个人卫生防护行为调查问卷模板范文

个人卫生防护行为调查问卷模板范文亲爱的受访者：您好！本次调查旨在了解不同人群的日常卫生防护行为习惯、认知水平及相关需求，为公共卫生政策优化、健康教育精准施策提供科学数据支撑。调查采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私，请您根据实际情况如实填写。感谢您的支持与配合！一、基本信息1.您的性别：□男□女□不愿透露2.您的年龄区间：□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上3.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专/职高□本科/专科□硕士及以上4.您的职业类型：□在校学生□公职人员/事业单位人员□企业职员□个体经营者□自由职业者□离退休人员□农民/务工人员□无业/待业□其他：______5.您所在的常住区域：□直辖市/省会城市主城区□地级市主城区□县城/县级市城区□乡镇/农村6.您的家庭月均收入区间：□3000元及以下□3001-6000元□6001-10000元□10001-20000元□20000元以上□不愿透露7.您是否患有以下慢性呼吸系统疾病或免疫相关疾病（可多选）：□慢性支气管炎□哮喘□过敏性鼻炎□免疫功能低下类疾病□无以上疾病□其他相关疾病：______8.您是否从事以下高暴露风险职业（可多选）：□医疗卫生行业从业者□公共交通从业人员□餐饮/住宿服务业从业者□快递/外卖配送人员□学校/托育机构工作人员□口岸/冷链工作人员□无以上高暴露职业□其他高暴露职业：______二、个人卫生防护认知情况9.您认为日常做好个人卫生防护对预防呼吸道、消化道等传染性疾病的作用如何？□作用非常大，是最经济有效的预防手段□有一定作用，能降低感染概率□作用很小，主要还是靠自身免疫力□几乎没有作用，防不胜防□不清楚10.您对常见传染病传播途径的了解程度如何？（1分表示完全不了解，5分表示非常了解，请在对应分值上打√）传播途径类型完全不了解（1分）不太了解（2分）一般（3分）比较了解（4分）非常了解（5分）呼吸道飞沫传播□□□□□接触传播（如摸被污染的物体后摸口鼻）□□□□□粪口传播□□□□□气溶胶传播（密闭空间悬浮颗粒物传播）□□□□□动物媒介传播□□□□□（1）七步洗手法的完整操作步骤□是□否（2）一次性医用口罩的正确佩戴方式（金属条朝上、贴合面部、覆盖口鼻下巴）□是□否（3）呼吸道咳嗽礼仪（咳嗽/打喷嚏时用手肘或纸巾遮挡，避免用手直接捂）□是□否（4）家用消毒剂的正确配比方法（如84消毒液和水的比例）□是□否（5）冷链食品/境外快递的表面消毒操作规范□是□否（6）医用外科口罩和N95/KN95口罩的适用场景区别□是□否（7）废弃口罩的正确分类投放方式□是□否（8）空调/新风系统的日常清洁消毒要求□是□否12.您认为以下哪些行为会增加传染性疾病的感染风险？（可多选）□用未清洁的手触摸口鼻、揉眼睛□室内场所长时间紧闭门窗不通风□多人聚餐时不使用公筷公勺□购买的生鲜食材未彻底煮熟就食用□接触公共物品后未及时洗手就进食□咳嗽打喷嚏时直接用手遮挡□居家不经常打扫卫生、物体表面长期不消毒□去人员密集场所不戴口罩□以上行为都不会增加风险□不清楚13.您认为以下哪些人群更需要做好日常卫生防护？（可多选）□老年人□3岁以下婴幼儿□孕妇□有慢性基础疾病的人群□免疫力低下人群□所有人群都需要同等重视□不清楚14.您获取卫生防护相关知识的主要渠道有哪些？（可多选）□官方疾控部门公众号/官网□短视频平台（抖音、快手等）□新闻媒体（电视台、报纸、广播）□社区/单位的宣传通知□家人、朋友告知□学校/工作单位的健康教育课程□医疗人员的专业建议□其他渠道：______15.您对目前接收到的卫生防护知识的满意度如何？□非常满意，内容准确、实用，更新及时□比较满意，大部分内容有用□一般，有些内容不够具体，可操作性差□不太满意，信息杂乱，真假难辨□非常不满意，错误信息多，误导性强三、日常基础卫生防护行为习惯16.