慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2025 版）

慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（2025版）执笔单位：中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组、中国慢阻肺联盟、《国际呼吸杂志》编辑委员会、全国呼吸危重症协作组发布年份：2025年适用范围：各级医疗机构成人慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的诊断、分层评估、药物治疗、呼吸支持、并发症处置、围出院管理、长期预防与全程随访编制说明：本共识在《AECOPD诊治中国专家共识（2023修订版）》基础上，整合2023—2025年全球GOLD指南更新、国内多中心循证研究、围出院期管理规范、高风险人群识别体系及耐药菌防控进展修订而成。重点更新AECOPD全新定义、三级分层诊疗体系、生物标志物精准评估、糖皮质激素规范化短疗程方案、抗菌药物分层指征、无创通气阈值优化、高风险人群长期防控及全程康复管理，解决临床过度用药、分层不清、呼吸支持时机把握不准、出院后反复加重等痛点，构建“识别—评估—治疗—康复—预防”全链条规范化诊疗体系，为全国各级医院AECOPD标准化救治提供权威依据。一、疾病定义、诱因与核心临床意义1.12025版全新定义慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢阻肺自然病程中突发的、可预防的急性临床事件，以短期内（≤14d）呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息症状进行性加重为核心表现，可伴随发热、心动过速、呼吸急促、低氧血症等全身及体征改变，超出日常基线波动范围，需调整药物治疗或升级呼吸支持。AECOPD是加速肺功能衰退、诱发合并症恶化、导致反复住院、生活质量下降及全因死亡的独立危险因素。1.2主要诱发因素AECOPD诱因以感染为首因，其次为环境与依从性因素，分层如下：呼吸道感染（占比70%～80%）：病毒感染（鼻病毒、流感/副流感病毒、呼吸道合胞病毒）、细菌感染（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、铜绿假单胞菌）、非典型病原体混合感染；环境与理化诱因：空气污染、粉尘暴露、气温骤变、吸烟、二手烟及生物燃料暴露；医源性与依从性诱因：长期吸入药物中断、吸入装置使用不规范、镇静药物滥用；合并症诱因：心力衰竭、心律失常、肺栓塞、胃食管反流、睡眠呼吸暂停综合征、代谢紊乱。1.3临床转归与疾病负担频繁急性加重（年≥2次中重度加重或≥1次住院加重）定义为高风险慢阻肺人群，其肺功能年下降速率显著加快，合并症风险、再入院率及远期病死率显著升高。规范救治与精准预防是降低慢阻肺疾病负担、延缓病程、改善长期预后的核心抓手。二、临床表现、鉴别诊断与分层评估体系（2025新版）2.1核心临床表现三大主症：呼吸困难加重、痰量增多、痰液脓性增强。次要表现：咳嗽频次增加、喘息加重、胸闷、乏力、发热、失眠、意识淡漠、下肢水肿加重等。临床可仅表现为单一主症加重，以呼吸困难加重最为凶险、预后最差。2.2关键鉴别诊断（必查项目）AECOPD为排他性诊断，需优先排除以下极易混淆的危重疾病：急性心力衰竭、急性肺栓塞、气胸、重症肺炎、哮喘急性发作、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒。对于症状不典型、治疗反应差、首次重度加重患者，必须完善影像学、血气、心电及生化鉴别。2.3严重程度三级分层标准（2025修订）2.3.1轻度（门诊治疗）仅1～2项症状轻度加重，无静息呼吸困难，无低氧及二氧化碳潴留，生命体征平稳，可正常进食睡眠，仅需调整支气管舒张剂及基础吸入治疗，无需全身激素及静脉抗感染。2.3.2中度（住院治疗指征）三项主症两项以上明显加重，存在静息气短、喘息，可伴低热、脓性痰增多；SpO₂下降但＞90%，无明显肺性脑病；需全身糖皮质激素、口服/静脉抗感染、规范氧疗，门诊治疗无效者需入院治疗。