血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识总结2026

血液透析患者肝素诱导血小板减少症防治的中国专家共识总结2026肝素诱导血小板减少症(HIT)是肝素类药物使用过程中发生的免疫介导性不良反应，以血小板计数下降和/或血栓形成为特征。血液透析(HD)患者因长期、反复暴露于肝素类药物，HIT发生风险可能高于普通人群，且更易发生致命性血栓事件。然而，目前国内外尚缺乏针对HD人群HIT管理的专家共识或指南，临床实践中存在检测能力不足、诊断困难、治疗策略不统一等突出问题。为此，本共识由肾内科、心血管内科及药学等多学科专家组成编写委员会，基于推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)分级方法和德尔菲法专家投票，系统整合国内外HIT相关循证医学证据及HD临床实践经验，围绕HIT的定义、危险因素、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、筛查策略、抗凝治疗及监测、特殊治疗及肝素再暴露管理等方面，制定了适用于HD人群HIT防治的推荐意见。本共识旨在为HD患者HIT的规范化防治提供循证依据，提升临床医务人员对该疾病的认识与警惕性，降低漏诊率和血栓栓塞相关死亡率，改善患者预后。1.HIT定义与典型特征推荐意见1：HIT定义为在应用肝素类药物后出现的、由抗体介导的不良反应，典型表现为肝素暴露后5～10d血小板计数较基线下降＞50%(通常不低于20×10⁹/L)，可伴血栓形成，血清中可检出抗PF4-H抗体(IgG型)。实践要点1.1：HIT是一种由肝素类药物触发的抗PF4-H抗体介导的免疫反应性并发症，临床表现主要为血小板计数减少和/或血栓形成。实践要点1.2：典型HIT发生于肝素类药物暴露后5～10d，血小板计数较基线下降＞50%，通常不低于20×10⁹/L，可伴血栓事件。血清中可检出抗PF4-H抗体(IgG型)。2.HIT流行病学推荐意见2：HD患者HIT抗体阳性率高于普通人群，但临床确诊率较低；初始透析阶段风险最高，长期透析，尤其是更换肝素药物剂型时仍有风险，建议定期监测血小板计数。实践要点2.1：HD患者长期反复肝素类药物暴露，PF4-H抗体阳性率高于普通人群，但HIT临床确诊率较低。建议加强医务人员对HIT的认知，并提高功能检测的可及性与普及度。实践要点2.2：HD患者初始透析阶段HIT发生风险最高，但长期透析过程中仍存在发生风险，主要与更换肝素类药物剂型有关，建议定期监测血小板计数。3.

危险因素及发病机制推荐意见3：我们建议在HD患者中常规筛查HIT危险因素，区分为非特异性(如中年女性、使用UFH、心脏手术史等)与HD特异性(如长期反复暴露、使用肝素涂层透析器、使用中心静脉导管及肝素类药物封管液等)，并针对可改善因素(如优先选用LMWH、枸橼酸封管、避免肝素涂层透析器等)予以干预。实践要点3.1：建议在HD患者中常规筛查HIT的危险因素，并将其分为非特异性危险因素与HD特异性危险因素，以识别可改善因素并予以干预。实践要点3.2：建议将以下情况视为HIT的非特异性危险因素：中年女性、使用UFH、外科手术史等，尤其是心脏手术、治疗持续时间＞5d。实践要点3.3：建议将以下情况视为HD特异性危险因素：长期反复肝素类药物暴露(透析龄长)、使用肝素涂层透析器、中心静脉导管及肝素类药物封管液的使用、透析前较高的血小板计数等。实践要点3.4：抗体阳性并不等同于HIT发病，抗体阳性时还应关注抗体特性、患者状态、肝素药物类型及注射方式和治疗剂量等因素。4.临床表现推荐意见4：HIT主要表现为接触肝素类药物后血小板计数下降，常伴发血栓形成。对HD患者进行动态监测，当血小板计数呈下降趋势或出现血栓形成表现时，应警惕HIT，包括出现不明原因的急性全身反应或血管通路血栓，均需考虑是否为HIT的特殊临床表现。