东莞疾控新生儿问卷

东莞疾控新生儿问卷问卷编号：DGCDC-NB-2024-XXXX调查日期：____年____月____日调查员签名：_________尊敬的新生儿监护人：您好！我们是东莞市疾病预防控制中心的工作人员，为全面掌握我市新生儿健康水平、生长发育规律及相关影响因素，完善全市儿童健康服务体系，制定更精准的儿童健康干预政策，特开展本次调查。本调查为匿名调查，所有信息仅用于群体流行病学分析，我们将严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》对您提供的信息进行保密，无个人标识的汇总数据仅用于公共卫生决策。问卷填写约需25分钟，感谢您的支持与配合！一、核心知情同意1.您是否自愿参与本次调查？□是（请继续填写）□否（调查终止，感谢您的时间）2.您是否清楚本次调查的目的、信息用途及保密原则？□是□否（请调查员再次解释后填写）二、基本信息模块（一）新生儿核心信息1.新生儿出生日期：____年____月____日出生时分：____时____分2.出生医院：□东莞市内三甲医院□东莞市内二级及以下医院□市外医院（请注明：________）3.性别：□男□女4.胎龄：____周____天（填写准确孕周，若为早产儿请注明：□极早早产<28周□早期早产28-31+6周□中度早产32-33+6周□晚期早产34-36+6周）5.出生体重：____克（精确到10克）□低出生体重<2500克□正常出生体重2500-3999克□巨大儿≥4000克6.出生身长：____厘米（精确到0.1厘米）7.出生头围：____厘米（精确到0.1厘米）8.Apgar评分：1分钟____分5分钟____分10分钟____分（若评分<7分请注明复苏措施：□常压给氧□气囊面罩正压通气□气管插管□胸外按压□药物复苏）9.出生时并发症（可多选）：□无□新生儿窒息□新生儿呼吸窘迫综合征□新生儿肺炎□新生儿高胆红素血症（□生理性□病理性，是否接受光疗：□是□否）□新生儿缺氧缺血性脑病□颅内出血□新生儿败血症□新生儿低血糖□先天畸形（请注明类型：________）□其他（请注明：________）10.新生儿遗传代谢病筛查情况：□已完成筛查□未筛查（原因：________）□筛查异常（请注明异常项目：________，是否已干预：□是□否）11.新生儿听力筛查情况：□初筛通过□初筛未通过，复筛通过□初筛未通过，复筛未通过，已确诊听力障碍□未筛查（原因：________）12.新生儿先天性心脏病筛查情况：□筛查通过□筛查可疑，随访后排除□筛查异常，确诊先天性心脏病（类型：________）□未筛查（原因：________）（二）母亲孕期及分娩信息1.母亲年龄：____岁2.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上3.本次妊娠前BMI：____kg/㎡（BMI=体重kg/（身高m）²）□偏瘦<18.5□正常18.5-23.9□超重24.0-27.9□肥胖≥28.04.孕次：____次产次：____次本次妊娠是否为辅助生殖：□是□否5.孕期是否规律产检：□是（共产检____次）□否（原因：________）6.孕期患病情况（可多选）：□无□妊娠期高血压□妊娠期糖尿病（□饮食控制□胰岛素治疗）□妊娠期甲状腺功能异常（□甲减□甲亢，是否服药：□是□否）□妊娠期肝内胆汁淤积症□孕期感染（□TORCH感染□乙肝□梅毒□艾滋病□其他：________）□孕期贫血□妊娠期心脏病□其他（请注明：________）7.孕期用药情况（可多选，需注明药物名称及孕周）：□无用药□叶酸（服用时长：孕前____个月+孕期____个月）□铁剂□钙剂□复合维生素□抗生素（药物名称：________，使用孕周：____周）□保胎药物（药物名称：________，使用孕周：____周）□其他（药物名称：________，使用孕周：____周）8.孕期不良暴露史（可多选）：□无□吸烟（主动吸烟____支/天，持续____周；被动吸烟____小时/天，持续____周）□饮酒（饮酒频率：□偶尔□每周≥1次，饮酒量：____两/次）□接触有毒有害物质（□甲醛□苯系物□重金属□农药□电离辐射，暴露时长：____周）□孕期熬夜（每周≥3天晚睡于23点，持续____个月）□孕期高强度劳动（劳动时长≥8小时/天，持续____个月）□孕期精神压力过大（持续____个月，原因：________）9.分娩方式：□自然分娩□剖宫产（剖宫产指征：□医学指征□非医学指征自愿选择）10.分娩时并发症：□无□胎膜早破□胎盘早剥□前置胎盘□产后出血□羊水栓塞□其他（请注明：________）11.