您日常洗手的频率大概是？□每天10次以上□每天5-10次□每天3-4次□每天1-2次□很少主动洗手17.您通常在以下哪些场景下会主动洗手？（可多选）□外出回家后□接触公共物品（电梯按钮、门把手、快递等）后□饭前便后□接触生鲜食材、处理垃圾后□照顾老人/小孩/病人前后□佩戴/摘除口罩前后□咳嗽打喷嚏用手遮挡后□只要手脏了就会洗□很少主动洗手18.您洗手时的习惯符合以下哪些情况？（可多选）□每次洗手时间不少于20秒□会使用肥皂/洗手液清洁□严格按照七步洗手法的步骤清洗□洗手后用干净的毛巾/一次性擦手纸擦干□有时候只是简单冲一下水□很少用清洁用品，只用清水洗□其他情况：______19.您日常佩戴口罩的习惯符合以下哪项？□只要外出到公共场所都会佩戴□人员密集场所、密闭空间（如地铁、商超）才会佩戴□呼吸道传染病流行期才会佩戴□只有去医院的时候才会佩戴□几乎从来不佩戴口罩20.您佩戴口罩时的操作习惯符合以下哪些情况？（可多选）□佩戴前会先洗手，避免污染口罩内侧□会根据场景选择合适的口罩类型（如去医院戴N95，日常用医用外科口罩）□佩戴时压紧金属条，确保口罩贴合面部，完全覆盖口鼻下巴□口罩不会正反两面反复戴，不会摘下后随便塞口袋/包里□口罩连续佩戴4小时以上或潮湿、污染后会及时更换□有时候会露出鼻子或者拉到下巴处，方便说话/进食□一个口罩会反复佩戴好几天□其他情况：______21.您处理废弃口罩的方式是？□日常使用后扔进其他垃圾桶□去医院/有发热等症状使用后，消毒后密封扔进有害垃圾桶□随便扔在哪个垃圾桶都可以□会剪碎后再扔，避免被二次利用□其他方式：______22.您日常的呼吸道礼仪符合以下哪项？□每次咳嗽、打喷嚏都会用手肘弯曲处遮挡，或者用纸巾遮挡后将纸巾扔进垃圾桶并及时洗手□大部分时候会遮挡，偶尔忘了会直接对着空气咳嗽□习惯用手直接遮挡，之后偶尔会洗手□几乎不遮挡，无所谓23.您家中日常开窗通风的频率是？□每天至少2次，每次30分钟以上□每天1次，每次15-30分钟□每周3-4次，天气好的时候才开窗□很少开窗，怕灰尘/噪音/冷热□几乎从来不开窗通风24.您家中日常清洁消毒的情况符合以下哪项？□每天都会擦拭桌面、门把手等高频接触物体表面，每周至少1次全面消毒□每2-3天做一次一般清洁，每月1-2次消毒□每周做一次清洁，只有传染病流行期才会消毒□很少做清洁，基本不消毒□其他情况：______25.您在处理食材时的卫生习惯符合以下哪些情况？（可多选）□处理生熟食材的菜板、刀具会分开使用□生鲜肉类、蛋类会彻底煮熟后再食用□处理完生鲜食材后会及时洗手，再接触其他餐具、食材□蔬菜、水果会用清水充分浸泡、清洗后再食用□会经常对餐具进行煮沸/消毒柜消毒□生熟食材有时候会混放，菜板刀具偶尔混用□食材只要看起来干净就可以，不用特别处理□其他情况：______26.您在外聚餐时使用公筷公勺的习惯是？□每次聚餐都会主动要求使用公筷公勺，自己也会严格使用□店家提供的话就用，不提供的话就算了□只有和不太熟的人聚餐才会用，和家人朋友不用□从来不用，觉得麻烦27.您的个人生活用品使用习惯符合以下哪些情况？（可多选）□毛巾、牙刷、水杯等个人用品专人专用，不会和他人共用□每3个月更换一次牙刷，毛巾每周至少消毒1次□床上用品每2周更换清洗一次，定期晾晒□会和家人共用毛巾、水杯等物品，没什么问题□生活用品用到坏了才换，很少定期消毒□其他情况：______四、不同场景下的特殊卫生防护行为28.您去医疗机构就诊/陪同就诊时的防护习惯符合以下哪些情况？（可多选）□会佩戴N95/KN95口罩，全程不摘下□尽量避免触摸医院的公共设施，触摸后及时洗手/用手消消毒□避免和其他就诊人员近距离交谈，保持1米以上安全距离□就诊回家后会及时更换外衣、洗手消毒□和日常外出防护一样，戴普通医用口罩就行□没有特别的防护措施29.您在乘坐公共交通工具（地铁、公交、长途车、飞机等）时的防护习惯符合以下哪些情况？