急性非静脉曲张性上消化道出血（UGIH）的主要病因之一。随着内镜技术、止血器械以及围手术期管理策略的发展，消化性溃疡出血的诊疗模式正在不断优化。2026年，欧洲胃肠内镜学会（ESGE）发布了《消化性溃疡出血内镜诊断与管理指南更新》[1]，该指南是在2021版基础上的进一步修订，重点围绕内镜前处理、高危出血病灶治疗、难治性出血处理以及内镜后综合管理提出新的循证建议。本文将梳理指南更新7大临床要点。一、急性上消化道出血：复苏优先，内镜时机更加明确对于疑似急性上消化道出血患者，ESGE2026指南强调首先进行血流动力学评估和复苏。血流动力学不稳定是影响患者预后的重要因素，应立即给予静脉晶体液扩容，并处理基础疾病，为后续内镜检查创造条件。研究显示，急性非静脉曲张性上消化道出血患者中，约四分之一可能存在血流动力学不稳定，而这一状态与更高的院内死亡风险和再出血风险相关。在循环复苏过程中，红细胞输注策略同样是影响患者结局的重要环节。基于多项随机对照研究和荟萃分析结果，ESGE2026指南继续推荐限制性红细胞输注策略：对于无心血管疾病史、血流动力学稳定患者：血红蛋白（Hb）＜7g/dL时考虑输血，输血后目标Hb维持在7～9g/dL。对于合并急性或慢性心血管疾病患者：可采用相对宽松策略，Hb≤8g/dL时考虑输血。二、风险分层：GBS评分仍是入院前重要工具ESGE2026指南继续推荐采用Glasgow-Blatchford评分（GBS）进行内镜前风险评估。对于GBS≤1分的患者，如果具备完善随访条件，可考虑门诊管理，而无需常规住院治疗。不过，ESGE2026指南特别强调：风险评分不能替代临床判断，患者年龄、基础疾病、持续出血情况以及医疗资源条件，仍需综合考虑。此外，ESGE2026指南不推荐常规应用胶囊内镜（VCE）或血液感应胶囊用于疑似上消化道出血患者的管理，目前相关技术仍主要应用于特定中心和选择性患者。三、内镜检查：24小时内完成，而非盲目追求“越快越好”对于完成血流动力学复苏后的患者，ESGE2026指南推荐：早期上消化道内镜检查应在患者入院后24小时内完成。指南并不支持所有患者进行≤6小时的急诊内镜或≤12小时的紧急内镜，除非患者经过充分复苏后仍持续血流动力学不稳定。现有证据显示：24小时内内镜有助于提高止血治疗机会、可缩短住院时间。但与更早内镜相比，并未明确降低死亡率或再出血率。因此，临床重点应从“追求极限速度”转向“充分复苏后的及时内镜”。四、Forrest分级仍是指导治疗决策核心ESGE2026指南继续推荐所有消化性溃疡出血患者采用Forrest分级评估内镜风险。1.活动性喷射或渗血（ForrestIa、Ib）属于高危病灶，需要积极内镜止血。传统推荐采用联合止血策略：首先给予稀释肾上腺素局部注射以控制活动性出血，随后联合一种确定性止血方式，包括热凝治疗或机械夹闭，以降低再出血风险。同时，ESGE2026指南进一步提出：对于高风险活动性出血病灶，可考虑经内镜超大口径夹（OTSC）作为一线单独治疗方式。研究显示，OTSC可能降低后续再出血风险。2.非出血性可见血管（ForrestIIa）ESGE2026指南推荐：接触或非接触热治疗；机械夹闭（经内镜通道夹,TTSclip）或OTSC；硬化剂注射。这些方式可单独应用，也可联合肾上腺素注射。此外，OTSC以及止血钳联合软凝技术成为新的可选择方案。3.附着血凝块（ForrestIIb）对于ForrestIIb（附着血凝块）病灶，ESGE2026指南建议，在具备安全操作条件且操作者经验充分的情况下，可尝试清除附着血凝块，以暴露溃疡底部并评估潜在高危出血征象。若发现活动性出血或裸露血管，应进一步实施内镜止血。该策略需要较高的内镜操作经验，并应根据患者具体情况谨慎选择。4.黑色平坦斑点（ForrestIIc）或洁净基底（ForrestIII）ForrestIIc和ForrestIII病灶提示近期出血风险较低，通常不需要进行内镜止血治疗。临床上可根据患者整体情况（包括年龄、基础疾病、再出血风险以及复苏后状态等）决定后续管理方案，部分低风险患者可考虑缩短住院时间或提前出院。五、肾上腺素不能单独作为止血治疗ESGE2026指南再次强调：肾上腺素注射不能作为消化性溃疡出血的单独治疗方式。其原因在于：主要作用为暂时降低活动性出血、无法提供稳定长期止血效果、单药治疗再出血风险较高。因此，如使用肾上腺素，应联合热治疗或机械止血方式。六、难治性出血：OTSC、止血材料和介入治疗形成阶梯策略对于标准内镜止血失败、持续活动性出血患者，指南提出升级治疗路径：第一步：考虑局部止血材料或应用OTSC。第二步：若所有内镜止血方式均失败：推荐经导管动脉栓塞术（TAE）。第三步：若TAE无法实施或失败：外科手术成为选择。这一策略体现了当前消化道出血管理从“单纯内镜治疗”向“多学科阶梯救治”的转变。七、内镜后管理：PPI、幽门螺杆菌和早期营养成为重点对于完成内镜止血的患者，高剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗仍是核心推荐方案。经典方案为静脉负荷剂量持续输注72小时。同时，静脉每日两次给药或口服高剂量方案也可作为替代选择。此外，幽门螺杆菌必须检测和根除。指南强调：首次内镜时检测幽门螺杆菌，阳性患者给予根除治疗；初次检测阴性患者，应再次复查确认。幽门螺杆菌根除仍是降低溃疡复发和再次出血的重要措施。同时，对于已经获得可靠止血的患者：可在内镜止血后24小时内启动早期口服营养。而对于存在缺铁或贫血患者：建议在出院前开始铁剂治疗。总结ESGE2026指南的更新，体现了消化性溃疡出血管理理念从“控制出血”向“精准管理”的转变。临床治疗不再单纯追求快速止血，而是更加关注风险分层、个体化治疗选择以及规范化的术后管理，以降低再出血和不良结局风险。随着OTSC等新型内镜止血技术的发展，部分高危患者的治疗策略也在不断优化，难治性出血患者则需要依托内镜、介入及外科团队的多学科协作，建立阶梯式救治模式。总体而言，未来消化性溃疡出血管理将更加注重全流程、多维度的综合决策，在提高止血成功率的同时，进一步改善患者长期预后。参考文献：.EuropeanSocietyof