产后母亲健康状况：□良好□产后抑郁筛查阳性□产后感染□其他（请注明：________）12.母亲是否为东莞市户籍：□是□否（在莞居住时长：____年，是否持有东莞市居住证：□是□否）（三）父亲及家庭信息1.父亲年龄：____岁2.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□大专/本科□硕士及以上3.职业：□公职人员□企业职工□个体经营者□自由职业□务农□无业□其他（请注明：________）4.既往健康状况：□健康□慢性疾病（请注明：________）□遗传性疾病家族史（请注明：________）5.备孕期及孕期不良暴露（可多选）：□无□吸烟（____支/天，持续____年）□饮酒（____两/次，每周____次）□接触有毒有害职业因素（□粉尘□化学毒物□电离辐射，从业时长：____年）6.家庭常住人口：____人，其中0-6岁儿童____人，65岁以上老人____人7.家庭月总收入：□<3000元□3000-5999元□6000-9999元□10000-19999元□20000-29999元□≥30000元8.家庭住房情况：□自购商品房□公租房/廉租房□出租屋□单位宿舍□其他（请注明：________）9.住房装修时长：□装修不满1年□装修1-3年□装修3年以上10.家庭近1年是否有新购置家具：□是□否11.家庭饮用水类型：□市政自来水□桶装水□瓶装水□井水/山泉水□其他（请注明：________）12.家庭是否饲养宠物：□是（□猫□狗□其他：________，是否定期接种疫苗：□是□否）□否13.家庭所在镇街：________社区/村：________三、新生儿喂养与护理模块（一）喂养情况1.当前喂养方式：□纯母乳喂养□混合喂养（母乳占比____%）□配方奶喂养2.开奶时间：□出生后1小时内□出生后1-6小时□出生后6-24小时□出生24小时后3.出生后第一口食物：□母乳□配方奶□葡萄糖水□白水□其他（请注明：________）4.目前每日喂养次数：____次/天，每次喂养时长：____分钟5.纯母乳喂养持续时长（若适用）：____个月，断母乳原因（若已断）：□母乳不足□母亲患病/用药□工作原因□孩子拒吃□其他（请注明：________）6.配方奶选择（若适用）：□普通配方奶□部分水解蛋白配方奶□深度水解蛋白配方奶□氨基酸配方奶□早产儿配方奶□其他特殊配方奶（请注明：________）7.是否补充维生素D：□是（开始补充时间：出生后____天，每日补充剂量：____IU）□否（原因：________）8.是否补充其他营养素：□钙（每日____mg）□铁（每日____mg）□DHA（每日____mg）□益生菌□其他（请注明：________）□无补充9.喂养过程中遇到的问题（可多选）：□无问题□母乳不足□乳头皲裂□孩子拒奶□溢奶/吐奶严重□喂养后腹胀□喂养后腹泻□喂养后便秘□过敏（□湿疹□呕吐□便血，是否确诊食物蛋白过敏：□是□否）□其他（请注明：________）（二）日常护理情况1.主要照料人：□母亲□父亲□祖父母/外祖父母□月嫂/育儿嫂□其他亲属□机构照料2.照料人文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专及以上3.照料人是否接受过新生儿护理培训：□是（□医院孕妇学校□社区健康讲座□线上课程□付费育儿培训）□否4.新生儿每日睡眠时间：____小时/天，睡眠规律：□规律（白天清醒3-4次，夜间连续睡眠≥3小时）□不规律（昼夜颠倒/频繁夜醒）5.睡眠环境：□单独婴儿床□与父母同床不同被□与父母同床同被6.每日清洁频率：□每日洗澡1次□隔日洗澡1次□每周洗澡2-3次□每周洗澡<2次7.臀部护理方式：□每次换尿不湿后温水清洗□每次换尿不湿后用湿纸巾擦拭□仅大便后清洗□其他（请注明：________）8.红臀发生情况：□从未发生□偶尔发生（每月<2次，1-2天自愈）□经常发生（每月≥2次，需用药干预）9.新生儿衣物选择：□纯棉A类□普通纯棉□化纤面料□混合面料10.衣物消毒剂使用情况：□每次清洗都用□每周用1-2次□仅生病时使用□从不使用11.家中日常消毒频率：□每日消毒物体表面□每周消毒2-3次□每月消毒1-2次□从不消毒12.消毒产品使用类型（可多选）：□含氯消毒剂□酒精□季铵盐类消毒剂□紫外线消毒□高温蒸煮消毒□其他（请注明：________）13.新生儿户外活动情况：□每日≥1小时□每周3-5次，每次30分钟以上□每周<3次□基本无户外活动14.