实践要点4.1：HD患者HIT临床表现较为复杂，建议对高风险患者动态监测血小板计数，高度怀疑时尽快完善临床评分和抗体检测。实践要点4.2：HIT典型表现为接触肝素类药物后5～10d内血小板计数下降＞50%，常伴发静脉血栓或肺栓塞。实践要点4.3：应重视HD患者发生HIT的特殊临床表现，如透析中出现不明原因的急性全身反应或血管通路血栓形成等。5.HIT的诊断和鉴别诊断推荐意见5：推荐对疑似HIT的HD患者首先进行4T's评分，评分为中、高风险患者需要结合HIT抗体(IgG)检测和/或血小板功能试验以明确诊断。推荐首选检测HITIgG抗体，结合抗体的OD值以提升诊断的特异性；诊断HIT前需排除尿毒症性血小板减少和HD中抗凝不充分导致的血小板减少及引起血小板减少的其他疾病。实践要点5.1：推荐对疑似HIT的HD患者先采用4T's评分进行临床风险评估和分层(推荐对评分人员进行标准化培训，以提高4T's评分的一致性和准确性)，4T's评分≤3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能。实践要点5.2：风险评估低度者可基本排除HIT的诊断；当4T's评分≥4分，推荐进一步完善HIT抗体(IgG)检测和/或血小板功能试验；功能试验阳性(SRA≥20%释放或HIPA阳性)可确诊HIT。实践要点5.3：推荐在诊断HIT前对其他原因导致的血小板减少症进行鉴别；HD患者需排除尿毒症性血小板减少和HD中抗凝不充分导致的血小板减少。实践要点5.4：若疑诊HIT患者在完全停用肝素类药物后血小板减少症仍持续存在或加重，建议重新排查其他可能引起血小板减少的病因。6.HD患者HIT抗凝治疗及监测推荐意见6：推荐对中高度疑似或确诊HIT的HD患者立即停用所有肝素类药物，并尽快启动全身抗凝治疗；禁止血小板输注，不使用升血小板药物治疗；透析中推荐使用阿加曲班、比伐芦定、甲磺酸萘莫司他(NM)或4%枸橼酸钠抗凝；非透析时，急性期全身抗凝推荐阿加曲班或比伐芦定(禁用华法林)，亚急性期可逐渐过渡为华法林或口服抗凝剂。全身抗凝治疗需完成足够疗程。实践要点6.1：推荐对于中、高度疑似或确诊HIT的HD患者立即停用肝素类药物，包括肝素类药物封管等；并尽快启动全身抗凝以预防血栓形成。实践要点6.2：推荐对于中、高度疑似或确诊HIT的HD患者透析中抗凝可选择阿加曲班、比伐芦定、NM或4%枸橼酸钠；非透析时，急性期可选择阿加曲班、比伐芦定，但禁用华法林；非急性期还可选择华法林或阿哌沙班等口服药物抗凝。实践要点6.3：推荐对于确诊HIT的HD患者如合并严重心脏瓣膜病或心脏机械瓣膜置换手术后首选华法林抗凝治疗。实践要点6.4：推荐对于确诊HIT的HD患者禁止血小板输注，不使用升血小板药物治疗。实践要点6.5：推荐对于确诊HIT的HD患者需完成充足的全身抗凝治疗疗程并密切监测。孤立的HIT，抗凝治疗至少1个月，HIT-T患者则至少3个月。7.HIT的特殊治疗推荐意见7：对于少数难治性HIT患者建议进行血浆置换(PE)和/或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗。实践要点7.1：对于少数特殊HIT患者，比如难治性HIT，可选择TPE和/或IVIG治疗，以尽快达到疾病缓解的目标，降低血栓形成等严重并发症风险。实践要点7.2：TPE联合IVIG时，推荐IVIG在TPE治疗后使用。IVIG推荐累积剂量为2g/kg，可以分成2～3次使用。TPE建议结合治疗后血小板的反应、抗体和/或功能试验检测结果来确定置换次数。8.肝素再暴露问题推荐意见8：HIT患者尽量避免肝素再暴露，降低复发风险。实践要点8.1：推荐对于诊断HIT的HD患者尽量避免肝素类药物再暴露，以降低HIT复发风险，特殊情况下需再次使用肝素类药物尽量在抗体转阴后