2025年护理文书试题及答案

2025年护理文书试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于体温单绘制规范，下列描述正确的是A.口腔温度以“×”表示，腋下温度以“○”表示B.脉搏短绌时，心率以红点表示，脉搏以红圈表示，两者之间用红线连接C.物理降温后30分钟测量的体温应绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线连接D.手术当日体温单中“手术（分娩）后天数”栏填写“0”，次日为“1”答案：C2.某患者因“急性心肌梗死”收入CCU，责任护士需书写危重患者护理记录。根据《护理文书书写规范（2024版）》，记录时间应精确到A.小时B.分钟C.半小时D.15分钟答案：B3.下列需双人核对并签名的护理文书内容是A.一般患者入院评估单B.静脉输血记录单C.压疮风险评估表D.跌倒/坠床风险评估表答案：B4.患者张某，女，68岁，因“脑梗死”入院，右侧肢体偏瘫。护士在一般护理记录中记录：“10:30协助患者翻身，右侧臀部皮肤发红，压之不褪色，未破损。”该记录违反了护理文书书写原则中的A.客观B.准确C.及时D.完整答案：D（未描述发红范围、部位具体位置等关键信息）5.手术护理记录中“器械、敷料清点记录”需在何时完成A.手术开始前B.手术结束后C.关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后三次清点D.患者离开手术室前答案：C6.电子护理文书中，护士修改已提交的记录时，系统应自动保留A.修改人信息B.修改时间C.原记录内容D.以上均是答案：D7.患者李某，男，45岁，诊断“上消化道出血”，医嘱“禁食，胃肠减压”。护士在护理记录中应重点记录A.患者对禁食的心理反应B.胃肠减压管的插入深度C.引流液的颜色、性质、量及变化D.家属对治疗的配合程度答案：C8.关于病室报告书写要求，错误的是A.由值班护士书写，夜班报告应在交班前完成B.先写离开病室的患者（如出院、转科），再写进入病室的患者（如入院、转入），最后写本班重点患者C.对新入院患者需记录入院时间、主诉、生命体征及主要护理措施D.对危重症患者需记录病情变化、抢救经过及效果，可不记录家属沟通情况答案：D（需记录与家属的沟通内容）9.某护士在书写护理记录时，将“患者诉胸痛3分（0-10分）”误写为“胸痛8分”，正确的修改方法是A.用修正液覆盖后重写B.在错误处划双横线，注明“修正”并签名、时间C.直接涂擦后重写D.撕去该页重新书写答案：B10.新生儿护理记录中，“出生信息”应包括A.出生时间、体重、Apgar评分B.母亲姓名、住院号C.分娩方式、羊水情况D.以上均是答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分）1.护理文书中“危急值”报告需记录的内容包括A.危急值项目及结果B.报告时间C.报告接收者姓名D.后续处理措施及效果答案：ABCD2.体温单中“大便次数”栏填写规范正确的有A.未解大便填“0”B.灌肠后排便1次填“1/E”C.自行排便2次、灌肠后排便1次填“2/1E”D.腹泻患者记录“+”答案：ABC3.护理记录中“病情观察”应包括A.症状与体征变化B.辅助检查结果C.治疗护理措施的执行情况D.患者及家属的反应答案：ABCD4.手术护理记录单需填写的内容有A.患者姓名、手术名称B.术中用药、输血情况C.器械敷料清点结果D.患者皮肤、管道情况答案：ABCD5.电子护理文书的优势包括A.提高书写效率B.减少字迹不清导致的误差C.便于数据统计与分析D.支持多部门信息共享答案：ABCD三、判断题（每题2分，共10分）1.护理记录中“患者主诉”应使用护士对症状的描述，如“患者主诉心前区压榨性疼痛”。（×）（应记录患者原话，如“患者诉‘胸口像压了块石头一样疼’”）2.体温单中“血压”栏应按“收缩压/舒张压”格式填写，单位为mmHg，未测血压时填“/”。（√）3.危重患者护理记录需动态记录病情变化，若病情稳定无特殊变化，可每4小时记录1次。（√）4.病室报告中对“特级护理”患者需标注“”，并重点描述生命体征、症状变化及护理重点。（√）5.护理文书中“过敏史”栏应记录具体过敏药物名称及过敏反应表现，无过敏史填“无”。（√）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述护理文书书写的“六性原则”及其具体要求。答案：护理文书书写需遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六性原则。