2.3.3重度（危重症/ICU指征）严重静息呼吸困难、呼吸窘迫、三凹征、意识改变；低氧血症难以纠正、合并Ⅱ型呼吸衰竭、严重呼吸性酸中毒；出现休克、心律失常、多脏器受累；常规氧疗无效，需无创/有创通气支持，病死率高，需重症监护救治。2.4生物标志物精准评估（2025重点强化）血嗜酸粒细胞（EOS）：EOS≥300/μL提示嗜酸性炎症表型，对糖皮质激素应答良好，复发风险更高；EOS＜100/μL提示细菌感染概率升高、激素获益有限。CRP/PCT：PCT显著升高更支持细菌感染，指导抗生素启动与停药；CRP用于动态炎症监测。BNP/NT-proBNP：鉴别心源性呼吸困难，排除心衰诱发加重。三、规范化检查与诊断流程3.1首诊必查项目体格检查、生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析、血常规+EOS、CRP、PCT、肝肾功能、电解质、心肌标志物、心电图、胸部影像学（胸片/胸部CT）。3.2分层筛查项目中重度患者常规完善痰培养+药敏、病毒核酸检测、凝血功能、BNP；反复加重、疑似合并支扩/结核/肺间质改变者完善胸部薄层CT；疑似血栓者完善肺动脉CTA；出院前稳定期复查肺功能，明确基础气流受限程度。3.3标准化诊断流程症状评估→排除急症→体征+血气+标志物分层→影像学确认→感染/炎症分型→严重程度定级→分级治疗方案制定。四、呼吸支持与氧疗、通气策略（2025优化）4.1氧疗原则严格遵循控制性低流量氧疗，目标SpO₂88%～92%，避免高流量高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重、肺性脑病。持续监测血气，动态调整氧浓度，维持氧合稳定同时保障通气代偿。4.2无创正压通气（NIV）指征强化强推荐适应症：中重度Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、呼吸窘迫、劳力性呼吸、常规氧疗不能纠正的低通气；可显著降低气管插管率、缩短住院时间、降低病死率。上机时机：尽早启动，避免拖延至意识严重障碍；采用S/T模式，逐步调参，保证人机同步、有效通气。4.3有创机械通气指征无创通气失败或不耐受、严重意识障碍、呼吸心跳骤停、严重呼吸性酸中毒、顽固性低氧、气道分泌物潴留窒息风险、严重多脏器衰竭，立即气管插管有创通气。4.4脱机与撤机原则症状缓解、血气改善、神志清楚、咳痰有力、循环稳定后逐步降参数、间断脱机；优先无创序贯撤机，减少呼吸机依赖，降低再插管率。五、支气管舒张剂规范化治疗5.1基础治疗原则支气管舒张剂为AECOPD全程一线基础用药，无论轻重均需优先强化使用，是缓解气道痉挛、改善通气、减轻呼吸困难的核心手段。优先选择短效雾化制剂，起效快、耐受性好。5.2分层用药方案轻度加重：短效β₂受体激动剂按需频繁雾化，联合短效抗胆碱能药物，症状缓解后恢复日常维持吸入方案。中重度加重：沙丁胺醇+异丙托溴铵联合雾化、高频次给药，持续解除气道痉挛；严禁单一依靠激素忽视舒张剂治疗。5.3稳定期衔接原则急性期症状控制后，尽早过渡至长效支气管舒张剂（LAMA/LABA）维持治疗，杜绝急性期好转后自行停药，防止短期反复加重。六、糖皮质激素精准短疗程方案（2025核心更新）6.1应用指征中重度AECOPD、喘息明显、嗜酸粒细胞升高、既往激素敏感、反复加重人群；轻度单纯咳痰加重、无气道高反应者不推荐常规全身激素。6.2优选方案与疗程优先口服短疗程方案：泼尼松/甲泼尼龙，疗程5d为首选标准疗程，无需长疗程递减，疗效等同于7～10d疗程，显著降低激素相关血糖波动、感染、肌损伤、失眠等不良反应。无法口服、重症患者可短期静脉给药，病情改善后快速序贯口服。6.3个体化调整高嗜酸表型、合并哮喘重叠、反复加重者可酌情延长至7d；合并糖尿病、骨质疏松、重症感染、消化道出血高危人群严格控制剂量与疗程，加强监测。七、抗菌药物分层治疗与耐药防控（2025细化）7.1抗生素启动指征（严格把控）同时满足脓性痰增多+症状加重，或伴发热、PCT升高、肺部新浸润影、气道脓性分泌物潴留；单纯痰液增多、无脓性改变、炎症指标正常者不使用抗生素。7.2分层经验性抗感染方案7.2.1普通低危患者无铜绿高危因素、无反复住院、无长期抗生素使用史，首选：阿莫西林克拉维酸钾、二代头孢、左氧氟沙星，疗程5～7d。