（可多选）□全程规范佩戴口罩，中途不摘下进食、喝水□尽量避免触摸扶手、座椅等公共部位，触摸后不用手碰口鼻□路程较长的话会随身携带免洗消毒凝胶，及时消毒双手□和邻座人员保持距离，避免近距离交谈□人少的时候可以摘下口罩透透气，不用太注意□没有特别的防护措施30.您进入人员密集的密闭场所（商超、影院、KTV、室内健身房等）时的防护习惯符合以下哪些情况？（可多选）□全程佩戴口罩，尽量和他人保持安全距离□优先选择通风好的区域停留，避免在密闭角落长时间逗留□接触公共设施后及时消毒双手，不直接用手拿食物进食□人少的话就不用戴口罩，也不用刻意保持距离□没有特别的防护措施31.您收取快递/外卖时的防护习惯符合以下哪些情况？（可多选）□会佩戴口罩和一次性手套，拆完快递后及时扔掉包装，洗手消毒□会用酒精/消毒剂对快递外包装进行喷洒消毒后再拆□只有收到境外/冷链相关的快递才会消毒，普通快递不用□直接拿回家拆，没有什么防护措施□其他情况：______32.当您所在区域出现本土传染病疫情时，您的防护行为会有哪些变化？（可多选）□非必要不外出，尽量避免去人员密集场所□外出全程规范佩戴口罩，回家后及时消毒外衣和随身物品□增加居家清洁消毒的频率，每天定时通风□主动减少聚餐、聚会等聚集性活动□主动关注官方发布的疫情信息，配合防疫要求□和平时一样，不会有什么变化□其他变化：______33.当您出现发热、咳嗽、乏力等疑似呼吸道感染症状时，您的做法符合以下哪些情况？（可多选）□全程佩戴N95口罩，避免乘坐公共交通工具，及时到发热门诊就诊□主动居家隔离，避免和家人近距离接触，分开就餐□咳嗽打喷嚏时注意遮挡，定期对自己接触的物体表面消毒□症状不严重的话就正常上班、上学，不用特别注意□不知道该怎么处理34.您在照顾发热/呼吸道感染的家人时，会采取哪些防护措施？（可多选）□佩戴N95口罩，接触患者分泌物、污染物时戴一次性手套□接触患者前后及时洗手消毒，患者使用的餐具、生活用品单独消毒□保持家中通风，每天对患者接触的高频区域进行消毒□尽量让患者单独居住在一个房间，减少接触频率□都是家人，不用特别防护□其他措施：______五、卫生防护相关用品配备与需求35.您家中日常会常备哪些卫生防护用品？（可多选）□洗手液/肥皂□一次性医用口罩/医用外科口罩□N95/KN95口罩□免洗消毒凝胶/消毒湿巾□家用消毒剂（84消毒液、酒精等）□一次性手套□体温计/抗原检测试剂□什么都不常备，需要的时候再买□其他用品：______36.您购买卫生防护用品时最关注哪些因素？（可多选）□产品的合规性、生产资质□防护效果□价格高低□购买方便程度□佩戴/使用的舒适度□品牌知名度□其他因素：______37.您认为目前日常卫生防护用品的可及性如何？□非常方便，小区周边的药店、超市都能随时买到，价格合理□比较方便，偶尔出现紧缺但很快就能补上，价格略有浮动但可以接受□一般，有时候需要线上抢购，部分防护用品价格偏高□不太方便，很多防护用品不好买，价格虚高□非常不方便，基本买不到需要的防护用品38.您希望获得哪些类型的卫生防护知识宣传？（可多选）□不同场景下的具体防护操作指南（图文/视频形式）□常见传染病的最新传播特点和应对方法□防护用品的选择、使用和丢弃的规范指导□家庭清洁消毒的正确操作方法，避免消毒误区□儿童、老年人、慢性病患者等特殊人群的防护要点□虚假防护知识的辟谣信息□其他内容：______39.您更愿意通过哪些渠道接收卫生防护相关的宣传教育？（可多选）□社区宣传栏、上门宣讲□单位/学校的专题培训、班会□官方媒体的短视频、图文科普□社区微信群、小区业主群的定期推送□医疗机构的义诊、健康讲座□手机短信提醒□其他渠道：______40.您认为当前在个人卫生防护方面还存在哪些实际困难？（可多选）□防护用品价格太高，长期使用成本大□工作/学习场景下很难严格落实防护要求（比如戴口罩闷热、不方便）□身边很多人不重视防护，自己单独做显得很奇怪□不知道哪些防护知识是正确的，容易被错误信息误导□老年人/小孩配合度低，很难督促他们养成防护习惯□没有什么困难□其他困难：______六、开放题41.您对提升公众个人卫