（1）客观：记录患者实际存在的症状、体征和行为，避免主观判断；（2）真实：内容与实际护理活动一致，禁止虚构或篡改；（3）准确：使用规范术语，数据精确（如时间到分钟，量到具体数值）；（4）及时：记录时间与护理行为同步，抢救记录在6小时内补记并注明；（5）完整：涵盖评估、措施、效果、患者反应等全部关键信息，无遗漏；（6）规范：符合《护理文书书写规范》格式要求，签名清晰，修改符合规定。2.列举危重患者护理记录的主要内容（至少6项）。答案：（1）生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）；（2）意识状态及瞳孔变化；（3）症状与体征的动态变化（如疼痛评分、尿量、引流液情况）；（4）治疗护理措施（如给药、吸氧、吸痰、抢救操作）；（5）特殊检查/治疗的配合情况（如CT检查、穿刺）；（6）患者及家属的沟通内容与反应；（7）护理效果评价（如疼痛是否缓解、呼吸是否改善）；（8）接班护士需重点观察的事项。3.简述电子护理文书的修改规范。答案：（1）已提交的电子记录原则上不得修改，确需修改时需经上级护士或护士长审核；（2）修改前系统自动保留原记录内容，显示修改时间、修改人信息及修改理由；（3）禁止删除原始数据，修改痕迹可追溯；（4）紧急情况下未及时记录需补记时，应在记录中注明“补记”及补记时间；（5）修改后需双人核对并签名确认，确保修改内容真实可靠。五、案例分析题（共31分）案例1（15分）：患者王某，男，72岁，因“急性左心衰竭”于2025年3月10日14:30急诊入院。入院时T36.8℃，P128次/分，R30次/分，BP165/100mmHg，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺满布湿啰音。医嘱：高流量吸氧（6L/min）、吗啡3mg静推、呋塞米20mg静推、毛花苷丙0.2mg静推。责任护士于15:00完成上述治疗，15:30患者自述“呼吸较前顺畅”，查体：P105次/分，R24次/分，BP140/90mmHg，双肺湿啰音减少。请根据以上信息，按《护理文书书写规范（2024版）》要求，书写14:30-15:30时段的危重患者护理记录（需包含时间、病情变化、护理措施及效果）。参考答案：2025-03-1014:30患者平车推入病房，神志清楚，急性病容，端坐呼吸，诉“胸口发闷，喘不上气”。查体：T36.8℃，P128次/分（律齐），R30次/分（浅促），BP165/100mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。咳粉红色泡沫样痰约30ml，双肺听诊满布湿啰音。立即协助取端坐位，双下肢下垂；遵医嘱予高流量吸氧（6L/min，湿化瓶内加20%-30%乙醇）；开放静脉通路，准备执行吗啡3mg静推、呋塞米20mg静推、毛花苷丙0.2mg静推。与患者及家属沟通病情，安抚情绪。（记录护士：李芳）15:00遵医嘱完成吗啡3mg静推（14:35开始推注，14:37推注完毕），呋塞米20mg静推（14:40开始，14:42完毕），毛花苷丙0.2mg静推（14:45开始，14:47完毕）。推注过程中患者未诉不适，观察注射部位无红肿、渗液。继续监测生命体征。15:30患者自述“呼吸比之前顺畅些了”，无胸痛、恶心等不适。查体：P105次/分（律齐），R24次/分（较前平稳），BP140/90mmHg，SpO₂95%（持续吸氧中）。咳少量白色黏痰，双肺湿啰音较前减少，以中下肺为主。继续观察病情变化，记录24小时尿量，通知医生当前病情改善。（记录护士：李芳）案例2（16分）：某护士在书写患者张某（诊断“股骨颈骨折术后”）的一般护理记录时，内容如下：“2025-04-0509:00患者诉切口疼痛，予心理安慰。10:00协助翻身，情况好。11:00患者进食粥一碗。”请指出该记录中存在的问题（至少4项），并给出修改建议。参考答案：存在问题及修改建议：（1）疼痛描述不具体：未记录疼痛评分（如“患者诉切口疼痛，评分4分（0-10分）”）、疼痛性质（如“胀痛”）及部位（如“左髋部切口处”）。（2）护理措施不明确：“予心理安慰”未说明具体方式（如“指导患者深呼吸放松，播放轻音乐转移注意力”）。（3）翻身记录不完整：“情况好”表述模糊，应记录翻身方式（如“协助轴线翻身，左侧卧位30°”）、切口观察情况（如“切口敷料干燥无渗血渗液”）及患者反应（如“患者未诉疼痛加重”）。（4）进食记录不规范：未记录进食量（如“进食小米粥约150ml”）及进食反应（如“无恶心、呕吐”）。（5）时间记录未精确到分钟：护理文书要求时间精确到分钟（如“09:15患者诉左髋部切口胀痛，评分4分（0-10分）”）。修改后记录示例：2025-04-0509:15患者取平卧位，诉“左髋部切口胀痛，像有东西压着一样”，疼痛评分4分（0-10分）。查体：切口敷料干燥无渗血渗液，周