7.2.2高危/疑似铜绿感染患者铜绿高危因素：近1年住院≥2次、反复加重、长期脓性痰、既往痰培养铜绿阳性、合并支扩、长期激素/抗生素暴露。经验性选用抗铜绿活性药物：头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、抗铜绿喹诺酮类，重症可联合用药，待药敏精准降阶，疗程7～10d，合并肺炎、支扩可延长至10～14d。7.3精准用药与耐药防控坚持先采样、后用药、能窄不广、能短不长、及时降阶原则；杜绝预防性、超疗程、无指征广谱抗生素使用；动态结合PCT、痰培养结果调整方案，降低多重耐药菌产生风险。八、祛痰、对症治疗与合并症管理8.1祛痰与气道廓清AECOPD核心病理为黏液高分泌与气道潴留，常规使用黏液溶解剂（乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦），稀释痰液、改善纤毛清除功能；鼓励主动咳痰、体位引流、呼吸训练，痰多无力咳痰者可辅助吸痰、床旁廓清。8.2对症支持治疗合理补液、纠正电解质紊乱、营养支持、改善睡眠；慎用强力镇咳药、镇静安眠药，避免抑制呼吸、加重二氧化碳潴留。8.3合并症一体化管理同步管控高血压、心衰、心律失常、糖尿病、骨质疏松、焦虑抑郁、睡眠呼吸暂停等合并症，避免合并症持续诱发加重，实现多病共管、源头防控。九、并发症识别与急救处置重点识别并快速处置AECOPD致命并发症：严重Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病、酸碱失衡、电解质紊乱、肺部感染进展、气胸、心律失常、急性心衰、深静脉血栓与肺栓塞、多脏器功能损伤。对重症患者实施动态监护、血气动态复查、血栓预防、脏器保护，降低危重期病死率。十、围出院期标准化管理（2025新增重点）10.1出院评估标准呼吸困难显著缓解、咳痰减少、无发热、血气基本平稳、脱离呼吸机支持、饮食睡眠恢复、生命体征稳定、药物方案过渡至稳定期维持方案。10.2出院核心干预措施规范启动LAMA±LABA±ICS个体化维持方案，纠正吸入装置使用错误；完成全程抗感染、激素疗程，不擅自遗留用药；开展出院前肺康复指导、排痰训练、呼吸训练；戒烟宣教、规避诱因、居家氧疗指导（重度缺氧患者）。10.3分层随访机制普通患者出院1个月、3个月随访；高风险患者出院2周首次随访，持续半年密集随访；随访内容包含症状评分、肺功能、用药依从性、不良事件、复发情况，动态调整长期维持方案。十一、高风险人群识别与长期预防体系11.1高风险人群定义年急性加重≥2次、≥1次住院加重、FEV1%pred＜50%、血EOS持续升高、铜绿定植、合并支扩/哮喘/心衰、高龄、营养差、依从性差、反复暴露诱因者。11.2长期预防核心策略规范维持治疗：长期规律吸入长效支气管舒张剂，高嗜酸表型合理联合ICS，杜绝擅自停药；疫苗接种：年度流感疫苗、定期肺炎疫苗接种，降低感染诱发加重风险；诱因管控：严格戒烟、规避粉尘油烟、防寒保暖、改善室内通风；肺康复常态化：呼吸肌训练、有氧运动、排痰训练、营养干预；精准抗炎维持：反复加重高风险人群，规范评估后可采用长期低剂量大环内酯类或生物制剂靶向治疗。十二、2025版核心更新要点汇总更新AECOPD现代化定义，明确14d症状加重时间边界，统一全国诊断口径；细化轻、中、重三级分层诊疗体系，精准匹配门诊、住院、ICU救治场景；确立5天短疗程全身激素为标准方案，减少不良反应，摒弃传统长疗程递减模式；强化EOS、PCT等生物标志物的分型、用药指导与预后评估价值；细化铜绿高危人群判定标准与分层抗感染策略，严控抗生素滥用与耐药；优化无创通气上机时机、序贯撤机策略，提升呼吸支持救治效率；新增围出院期全程管理体系，补齐出院后管控短板，显著降低再入院率；完善高风险人群识别标准与长期预防体系，实现从“救治”向“防治康一体化”转变。十三、A级临床推荐意见（2025最高级别）AECOPD需严格依据症状、体征、血气、影像学、生物标志物综合诊断，常规排除心、肺、血管急症。所有中重度AECOPD优先强化短效支气管舒张剂雾化治疗，作为全程基础治疗。中重度AECOPD全身糖皮质激素首选5d短疗程口服方案，重症可短