是否使用安抚奶嘴：□是（开始使用时间：____月龄，每日使用时长：____小时）□否15.是否给新生儿睡定型枕/米枕：□是（开始使用时间：____月龄）□否四、新生儿生长发育与健康状况模块（一）当前生长发育指标（调查日测量）1.体重：____克（精确到10克），出生后体重增长____克2.身长：____厘米（精确到0.1厘米），出生后身长增长____厘米3.头围：____厘米（精确到0.1厘米），出生后头围增长____厘米4.前囟大小：____cm×____cm，前囟张力：□正常□饱满□凹陷5.大运动发育情况（对应月龄达标情况，可多选）：□满月时可俯卧抬头1-2秒□2月龄可俯卧抬头45°□3月龄可俯卧抬头90°，可竖头稳定□4月龄可翻身□尚未达到对应月龄标准（请注明当前月龄：____，未达标项目：________）6.精细运动发育情况：□2月龄可双手握拳放松，可握住拨浪鼓□3月龄可双手凑到眼前玩耍□4月龄可主动抓握玩具□尚未达到对应月龄标准（未达标项目：________）7.语言与社交发育情况：□2月龄可发出“a、o”等元音□3月龄可被逗笑，可追视移动的物体180°□4月龄可大声笑，可分辨熟悉的人□尚未达到对应月龄标准（未达标项目：________）8.儿童保健手册建档情况：□已在东莞社区卫生服务中心建档□已在外市建档□未建档（原因：________）9.常规儿童保健体检情况：□按要求完成所有体检□偶尔缺席□从未参加（原因：________）10.体检异常情况（可多选）：□无异常□体重增长不足□体重增长过快□身长增长不足□头围异常（□过大□过小）□髋关节发育异常□其他（请注明：________）（二）患病与就医情况1.出生后至今是否因疾病住院：□是（住院____次，疾病类型：________，住院总时长：____天）□否2.出生后至今感冒/上呼吸道感染发生次数：□0次□1-2次□3-5次□≥6次3.是否患过肺炎：□是（____月龄时患病，是否住院：□是□否）□否4.是否患过腹泻：□是（发生次数：____次，每次持续____天，是否为轮状病毒感染：□是□否）□否5.湿疹发生情况：□无□轻度（局部皮疹，无需用药）□中度（范围较大，需外用激素药膏）□重度（全身皮疹，合并感染，需口服药物）6.是否出现过食物过敏反应：□是（过敏原：________，反应表现：________）□否7.先天性疾病确诊情况（可多选）：□无□先天性心脏病□先天性甲状腺功能减低症□苯丙酮尿症□唐氏综合征□地中海贫血□肢体畸形□其他遗传性疾病（请注明：________）8.近期用药情况（近1个月内）：□无□感冒药□退烧药□益生菌□外用皮肤药膏□抗生素（药物名称：________，使用时长：____天）□其他（请注明：________）9.抗生素使用频次（出生至今）：□从未使用□1-2次□3-5次□≥6次10.就医机构选择（患病时首选）：□社区卫生服务中心□镇街医院□市级三甲医院□私立医院□自行购药处理11.是否接种过13价肺炎疫苗：□是（已接种____剂次）□否（原因：________）12.是否接种过五价轮状病毒疫苗：□是（已接种____剂次）□否（原因：________）13.一类疫苗接种情况：□全部按程序接种□部分延迟（延迟原因：________）□未接种（原因：________）14.接种疫苗后不良反应发生情况：□无□轻微发热（<38.5℃，1-2天消退）□局部红肿硬结□严重过敏反应□其他（请注明：________）五、养育环境与健康素养模块1.家庭二手烟暴露情况：□完全无暴露（家中无人吸烟，或吸烟者均在室外吸烟）□偶尔暴露（每周<3天，每次暴露时长<1小时）□经常暴露（每周≥3天，每次暴露时长≥1小时）□每日暴露（家中每日有人吸烟，且不回避新生儿）2.家庭噪音情况：□安静（白天<50分贝，夜间<40分贝）□偶尔有噪音（装修/交通噪音，每周<3天）□长期噪音（每日均有持续1小时以上的高分贝噪音）3.家庭氛围：□非常和睦，很少有争吵□比较和睦，偶尔有争执□经常有争吵/冲突□关系紧张4.母亲产后情绪状态：□情绪良好，无焦虑抑郁表现□偶尔情绪低落，可自行调节□经常感到焦虑、疲惫，对事物提不起兴趣□已确诊产后抑郁症，正在接受治疗5.养育知识获取渠道（可多选）：□医院/社区卫生服务中心健康宣教□权威官方账号（东莞疾控/健康东莞等）□专业育儿书籍□短视频平台科普内容□亲戚朋友经验分享□母婴店员推荐□其他（请注明：________）6.您是否了解以下儿童健康知识（是/否）：（1）新生儿出生后数日内出现体重下降不超过出生体重7%属于正常现象□是□否（2）纯母乳喂养的新生儿6个月内无需额外喂水□是□否（3）新生儿